肺栓塞和急性肺源性心脏病.docx

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肺栓塞和急性肺源性心脏病

肺栓塞和急性肺源性心脏病

肺栓塞和急性肺源性心脏病肺栓塞是脱落的栓子或其他异物嵌塞于肺血管腔内，引起其支配区域肺组织缺血、坏死、出血，称为肺梗塞。

但并非所有的栓塞都会发生肺梗塞，它决定于栓子的大小及嵌塞部位。

栓塞肺血管床50%者称大块栓塞，lt;50%者称次大栓塞。

若阻塞肺动脉主干及其主要分支，可引起患者突然死亡，或因右心室负荷过重而致急性右心衰竭，称急性肺原性心脏病。

【病因】绝大部分肺栓塞为血栓栓子，偶尔为脂肪栓、瘤栓、菌栓、气栓或羊水栓。

（一）血栓：

肺栓塞的95%来源于下肢深静脉血栓的脱落，其余来源于盆腔、右心室、肾及肝静脉。

下肢深静脉血栓形成是久病或外科手术后长期卧床、下肢静脉曲张、静脉炎或静脉内长期留置插管的合并症。

盆腔静脉血栓常继发于流产、难产或妇科手术之后，所以常为感染性栓塞及合并败血症。

来自右心的血栓见于心力衰竭、心房纤颤、心肌梗塞、心肌病及感染性心内膜炎。

（二）脂肪栓：

来源于股、胫等长骨骨折、骨盆骨折或脂肪组织的创伤。

（三）瘤栓：

来源于右心房粘液瘤、肝脏或附近器官的肿瘤浸入肝静脉或下腔静脉。

（四）气栓：

来源于胸部或心血管手术、腹膜后的充气造影、人工气腹、输卵管充气或造影、心血管造影等操作的不慎使空气进入静脉或心腔。

【病理生理】大块肺梗塞引起严重的循环及呼吸障碍。

肺动脉梗塞除栓子本身对肺动脉的机械性阻塞外，还通过神经反射及体液引起肺动脉痉挛。

这一方面限制肺血流量通过，引起肺动脉高压及急性右室扩大和衰竭，另一方面左心室因得不到足够的血液充盈而使体循环血压下降，甚至发生休克。

急性肺梗塞易出现冠状动脉供血不足，这是因为体循环血压下降及右室、右房内压力升高所造成的冠状动脉灌注压下降及冠状静脉回流障碍。

肺动脉高压可引起动静脉旁路的开放。

栓塞一方面可引起局部血管痉挛，另一方面也引起反射性旁路开放。

因为肺动脉阻塞，肺静脉血流灌注减少，引起肺循环压力减低，从而促进支气管循环向肺循环灌注，所以肺动脉阻塞能引起支气管动脉耒的侧支循环。

而侧支循环的血流量有时能大于非阻塞区血管床的血流量，从而加重肺动脉高压。

支气管循环的巨大血流冲入肺梗塞区，可引起出血性肺栓塞，使梗塞区肺组织收缩、肺不张及肺泡内填满组织液，导致肺顺应性降低，所以梗塞区虽有足够的血液灌注，但仍丧失换气功能。

肺栓塞引起的主要呼吸障碍有：

产生肺泡死腔，肺容积缩小，肺泡表面活性物质丧失，通气/血流失调引起的缺氧及肺内动静脉分流及心排血量减少，引起肺静脉氧分压降低。

肺动脉大分支阻塞使其支配区的肺泡失去了气体交换的功能，称为死腔。

肺容积缩小是由于血液灌注缺如、支气管痉挛，还有肺收缩因素。

肺栓塞后的24h梗塞区的肺泡Ⅱ型细胞分泌的表面活性物质明显减少，导致肺泡陷瘪，引起肺不张，组织液渗入肺泡内，肺顺应性减低，梗塞区几乎完全丧失通气及换气功能。

【病理】

（一）阻塞部位的变化几乎在肺栓塞后的即刻，阻塞部位的纤溶作用即开始，同时血栓在肺血管床的位置可轻微发生变化。

以上两种作用均可使阻塞由完全到不完全，使急性期的症状减轻。

（二）肺栓塞的完全溶解血管造影证实，肺栓塞的完全溶解是在阻塞后的7d到4个月内，一般在2周～3周内完全溶解。

（三）心电图变化如无反复栓塞，则临床及心电图情况将进行性改善。

新的心电图异常或进展提示有反复肺栓塞。

（四）原有心脏病的患者原有心脏病的患者，即使15%～30%的肺血管床栓塞，也会产生显著的血流动力学及心电图改变。

【临床表现】大块肺栓塞表现为突然出现呼吸困难、呼吸急促、紫绀、咯血，心前区或胸骨压迫感，可向肩部及颈部放射，右心扩大及衰竭，心动过速、烦燥不安、焦急、晕厥，偶尔有惊厥及血压降低。

数小时或数日内患者可突然死亡，大多由于严重的休克。

如血压能恢复正常，只要不再有栓塞复发，往往能脱离险境。

随后因胸膜反应可出现局部急剧的胸膜性疼痛。

早期体征主要为低血压、休克、急性右心室扩大及右心室衰竭的表现。

梗塞区肺部有湿啰音，到处可有哮鸣音。

于胸骨左缘第2肋间有明显搏动及第二心音亢进，有响亮的收缩期杂音或舒张期杂音。

心界向右扩大，颈静脉怒张及静脉压升高，肝肿大，肝一颈静脉回流征阳性。

症状及体征见表161。

表16-1肺栓塞的症状和体征症状出现的%体征出现时的%呼吸困难胸痛惊恐咳嗽咯血昏厥呼吸困难，胸痛及咯血887255543428呼吸快肺部湿啰音P2亢进心动过速发热（37.8℃）血栓性静脉炎885454434234【实验室检查】

（一）X线检查：

肺栓塞可有肺动脉高压征象，即肺动脉段突出，右肺下动脉扩张，右心室扩大。

小的多发性肺栓塞，可有支气管循环供应而不引起梗死，故X线无异常征象。

也有的多发性肺梗死呈支气管肺炎样弥散性的浸润阴影。

较大的动脉栓塞则发生梗死，X线呈楔形阴影，尖端指向肺门，底部向外，常与胸膜相连，常并发胸腔积液。

（二）心电图多数患者开始有T波倒置，心律失常，其中以室性早搏为最常见，约5%患者发生房颤。

约20%患者出现急性肺心病的心电图改变，右束支传导阻滞，肺型P波或电轴右偏，但亦可表现为电轴左偏或类似心肌梗塞。

梗塞范围愈大，则QRS、ST及T波的变化愈明显。

经5d～6d后，QRS的异常及原发性ST-T波的变化开始消失。

（三）化验室检查血白细胞计数及分类增高，血清胆红素及LDH升高，PaO2降低，ESR加快。

【诊断】一般肺梗塞的表现较为缓和，其严重程度从无症状到有典型的临床表现，如突然出现的胸痛、呼吸困难、紫绀、咯血、咳嗽、心动过速、血压降低或休克，肺叩诊浊音或实变、呼吸音减低，白细胞计数升高、血沉加快，X线检查出现楔状阴影，其基底延伸至胸膜，并有少、量胸腔积液应考虑肺栓塞。

进一步肯定诊断可采用选择性肺动脉造影及右心导管检查，但除非考虑手术治疗，一般无此必要，病情既不允许，且有一定的检查危险性。

右心导管可证明有肺动脉高压。

肺动脉造影可显示梗塞肺动脉的管腔狭窄及血管阴影中断，远端血管模糊不清及肺野透光度增加。

放射性同位素扫描常采用99m锝标记的大分子聚合物或人体血清白蛋白，梗塞区放射性分布密集。

本法简单、安全，可作为选择性肺动脉造影前的筛选检查。

为筛选目的亦可测定PaO2，如PaO2gt;12.0kPa（PommHg），则大块或多发小块肺栓塞的可能很小。

【鉴别诊断】

（一）急性心肌梗塞急性心肌梗塞表现为左心衰竭，而肺动脉栓塞引起的急性肺源性心脏病为右心衰竭。

后者心电图改变也以右心改变为主，虽有时呈Q8、T8，但因LⅡ无明显Q波和倒置T波，V1～V3的T波无对应性直立，亦为倒置，故有别于后壁心肌梗塞。

酶学检查时，急性心肌梗塞转氨酶变化GPT/GOTlt;1（肺栓塞gt;1），GOT增高（肺栓塞时正常）等可资鉴别。

（二）休克型肺炎休克型肺炎以感染和毒血症状为主，呈末梢循环衰竭的表现，心电图基本正常，仅少数患者可有SFT低平，GOT及GPT均无增高，胸部X线检查呈肺炎征，而无肺动脉高压和右心增大征象。

【治疗】

（一）一般治疗一般治疗包括卧床。

镇静及止痛，采用安定及哌替啶。

有肺水肿时采用正压给氧。

胸腔积液可抽液。

如有心衰可予以洋地黄类制剂。

根据心律失常的性质采用相应的治疗。

严重呼吸困难或肺水肿，可给予氨茶碱250mg以50%葡萄糖20ml稀释后缓慢静脉注射。

严重患者可予以氢化可的松200mg～300mg静脉滴注。

（二）抗休克静脉滴注多巴胺，开始0.3mg/min，剂量可加大到1mg/min;如反应差，可加用间羟胺。

心率低于120次/min～130次/min，可采用异丙肾上腺素，滴注速度2g/min;如有严重室性心律失常应慎重。

输液量要严格控制，1天不宜超过1000ml～1500ml。

（三）抗凝治疗如无禁忌证应立即采用肝素抗凝，可减少肺栓塞的复发;肺梗塞引起的咯血不是抗凝的禁忌症。

肝素首剂1.0mg/kg静脉注射，随后静脉滴注50mg/4h～6h，使试管法凝血时间延长为正常值的2倍。

肝素一般应用7d～10d，改为口服抗凝剂，两者重叠1d～2d，使凝血酶亢时间延长1倍。

除非仍有静脉血栓形成的基础，一般抗凝治疗的全程为6周，必要时可延长半年。

（四）溶栓治疗溶栓治疗采用链激酶或尿激酶静脉注射。

链激酶在体内将前活化素变为活化素，活化素再将纤维蛋白溶酶原激活为纤维蛋白溶酶。

尿激酶直接作用使纤溶酶亢变为纤溶酶。

纤溶酶使纤维蛋白溶解。

大剂量链激酶可被吸附及渗透到新鲜血块中去，使血栓从内部溶解。

首剂25万U加入生理盐水100ml静滴20min～30min，以后每小时静滴10～15万U维持48h～72h。

尿激酶首剂4000U/kg静滴，滴注半小时;继之，以每小时静脉滴注4000U/kg维持24h～48h。

溶血栓治疗停止，继以肝素抗凝治疗，以预防血栓再形成。

溶栓疗法有引起出血的危险，除非是大块肺栓塞，一般不宜采用。

链激酶应用中常有寒战、发热等过敏反应，可同时静脉滴注氢化可的松或地塞米松。

溶栓疗法的禁忌症见表162。

表16-2溶栓疗法的禁忌症绝对禁忌症活动的内出血2个月以内的脑血管意外或其他颅内活动性病变主要的相对禁忌症近10d内进行过大手术、分娩、脏器活动或穿刺等最近有严重的胃肠出血最近有严重的外伤收缩压gt;26.7kPa（200mmHg），舒张压gt;13.3kPa（100mmHg）次要的相对禁忌症最近有小的的外伤，包括心肺复苏右心房血栓细菌性心内膜炎肝、肾疾患伴有凝血障碍妊娠年龄gt;75岁视网膜出血（五）外科手术对于危及生命的大块栓塞，特别是在肺总动脉或肺动脉左右分支主干的栓塞，可考虑急症手术，切开动脉取出血栓。

由于手术死亡率高，此法较少用。

【预防】预防肺动脉栓塞，主要在于防止静脉内全栓形成及脱落。

针对发生静脉血栓的因素采取相应措施：

如对长期卧床的患者应进行主动或被动的下肢活动，手术后应尽早下床活动，腹部绷带不宜过紧。

如发现下肢有血栓性静脉炎应及时处理，必要时予以抗凝治疗。

多次发生肺栓塞可考虑静脉近端结扎手术。

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