食品流通许可申请书样表39.docx
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食品流通许可申请书样表39
NO：
食品流通许可申请书
名 称：
敬 告
1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的
真实性、有效性、合法性负责。
3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注
明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4. 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。
5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
如有疑问，请登录
宝鸡市食品药品监督管理局网站，查询相关内容。
申请日期：
宝鸡市陈仓区食品药品监督管理局印制
填报说明
1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：
（1）内资企业：
国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；
（2）港、澳、台商投资企业：
合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：
中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。
2.本申请书内所称负责人包括：
①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
3.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。
4.名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。
5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。
如无门牌号或房间号的，要明确参照物。
6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。
7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。
经营项目允许兼项选择。
经营场所的使用证明包括：
自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。
8.本申请书一式两份，一份报局存档，一份留所监管档案。
指定（委托）书
兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品管理机关办理（名称）的食品流通许可申请相关手续。
委托事项及权限：
1.□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2.□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3.□同意□不同意修改有关表格的填写错误；
4.□同意□不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；
5.其他委托事项及权限（请详细注明）：
指定或者委托的期限：
自年月日至年月日
指定代表或委托代理人签字：
指定代表或委托代理人联系方式：
固定电话
移动电话
指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处（正反面）
指定（委托）人签字或加盖公章：
年月日
注：
1、指定（委托）人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖
章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在
□中打√；第5项按授权内容自行填写。
食品流通许可申请表
名称
照片
经营场所
省市区（县）
住所
省市区（县）
负责人
联系电话
固定电话
邮政编码
移动电话
主体类型
申请副本数量
份
经营面积
平方米
产权人
房屋使用期限
房屋使用方式
自有□租赁□无偿使用□
E-mail
食品包装、贮存等场所
许可范围
经营方式：
1、批发□
2、零售□
3、批发兼零售□
经营项目：
1、预包装食品□
2、散装食品□
3、预包装食品兼散装食品□
4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）□
5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）□
本单位（本人）承诺申请食品流通许可证所提交材料真实有效。
谨此对真实性承担责任。
申请人签字（盖章）：
指定代表或共同委托代理人签字（盖章）：
年月日年月日
负责人情况登记表
姓名
性别
民族
户籍登记
住址
身份证件
名称及号码
职务
任免单位
联系电话
固定电话
移动电话
身份证件复印件粘贴处（正反面）
负责人签字：
年月日
备注：
食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字或加盖单位公章。
负责人承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：
过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。
同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年月日
注：
负责人范围请参照第2页填报说明第2项。
食品安全专业技术人员
食品安全管理人员情况登记表
人员
分类
姓名
性别
民族
户籍登记住址
身份证件
名称及号码
职务
联系电话
食品安全专业技术人员
人员
分类
姓名
性别
民族
户籍登记住址
身份证件
名称及号码
职务
联系电话
食品安全管理人员
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字或加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：
过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年月日
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员
身份证明复印件粘贴处
姓名____________职务____________
身份证号码________________________
姓名____________职务____________
身份证号码______________________
身份证件复印件粘贴处
身份证件复印件粘贴处
姓名____________职务____________
身份证号码______________________
姓名____________职务____________
身份证号码______________________
身份证件复印件粘贴处
身份证件复印件粘贴处
注：
填写不下的，可另备页面载明，并由指定代表或共同委托代理人签字确认。
食品流通许可审核意见表
名 称
负责人
经营场所
许可范围
审查意见
经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。
建议准予许可。
受理审查人员签字：
年 月 日
核准意见
经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。
同意准予许可。
审核人员签字：
年 月 日
备注
核发《食品流通许可证》及归档情况
许可证编号
许可证副本数
发证人员签字
发证日期
领取许可证
情况
本人领取了许可证正本1份，副本份。
领取人签字（盖章）：
年月日
领取人联系电话
归档日期
归档人
领取人身份证复印件粘贴处（正反面）
归档情况
备注
注：
指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。
《食品流通许可证》经营场所
现场核查登记表
名称：
经营场所：
经营单位负责人：
核查日期：
年 月 日
宝鸡市陈仓区食品药品监督管理局印制
使 用 说 明
1.本核查表适用于对申请、变更或延续《食品流通许可证》的经营单位进行经营场所现场核查评价。
2.每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”。
3.核查评价意见的确定标准：
不符合项目数为0项，为合格；不符合的项目数≥1项，为不合格。
4.核查人员应针对不合格的项目提出相应的整改要求。
5.核查人员应如实填写本核查表中的内容。
6.本表一式两份，一份报局存档，一份留所监管档案。
序号
核查项目
核查内容
核查标准
评价意见
核查记录
1
人
员
管
理
有食品安全专业技术人员和管理人员。
符合：
有专职或兼职的食品安全专业技术人员和管理人员。
不符合：
无专职或兼职的食品安全专业技术人员或管理人员。
□符合
□不符合
2
场
地
要
求
1、具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、包装、贮存等场所。
食品与非食品应分区陈列，不得与洗涤用品、日杂用品等混放；
不得经营有毒、有害的化学物品;
食品经营分类摆放，整齐美观，离地30厘米，离墙10厘米;
食品贮存隔墙隔地存放，离地10厘米，离墙10厘米，有异味或易吸潮的食品密封保存或分库存放；
经营非常温保存的食品配备有冷藏（冻）设备;
预包装食品应上货架摆放，散装裸装食品应有信息公示牌，有“防蝇、防尘、防鼠”三防设施。
2、保持经营场所环境整洁，并与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定的距离。
（经营场所必须与人员食宿分离，并与有毒、有害场所以及其他污染源保持25米以上距离。
）
符合：
经营场所完全符合两项要求的条件。
不符合：
有一项或一项以上条件不符合。
□符合
□不符合
3
制
度
建
立
有保证食品安全的规章制度。
符合：
已建立制度，并形成书面材料。
不符合：
未建立制度或未形成书面材料。
□符合
□不符合
4
进货台账的建立
食品进货严格按要求对供货商进行索证索票，查验供货者的营业执照、许可证和食品和合格的证明文件，建立食品进货查验记录台账，索取票据能如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供（进）货者名称、经营地址、营业执照和许可证编号、联系方式、进货日期等相关信息内容。
符合：
已建立进货台账，并按要求进行索证索票，规范记录、粘贴。
不符合：
未建立台账，规范索证索票。
□符合
□不符合
序号
核查项目
核查内容
核查标准
评价意见
核查记录
5
设
施
要
求
1、具有与经营的食品品种、数量相适应的经营设备或者设施，有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施。
2、具有合理的设备布局和工艺流程，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物。
符合：
经营设施完全符合两项要求的条件。
不符合：
有一项或一项以上条件不符合。
□符合
□不符合
6
人员健康要求
负责人及从业人员应全部具备健康证明。
符合：
全部人员具有健康证明。
不符合：
没有或部分人员具有健康证明。
□符合
□不符合
核
查
评价
食品药品监督管理局（所）执法人员 、 根据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《食品流通许可证管理办法》有关规定，对该单位的人员管理、场地要求、制度建立、设施要求进行了现场核查。
核查意见如下：
合格□ 不合格□
所长签字：
（加盖公章）
年 月 日
经营单位负责人签字：
年 月 日
核查人员
姓名
单 位
执法证号
设备清单
1、□柜台组
2、□货架组
3、□台秤台
4、□电子称台
5、□冰箱个
6、□冰柜个
7、□保鲜柜组
8、□冷藏柜组
9、□电脑台
10、□写字台个
11、□灭蝇灯个
12、□POS机台
13、防鼠防虫设备、工具（请注明）：
14、防尘设备、工具（请注明）：
15、其它设备、工具（请注明）：
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