透析室质控手册.docx
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透析室质控手册
透析室
护理质量控制手册
透析室爱心天使小屋护士站
二零一五年
透析室
护理质量控制体系
透析室护理质量控制及持续改进小组
一、小组成员：
组长：
郭叶
成员：
王芳
二、成员职称：
郭叶：
主管护师
王芳：
主管护师
三、分管侧面：
郭叶：
全面负责科室护理工作
王芳：
护理文书基础技术操作科室自查
陈宜婕：
医院感染
杨占文：
健康教育
王丽丽：
心理护理（心理调查量表）
透析室质量管理小组岗位职责
1、质量管理小组的工作由组长负责全面管理和监督检查，各级护理人员积极协助。
2、严格按照质量标准工作和检查，检查不合格者给予相应的处罚。
3、检查夜班工作质量、应急能力等项目。
4、小组成员按月、周、日不定期对护理质量进行检查和指导，护士长定期召开护理质量评析会，对护理工作中存在的问题缺陷进行分析、整改，实现持续改进。
透析室护理安全管理小组
一、目的
运用先进的安全文化，创造非惩罚性的环境，促进护理差错事故及其他病
人安全事件的报告；由专业人员对所报告事件的根本原因进行分析，在此基础上提出改进措施，以达到改进系统、防范同样错误再次发生的目的，促进病人安全和保障护理质量。
二、组织结构?
组长：
郭叶
组员：
王芳
三、安全管理小组职责
1、倡导先进的安全文化。
2、协助病人安全事件报告的实施。
3、负责病人安全事件报告单的收集。
4、对病人安全事件的原因进行分析，提出改进措施，并进行实施。
5、提出对护理安全管理的建议，必要时与相关部门沟通。
6、积极采取措施，最大限度减轻事件各方面的不良后果。
7、检测实施安全事件报告的效果。
8、改进完善安全事件报告系统。
9、各安全管理重点项目负责人协助制定专项安全管理标准。
10、积极开展病人护理安全的研究和培训工作。
11、建立重点安全管理项目制度并设专人负责。
四、护理安全目标及管理措施
1、目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
2、目标二、提高用药安全
3、目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执
行医嘱
、目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度4．
5、目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
6、目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求
7、目标七、防范与减少患者跌倒事件发生
8、目标八、防范与减少患者压疮发生
9、目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件
10、目标十、鼓励患者参与医疗安全
透析室工作分解结构图
护士长
人力业务查满心理理护康健医院护理学习意度资源文书染教育透析室质量管理小组考核标、各项卫生学监测指标符合要求，记录完整，及时
、治疗室使用中无菌物品消毒及时合格2、使用中消毒剂配制、监测符合要求并记录。
3
、透析用水及透析液等监测及时、合格。
45、病房环境消毒符合要求，有记录。
、治疗室、冰箱内药物在有效期，有记录。
6
、使用中的透析液桶洁净，标示清楚。
7
、开封的无菌物品和消毒剂标示清楚。
89、血压表袖带清洁无污渍、清洗消毒及时合格。
、治疗桌清洁无污渍，物品补充及时齐全。
10
11、生活垃圾、医疗垃圾区分放置正确，标示清楚，交接有记录。
12、锐器盒及时更换，交接有记录。
、医疗垃圾封口严实、紧密（有条件封口处贴标签）13。
14、垃圾登记填写内容合格、及时，丢失及时上报。
、拖布分区使用，有标记，悬挂晾干，抹布一床一块。
15、加强医务人员手卫生。
16．
17、记入护士评价，并根据科室制定的评价细则奖惩。
护理风险管理控制
1、切实履行岗位职责。
2、合理安排护士班次。
3、保证仪器、设备功能良好及准确性；保证一次性医疗用品的合格。
4、创造和维护安全的工作环境。
5、制定和落实各项风险应急预案。
6、加强安全和法制教育：
进行安全态度、安全技能和安全知识的教育。
提高安全意识，增强责任心。
7、护理安全管理监督关键点：
重点制度（护理核心制度）、重点环节（抢救配合与危重观察、输血病人）、重点病人（危重、疑难、老年病人等）、重点护士（骨干、新、上岗护士、近期遭遇意外事件的护士）
透析室护理工作质量标准
一、人员要求
（1）护理人员具备中专以上学历，有一定的基础理论知识和临床工作经验。
（2）护士素质高，胜任透析操作，能处理一般机器故障。
（3）人员配置齐全，根据床位、机器设配设有主管护师、护师、护士，与机器
之比为1：
1。
（4）严格遵守规章制度及着装要求，工作时间认真负责，不谈论私事。
（5）定期接受乙肝病毒感染检查，定期注射乙肝疫苗，有记录及化验单。
（6）护理人员年考核合格率≥90%。
专科陪训率100%。
二、规章制度
（1）工作管理制度。
）各级各岗位人员责任制。
2（．
（3）交接班制度。
（4）接管复用、穿刺、回血、消毒等统一的操作制度。
（5）各种物品、仪器保养管理制度。
（6）消毒隔离制度。
（7）差错事故登记及讨论分析制度。
（8）剧、麻、毒药品管理制度。
（9）透析超滤量登记。
（10）透析机器操作程序。
三、环境要求
（1）各室布局合理，治疗室、透析室、准备室、污物处理室严格分开。
（2）各工作间物品放置有序，室内保持安静、安全、清洁。
（3）急救物品、器械齐全、性能良好，随时处于备用状态。
（4）空气流通，光线充足，每天通风一次，温度20-22℃，湿度60-80％。
四、工作质量
（1）做好病人及家属的心理护理。
（2）主动介绍治疗前后的注意事项，耐心解释病人及家属提出的疑问，取得配合。
（3）能正确使用透析机、输液泵等。
（4）护理人员能熟练掌握透析机治疗操作规程（血滤方法、准确计算脱水量方法等）。
（5）能严密观察病情变化掌握透析适应症、禁忌症及常见并发症。
（6）熟练掌握透析治疗、护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品及特殊药品（如肝素）的性质及应用，对抢救仪器能正确使用。
（7）执行医嘱认真、及时、准确。
（8）透析治疗记录完整、全面、准确、及时、清晰。
（9）医嘱本及各种治疗单填写记录符合要求。
（10）护士长质量检查记录齐全。
（11）健康教育材料适用，适时宣教。
五、消毒隔离
（1）透析室布局合理，严格区分清洁区、污染区，无菌物品专柜存放，注明灭菌日期。
（2）消毒、清洁、污染物品分别放置，标志明显。
（3）每日消毒液擦桌、椅、床一次，做到一床一套一桌一巾，用后消毒，每周大扫除一次，工作人员和病员的拖鞋每周消毒液浸泡一次。
（4）每日更换病员服及床上用物。
（5）进透析室前穿好工作服、戴口罩、帽子、更换拖鞋，外出进餐要更衣、鞋。
（6）治疗处置前洗手，必要时消毒液泡手，防止交叉感染
（7）工作人员要严格执行无菌操作及消毒隔离制度
（8）每日透析前后用消毒液拖二次地板
（9）透析室每日紫外线消毒二次、每次一小时，有记录。
其他室每日照射一次。
（10）透析结束及时整理用物并消毒清洁处理。
）特异性感染病人污染的敷料，由专人负责严格消毒后处理。
11（．
（12）怀疑或确定病人的治疗中有热源反应或菌血症时应对用物消毒灭菌效果及时监测有记录。
3。
／㎝（13）治疗间、透析间、水处理间空气培养每月一次，细菌数＜500CFU2。
／㎝14）对工作人员的手、物体表面做细菌培养每月一次，细菌数＜10CFU（（15）对透析室所废弃的物品、垃圾、须进行有效消毒后方可弃去。
（16）每月对消毒器具、器械、消毒液等抽样培养一次。
（17）静脉用止血带做到一人一带一用一消毒。
（18）有关仪器消毒符合专科要求（如水处理透析管及管道处理法，空心纤维消毒透析器处理方法、透析机器的消毒应符合消毒标准等，并应有消毒登记本）。
（19）每月对消毒器具，器械消毒液等抽样培养一次。
（20）一般用物（如血压表、体温表、敷料器械等）按省医院感染管理检查标准执行。
——选自市局2006《护理工作流程与质量管理》
护理工作质量标准与质量评价标准
质量标准具体分为两大类：
一类是工作质量标准，就是每一项工作的内容要求、程序要求和质量要求，用以保证护理质量，此类护理工作的各环节进行分类。
另一类是护理质量判定标准，可遵照“Ⅱ甲”医院标准评审细则、护理分级等细则的《护理质量评价指标》，力求工作质量再上一个台阶。
评价指标
1、基础护理合格率≥95%
2、护理书写合格率≥95%
3、急救物品完好率≥100%
4、常规器械消毒灭菌合格率100%
5、病房管理质量达标率≥95%
6、护理服务满意度≥95%
7、各种考试合格率≥95%
8、护理事故发生次数0
9、护理不良事件发生率≤1‰
（难免压疮除外）0、年压疮发生次数10．
护理文书质控护士
1、监督护理人员严格执行《山东省病历书写基本规范（2010年版）》。
2、各种书写记录规格项目符合《山东省病历书写基本规范》要求。
3、记录内容真实、准确、及时、客观、完整，字迹工整、清晰，无错别字；格式正确，无漏项。
4、书写要实事求是，对患者负责，能提供必要的法律依据。
5、每周六检查本周护理记录单、各登记本书写情况（也可自行安排时间）。
6、发现问题及时反馈给当事人纠正并做好记录，便于持续改进。
透析室
质控护士分管侧面
健康教育专职护士
1、熟知卫生部、医院优质护理服务标准，熟悉科室优质护理服务基本要求，即要做两种人，做“容嬷嬷”——有容人、容事、容言之量；做一个“多事的人”。
主动提供服务。
2、牢记个人服务格言，并藉此展开服务。
允许患者对我们的工作有误解，靠我们热忱主动的服务消除这种误解，达到和谐的护患沟通。
3、掌握一般健康教育和专科疾病教育方法，熟知透析专科知识和相关专业理论知识。
2、掌握沟通技巧和人文知识。
处理患者及家属咨询服务。
、进行沟通前，头脑中形成一个流程概念，先掌握该病人的有关情况，全面评估患者3．
病情，对病人得病情况、家庭情况、家人是否支持、家庭关系是否和谐、宣教是否容易做、患者和家属是否能配合等做到心中有数。
4、逐步完成新入院患者入院介绍、疾病知识宣教、特殊检查指导、专科宣教内容。
5、不定期为所有患者进行相关疾病健康宣教。
随时检验宣教效果。
6、有必要随访者及时电话随访。
做好相关记录。
7、注意：
宣教指导不是简单地告诉病人“要怎么做”，应该更重视告诉患者“不这样做会怎么样”，让患者了解由此可能产生严重后果，宣教就比较容易做。
医院感染监控护士职责
一、在科护士长及医院感染专职人员指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生及职业防护等的落实。
二、对疑似或确诊医院感染病例，督促住院医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查及药敏试验。
三、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特特殊多重耐药菌株感染病人的隔离消毒管理情况。
四、做好高危易感人群的保护性隔离。
五、监督检查病房配置和使用消毒药械情况，即一次性医疗用品使用和处理情况。
六、监督检查卫生员、配膳员清洁消毒与配膳卫生情况。
七、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内人员参加有关医院感染培训。
．
心理护理专职护士
1、心理护理专职护士作为患者的心理健康责任人，实施动态连续的护理服务，
要关注患者的精神及心理方面的需求。
2、观察和了解透析中病人心理需求，并了解透析间期心理状况，及时给予适当的心理疏导。
3、将心理护理延伸到患者家庭内部，争取家属的配合，和睦的家庭氛围有利于患者更好的控制饮食。
4、对初透病人，护士应根据病人的文化程度及病人对医学知识的理解程度，给予血液透析相关知识的教育，并请老病人现身说法，帮助病人改善心理状况。
5、搭建病人之间的沟通桥梁，请性格开朗、表达能力强的病人与心理状态欠佳的病人进行沟通交流，使病人以最佳的心理状态接受血液透析。
6、对长期维持透析的病人，护士要尽量解除病人思想上的压力，使病人获得安全感和信任感，积极配合治疗。
7、有计划的使病人了解透析原理、血管通路的保护、控制导致疾病加重的危险因素、合适的生活方式和稳定的情绪对恢复健康的重要性。
8、鼓励病人根据自身实际情况从事力所能及的活动，甚至重返工作岗位，使其感受到自身价值，更好的提高生活质量。
9、再忙也要协助患者测量透析前、透析后体重，搀扶患者出入透析室，为患者订餐、热饭并送到床头，协助患者进餐，为患者进行肌肉按摩、减轻痉挛，提高透析体位舒适度，使患者能身心较轻松地度过治疗时段，也为等候在外的家属解除后顾之忧。
透析室护理质控文件夹目录
一、我院2014年护理质量管理与持续改进方案
二、透析室护理管理质控体系
1、透析室护理质量控制小组构成
、透析室质控小组职责2
3、透析室护理安全管理小组
4、科室工作分解结构图
5、科室质量控制小组考核标准
6、护理风险管理控制
7、透析室护理工作质量标准（市局2006版）
8、科室护理工作质量指标
9、科室工作质评标准
三、透析室各质控专职护士分管职责
1、护理文书质控护士职责
2、健康教育专职护士职责
3、医院感染监控护士职责
4、心理护理专职护士职责
四、2014年度质量分析汇总及持续改进
1、院内检查扣分项目汇总
2、院内检查原始资料
3、科室每月自查质控分析汇总（见护士长手册）透析室工作质量标准及考核评价细则
项目
考核内容
分值
考核细则
分）病室管理（400
通普间50（主）
总体要求
病室环境管理
10
-1。
、环境要求同治疗室。
一项不合格，1、做好病陪人及外来人员出入透析室管理，限制探视和随2-1。
意触摸机器，病人及家属应知晓。
一项不合格，。
3、严格遵守消毒隔离要求。
一项不合格，-1、4按要求做好机器消毒。
做好各种记录。
一项不合格，-1。
5、专科评价见“专科护理”项目。
、各种书写记录及时归档整理。
及时请领物品，保证工作6。
所需。
一项不合格，-1
物品管理
10
机器管理
10
病陪人管理
10
文件及时归档，及时请领
10
急诊50间（治）
同普通间要求
40
1-5。
1、同普通间要求2、各类物品单独使用处置，急诊病人治疗毕，及时消毒机。
-1器及其它用物。
做好记录。
一项不合格，
做好急诊病人处置
10
抢救50间（复）
同普通间要求
40
。
1-5、同普通间要求12、抢救药械“五定”，性能良好，备用状态，一般不外借。
使用后及时补充、消毒、检查，放回原处。
一项不合格，-1。
急救药械管理
10
隔离间50
同普通间要求
40
1-5、同普通间要求1。
、做好消毒隔离，各类物品单独使用处置，有明显标识，2
人员相对固定。
物．
10
品不得混用混放
及时更换消毒液，做好职业防护。
一项不合格，-1。
复用间50
同普通间要求（兼管污物处理间）
20
1、同普通间要求1-5。
2、保持污物间清洁无异味，做好消毒隔离工作，及时清理垃圾。
一项不合格，-1。
3、执行复用规范，透析器24h内消毒处置，单独存放，及时测试有效浓度，标签清晰可辨，出现问题及时复消复测。
一项不合格，-1。
24h内未处置，-5。
4、掌握各种消毒液存放及配制方法，根据消毒液特性配制，确保有效。
一项不合格，-1。
透析器复用管理。
消毒液配制与管理
20
治疗室50
同普通间要求
20
1、5S管理，环境清洁整齐，房间湿式打扫。
物品分类分区放置合理，用后随时清理。
及时请领治疗所需药品，保证供应。
一项不合格，-1。
2、冰箱清洁，药品无过期。
病人个人药品妥善保管存放。
一项不合格，-1。
3、消毒液按时监测更换，有效透明。
一项不合格，-1。
4、无菌柜清洁，器械定期保养，排放有序无过期，标签明显。
（要求：
器械无血迹、锈迹、不带钩，关节灵活无垢，辅料折叠正规，包皮洁净无破损，包外有无菌指示胶带，包中有指示卡，包装正规）。
一项不合格，-1。
5、急救药械及时补充、充电、检修、更换，处于备用状态。
一项不合格，-1。
6、紫外线灯管按时擦拭监测，有效消毒。
一项不合格，-1。
7、各类垃圾分类及时处置。
一项不合格，-1。
8、及时抽血送检，严格查对签名，输液输血专人守护，输液毕及时关闭补液口。
血袋及血标本按要求管理。
未及时关闭补液口致空气进入，及时发现补救无不良影响，-1；大量空气进入，-3；病人出现危险，-5；出现医疗纠纷按本标准项目处理。
一项不合格，-1。
9、完成各项治疗工作。
一项不合格，-1。
无菌药械管理。
各项治疗管理
20
库仓50
同普通间要求
20
1、同普通间要求1-5。
2、及时清点物品，检查有效期，无过期，保证供应充足。
一项不合格，-1。
影响使用，-3。
3、随时整理仓库，分类放置，保持整齐清洁。
一项不合格，-1。
物品管理，被服，文件箱、杂物及时整理
30
其它各50室
同普通间要求
30
1、同普通间要求1-5。
2、个人物品随时收纳整理。
一项不合格，-1。
个人物品管理
20
专科护理（500分）
工作质量100
专科护理技术操作及理论知识
10
、护士仪表、着装规范。
一项不合格，-1。
12、专科操作熟练规范，掌握病人病情，定时监测生命体。
征。
危急值及时登记并通知医生。
一项不合格，-1、准确及时执行医嘱，严格遵守查对制度，文书记录完3整及时。
-1、机器使用符合要求。
一项不合格，。
4、查看当天病人各项记录，处理医嘱及时，记录准确、5真实、无涂改。
一项不合格，-1。
。
一-56、提问护士对现有病人病情掌握情况，不知者，项不知酌情扣分。
、查看宣教情况，了解病人掌握程度和依从性，一个病7。
一项不知酌情扣分。
-5人不知，、提问专科相关知识，各种用物的用后处置，消毒液浓8。
-1水处理等知识。
透析液、配制方法，度、一项不合格，、查看护士冲洗管路，上机，下机，复用，机器消毒、9-1肌肉注射等操作，一项不符合要求，。
一般护理知识及操作规程，病情掌握
10
医嘱执行制度，查对制度，文书记录规范
10
巡视制度，及时处理突发事件，做好住院交接班
10
做好健康宣教及回访，候诊室管理
10
一般及专科各项消毒管理
10
一次性治疗物资管理．
10
各种报表、数字管理
10
10、生命体征每少测1次，-1。
涂改、提前、拖后或漏项酌情各-1。
11、物资未按要求清点检查，-1；因此影响正常使用，-5。
12、巡视不及时，-1；因此出现意外情况及时发现处理，-2；未及时发现但未危及生命，-3。
导致病人危及生命，-10。
因此引起医疗纠纷，-10，扣发当季奖金，并须承担相应法律责任。
13、送病人住院，未进行交接，-1/次。
14、基础护理：
“六洁四无”不到位：
-0.5/次；未做，-1/次。
15、专科护理：
穿刺不成功-0.5/次；因穿刺技术欠佳导致病人内瘘出现问题，-2/次；因此影响使用进而影响病人透析，-5/次。
16、健康宣教不到位，-0.5/次；未做，-2/次。
17、专职护士工作不到位，一项不符合要求，酌情扣分。
安全管理
10
护理专职护士工作侧面
10
毒消离隔100
严格无菌操作，严格执行工作规程
20
1、无菌物品放置合理，无过期。
一项不符合要求，-1。
2、病人下机后对透析机、床单元、地面、房间空气以及手套、湿化瓶等的处置、消毒符合要求，一项不符合，-1。
3、遵守无菌操作规程，一项不符合，-1。
4、提问护士各类处置方法，查看实际操作，一项不符合，-1。
5、未更换手套或洗手，-1。
6、每月监测及时达标，如有超标，应查明原因并有补救措施和重新监测记录，一项不符合要求，-1。
7、消毒液浓度及配制等，一项不知，-1。
8、熟记监测标准，一项不知，-1。
9、每次上机前监测消毒液残余量及有效浓度，并存档记录，一项不合格，-1/次。
10、严格执行医疗废物管理制度。
及时清理医疗垃圾及生活垃圾，登记，一项不合格，-1/次。
职业防护
10
病陪人及外来人员管理
10
无菌药械管理。
消毒液管理
15
各种消毒处置
10
复用透析器管理
15
各项监测及时合格
10
医疗废物及生活垃圾管理
10
件文写书50
各种登记及时齐全
25
各类登记齐全及时，无漏项及补记、代签名等问题，与实-1际工作吻合，一项不符合要求，。
护理记录单准确及时，符合规范
25
职业德道50
医德医风。
服务态度。
团结协作
10
次。
与病陪人1、主动服务，态度良好，一项不符合，-1/-2/发生争吵，次。
2、不团结，与同事闹无原则纠纷，-1/次。
3、各项学习，无故不参加，-1/次。
。
4、熟知科室优质护理服务并落实良好，一项不符合，-1
严格执行岗位责任制
10
护士仪表、着装规范，待人接物礼貌文明
10
参加各项政治业务学习
10
优质护理服务落实
10
规章制度50
医院制度
10
1、不遵守各项规章制度或落实不彻底，-2/次。
2、出勤见“加分减分”项目。
护理制度
20
出勤
20
学识水平50
主讲科内业务学习
10
1、业务学习组织不成功或讲解不明，-1/次。
科室或护理部提问相关讲课内容，不知，-1/次。
2、各类理论、技能考核不及格，-2/次。
补考仍不及格，-5/次
主讲全院业务讲座
10
理论考试
10
技能考试
10
科研论文
10
床临教带50
管理要求
30
1、有带教计划。
定期组织讲课。
2、对新护士带教医院概况、规章制度及相关知识。
提问或。
-5；未带教，带教老师-1考核新护士，一项不知，
带教要求
20
护理良不事件50
缺点、差错
20
1、根据自查记载扣分。
2、出现差错及时汇报进行补救，争取将损失降到最低。
具体见加分减分项目。
3、出现医疗事故，-10，由上级部门按相关法律处理。
事故
20
总分
900
加分、减分项
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