执业临床医师资格实践技能考试第二站考试内容.docx
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第5部分基本操作技能
第1节无菌操作
1．腹会阴联合直肠癌根治术的消毒顺序是什么？
先是腹部然后是会阴部会阴部的消毒是由边缘到中心
2．简述组织的修复过程。
修复可分为两种不同的过程和结局：
（1）由损伤部位周围的同种细胞来修复，称再生。
又可分为生理性再生及病理性再生。
（2）由纤维结缔组织来修复，称为纤维性修复。
组织（损伤）的修复过程一般分为：
（1）炎症期：
受伤后伤口或组织裂隙内为血凝块所充填，其周围组织发生急性炎症。
如果不并发感染，损伤性炎症一般在伤后48～72小时达高峰，以后逐渐消退。
（2）、增生期：
伤后局部组织细胞增生，其机理可能与炎症反应刺激、失去组织细胞间的接触性抑制或抑素和释放伤口激素等有关。
伤后6小时，伤口边缘可出现成纤维细胞、肌成纤维细胞；约24～48小时有血管内皮细胞增生，可逐渐形成新生的毛细血管。
成纤维细胞、内皮细胞、新生血管等共同构成肉芽组织，填充组织裂隙，原有血凝块，坏死组织等可被酶分解、白细胞吞噬、吸收或从伤口排出。
成纤维细胞能合成前胶原和氨基多糖，肉芽组织内的胶原纤维逐渐增多，硬度与张力强度随之增加。
肉芽组织终于变成纤维组织（瘢痕组织），架接于断裂的组织间，即瘢痕性修复。
（3）塑形期：
经过增生期，伤口可以初步愈合，随着机体状态好转和活动恢复，主要通过各种酶的作用和运动应力作用，调整修复性组织以适应生理功能。
瘢痕组织内的胶原纤维可减少和调整排列，使其软化而不影响张力强度。
至此，创伤修复过程遂告完成。
3．描述伤口的分类及愈合的分期。
（一）清洁伤口通常是指“无菌手术”（如甲状腺切除术、腹股沟疝修补术等）的切口，缝合后一般都达到—期愈合。
意外创伤的伤口难免有程度不等的沾染，但经过处理后可能使其沾染减少、甚至交成清洁伤口。
（二）沾染伤口是指沾有细菌、但尚未发展成感染的伤口。
一般认为伤后8小时时以内处理的伤口属于此类。
但伤口沾染变成感染，不仅仅与处理时间相关。
如伤口沾染严重或细菌毒性强，在4—6小时即可变成感染，已不宜按沾染伤口处理。
而头面部伤口，因其局部血循环良好，伤后12小时或更多时间内仍可按沾染伤口处理。
其他部位的伤口，如果沾染较少、失活组织不多（如刀刃切伤）、伤后早期注射抗生素，伤后处理时间稍迟也仍可按沾染伤口处理。
（三）感染伤口包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，有渗出液、脓液、坏死组织等，周围皮肤常有红肿。
伤口须经过换药（敷料交换）逐渐达到二期愈合。
（1）一期愈合伤口经过缝合或本来裂隙很小，其边缘对合良好，上皮迅速再生连接，愈合时间一般是一周左右。
局部只有很少量的瘢痕组织，功能良好。
（2）二期愈合伤口较大（末作处理）或并发感染等，主要是通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合，又称瘢痕愈合，愈合时间较长。
因为缺少皮肤，且短痕常有收缩，外观和功能（出汗、感觉、弹性等）均不及一期愈合。
某些伤口先保持开放24—72小时，引流其分泌物，确认无明显感染后予以结合。
这样处理常可达到近似一期的愈合，虽瘢痕组织稍多，但比较二期愈合时间缩短，功能也较好。
（一）炎症期受伤后伤口或组织裂隙内为血凝块所充填，其周围组织发生急性炎症。
如果不并发感染，损伤性炎症一般在伤后48—72小时达高峰，然后逐渐消退。
（二）增生期伤后局部组织细胞增生，其机理尚未完全了解，可能与炎症反应的刺激、失去组织细胞问的接触性抑制或抑素（抑制细胞增生的因子）和释放伤口激素（能刺激丝裂活动）等相关。
伤后6小时左右，伤口边缘可出现成纤维细胞、肌成纤维细胞；约24—48小时有血管内皮细胞增生，可逐渐形成新生的毛细血管。
成纤维细胞、内皮细胞、新生血管等共同构成肉芽组织，可充填组织裂隙。
而原有的血凝块、坏死组织等，可被酶分解、白细胞吞噬、吸收或从伤口排出。
成纤维细胞能合成前胶原和氨基多糖，肉芽组织内的胶原纤维逐渐增多，其硬度与张力强度随之增加。
肉芽组织终于变为纤维组织（瘫痕组织），架接于断裂的组织之间，即痴痕性修复。
同时，还有上皮细胞、成骨细胞或成软骨细胞等增生，故伤口边缘皮肤（或粘膜）可新生上皮、骨折断端间可形成骨痂等等。
各种损伤后的增生期时间长短不一，多数为4—8周。
（三）塑形期经过增生期，伤口可以初步愈合。
然而修复创伤的瘢痕组织、骨痂等，在数量上、硬度与张力强度上并不一定适应生理需要。
随着机体状态好转和活动恢复，主要通过各种酶的作用和运动应力作用，调整修复性组织以适应生理功能。
瘢痕组织内的胶原纤维可减少和调整排列，使瘢痕软化而并不影响张力强度。
至此，创伤修复过程遂告完成。
4．戴干手套和湿手套时穿手术衣的顺序为什么不同？
防止将手术衣弄湿
5．戴好干手套后用无菌盐水冲洗的目的是什么？
冲洗滑石粉
第2节吸氧术
1．如何选择吸氧方法？
1）鼻导管给氧：
插入较深，不易滑出，适合神志不清或昏迷病人
2）导气管给氧：
适用于失去知觉者。
3）鼻塞法：
适用于需较长时间给氧者，如心肌梗死，休克等。
3）面罩给氧。
但适合于过度通气而引起的低氧血症患者的给氧治疗。
4）面帐及氧气帐给氧（适用于小儿）。
5）环甲膜穿刺给氧：
只能作为提供有效通气的暂时措施。
6）食道封闭导管：
只宜作为对昏迷无自发呼吸者在不能作气管内插管时的一种暂时手段。
7）气管内插管：
昏迷无自发呼吸者。
8）气管切开置管：
为较理想的人工气道。
2.吸氧在流量方面应注意哪些问题，哪些病人适于高流量？
哪些病人适于低流量？
对弥漫性肺间质性肺炎、间质性肺纤维化、肺间质水肿、肺泡细胞癌及癌性淋巴管炎的患者，主要表现为弥散损害、通气／血流比例失调所致的缺氧，并刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器引起通气过度，PaCO2偏低，可给予吸较高氧流量浓度（35％一45％），纠正缺氧，通气随之改善。
但晚期患者吸高浓度氧效果较差。
缺氧和二氧化碳滞留并存者如慢性阻塞性肺病等慢性呼吸衰竭患者，应以低流量、低浓度持续给氧为宜。
慢性缺氧病人长期二氧化碳分压高，其呼吸主要靠缺氧刺激颈动脉体和主动脉弓化学感受器，沿神经上传至呼吸中枢，反射性地引起呼吸。
若高流量高浓度给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，导致呼吸抑制，二氧化碳滞留更严重，可发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。
故掌握吸氧浓度至关重要。
3．吸氧在时间长短方面应注意哪些（举例加以说明）？
对于慢性阻塞性肺病低氧血症患者来说，为了取得较好的氧疗效果，每日至少吸氧15小时以上;如果每日吸氧24小时，效果更好。
重症缺氧病人应24小时持续给氧。
这些病人应在监测下进行氧疗，避免发生氧中毒。
长时间吸高浓度氧可产生氧的毒性作用，影响到肺、中枢神经系统、红细胞生成系统、内分泌系统及视网膜，其中最重要的是氧对呼吸器官的副作用。
一般情况下连续吸纯氧6小时后，即可出现恶心、烦燥不安、面色苍白、咳嗽、胸痛；吸氧24小时后，肺活量可减少；吸纯氧1－4天后可发生进行呼吸困难。
氧中毒的程度主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间。
目前认为吸入60%～70%的氧在101.325kPa下可安全使用24h；40%～50%的氧则能继续使用24h；如吸氧浓度大于40%，2～3天后氧中毒的可能性大为增加。
所以对需要氧疗的患者应有的放矢，不能因低氧血症而盲目提高氧浓度（如有肺内右向左分流的存在，提高吸氧浓度无效）。
第3节吸痰术
1．如何选择吸痰方法？
一、目前多采用电动机械管理系统吸痰，可谓最佳方法。
二、脚踏吸引器吸痰：
在无电源情况下不能使用电动吸引器，可采用脚踏吸引器进行吸痰。
三、注射器吸痰：
在无上述设备而需急救吸痰时。
四、口吸：
当病人的生命受到极其严重威胁，又无上述设备进行吸痰时，可进行口对口吸痰术。
2．重症昏迷病人吸痰应注意什么？
昏迷病人可用压舌板或开口器先将口启开，再行吸引。
如气管内吸痰，待病人吸气时，快速将导管插入，自下而上边退边左右旋转导管，消除气道分泌物，并注意观察病人的呼吸。
在吸引过程中，如病人咳嗽厉害，应稍等片刻后再行吸出。
并随时冲洗吸引管，以免痰液堵塞。
3．意识清楚的病人能否吸痰？
可以
第4节放置胃管
1．如何防止胃管进入气管？
在下胃管时嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下至45—55cm处；昏迷病人应先将病人头向后仰，插至咽喉部，需用一手托起头部，使下领靠近胸骨柄（以增加咽喉部通道的弧度）再插至需要的长度
2．胃管进入气管和胃内有何不同？
（1）将胃管外口置于水杯中，如无气泡连续出现，多说明已在胃内，若有气泡连续出现，且与呼吸相一致，表示已误入气管内。
（2）向胃管内注入少量空气，同时用听诊器于病人上腹部听诊，如闻气过水声，可判断为胃管进入胃腔。
3．放置胃管应注意哪些问题？
一在下胃管时嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下至45—55cm处；昏迷病人应先将病人头向后仰，插至咽喉部，需用一手托起头部，使下领靠近胸骨柄（以增加咽喉部通道的弧度）再插至需要的长度
二检查胃管置：
入位置下至需要的长度后检查胃管置入位置：
1用注射器抽吸，有胃液抽出，证明胃管在胃里；2用注射器从胃管末端注入10mL空气，同时置听诊器于剑突下，能听到气过水声，证明胃管在胃里
第5节导尿术
1．导尿有几种方法？
一、带手套导尿法
二、带手套导尿法
2．留置导尿管应注意什么？
1．保持引流通畅。
避免导管受压、扭曲、堵塞。
2．防止逆行感染。
保持尿道口清洁，每日用0.1%新洁尔灭溶液清洁尿道口2次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。
3．鼓励病人多饮水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。
每周查尿常规1次。
4．训练膀胱功能。
可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。
5．病人离床活动或作检查时，可携集尿袋前往。
其方法：
将导尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。
亦可将导尿管与集尿袋分离，用无菌纱布包裹导尿管末端反折后以胶布扎紧，固定于下腹部；集尿袋开口端用无菌纱布包裹或套入无菌试管内，固定于床单上。
病人卧床时，常规消毒两管开口端后接上。
3．导尿管的位置对导尿量有什么影响？
位置太深会导致排尿量减少，排不净。
如位置太浅会导致导尿管不通畅，影响尿液的排放。
第6节胸膜腔穿刺术
1．胸腔穿刺术的操作应注意哪些事项？
1．操作前应向患者说明穿刺的目的
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