第二人民医院质控考核标准细则.docx

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第二人民医院质控考核标准细则

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市第二人民医院质控考核标准细则

考核项目

考核容

考核方式

评定结果及处罚方式

用药考核

基药使用比例

按医院所制定指标合理使用基药。

每月检查一次，并以电脑统计数据为准，每季度汇总。

1.低于5%以下（含5%），扣罚科室800元；

2.低于5%以上10%以下（含10%），扣罚科室1800元；

3.低于10%以上，扣罚科室3800元。

每半年平均比例达标的科室免除处罚。

药品比例

按医院所制定指标合理使用药品。

每月检查一次，并以财务科统计数据为准，每季度汇总。

按清新人医【2012】36号文件规定处罚。

抗菌药物使用率

按医院所制定指标合理使用抗菌药物。

每月检查一次，并以电脑统计数据为准,每季度汇总。

按清新人医【2012】37号文件规定处罚。

抗菌药物的合理使用药物使用的适宜性

按《抗菌药物临床应用管理办法》正确使用抗菌药物。

每月每科随机抽查5份病历、门诊处方随机抽查，每季度汇总。

1.抽查Ⅰ类切口手术病历30份，使用率高于10%（含10%）低于20%，扣罚200元；使用率高于20%以上30%以下（含30%）的，扣罚500元；使用率高于30%以上的，扣罚1000元。

抗菌药物预防使用时间不适宜扣罚50元/例。

2.发现医生（含住院、门诊）存在不合理使用抗菌药物的病例，扣罚200元/例。

3.医生在一年不适宜使用抗菌药物超3次以上且无正当理由的，将限制其抗菌药物处方权。

4.再发生以上情况2次以上的，除货币处罚外，还由医务科取消其抗菌药物处方权3个月。

1.无指征用药

药品使用应该指征明确。

每月每科随机抽查5份病历、门诊处方随机抽查，每季度汇总。

无指征用药扣罚100元/例,另扣罚相关药品使用总金额。

2.其它不合理用药（不合理用药包括：

重复用药、品种选择不适宜、超剂量用药、超说明书用药、不适宜联合用药、给药途径不适宜等。

）

药品使用应该杜绝重复用药、超说明书用药、超剂量用药（没特殊情况下）、不适宜联合用药、品种选择不合理、给药途径不适宜等。

每月每科随机抽查5份病历、门诊处方随机抽查，每季度汇总。

不合理用药扣罚科室50元/项。

3.微生物送检率

非限制抗菌药物送检率≥30%、限制级抗菌药物送检率≥50%、特殊级抗菌药物送检率≥80%

每季度检查一次，随机抽取科室抗菌药物使用病历30份

小于规定送检率5%或以上扣罚科室200元/项。

继续教育与临床教学考核

继续教育管理

1.科人员外出学习或进修资料有登记及归档。

2.医务人员年终学分审核结果在《科教信息管理平台》达标。

查阅资料，

年终统计。

1.外出学习或进修无登记或登记不全每次扣罚科室50元。

2.继续教育学分个人不达标者，次年扣罚该同志300元；科室达标率＜90%者（设置护理单元的按医疗、护理分别统计），扣罚该科室主任或护士长500元。

（年度考核）

业务学习

科室有业务学习计划和《业务学习登记本》，学习有签到，要求医生1次/周，护士1-2次/月，参加人数应达到70%以上。

查阅资料

1.无业务学习计划或《业务学习登记本》扣罚科室100元/次；

2.业务学习次数不达标扣罚科室100元/次；

3.业务学习参加人次不达标扣罚科室100元/次。

科主任大查房（教学查房）

科主任每季度组织1次教学查房。

查阅资料

无故不落实者每次扣罚科主任500元。

护理教学查房

设置《护理查房登记本》，要求：

1-2次/月。

查阅资料

不达标者，每次扣罚护士长100元。

三基考核

设置《三基考核登记本》，科室每月组织1次，医院每季度组织1次考核，要求全员达标。

查阅资料

无故缺考或成绩不达标者，扣罚科室50元/人次。

进修生、实习生管理

1.设置《进修或实习登记本》，相关信息登记齐全。

2．《实习鉴定手册》转科3天及时填写鉴定，出科考试资料齐全。

3.设置《考勤登记本》，如实填写请假、事假等，旷工1天以上、病事假3天以上报科教科备案。

查阅资料

1.无《进修或实习登记本》或登记不全扣罚科室50元；

2.《实习鉴定手册》转科3天未及时填写鉴定，出科考试资料不全扣罚科室50元/人次；

3.无《考勤登记本》扣罚科室50元。

公共卫生考核

传染病报告

按要求正确填写传染病报告卡

每天查看报告卡填写容

报告卡填写错、漏扣罚30元/项。

按规定时间填报传染病报告卡

每天核查传染病报告卡填报情况

1.迟报扣罚50元/例；

2.迟报超过法定时间两天以漏报处罚。

漏报扣罚100元/例。

年度全科室漏报≥3%扣罚1000元，≥5%扣罚2000元，≥10%扣罚5000元。

因迟报、漏报引起重大疫情或导致死亡事故，则按《传染病防治法》有关条例处理。

院、科每季度开展传染病报告情况自查

每季度各科室或部门进行自查；职能部门进行抽查。

没开展季度自查工作，扣罚200元/次。

突发性公共卫生事件及群发性事件处置

正确处置突发性公共卫生事件或者群发性事件

检查突发性公共卫生事件个案或者群发性事件期间收治的部门对事件的登记、报告流程、报告、诊疗、消毒隔离、医疗废物处理和信息报告等情况

1.出现迟报、漏报扣罚1000元／次；

2.因迟报、漏报引起重大疫情或导致死亡事故、严重后果，则按《传染病防治法》和《突发性公共卫生事件应急条例》等有关法律法规的有关条例处理。

其它方面则按医疗诊疗管理有关规定处理。

结核病转诊

肺结核病人按相关规定转诊

每天核对、随机抽查

没填写转诊卡者，扣罚50元／例。

伤害监测报告

按规定对伤害监测个案进行上报

每月核查、随机抽查伤害监测报告情况

1.漏项、错填扣罚5元/例；

2.漏报扣罚10元/例；

3.当月全科漏报≥5%，扣罚500元，除了作出相应扣罚外并进行医院网上作通报批评。

35岁首诊测血压

要求门诊35岁以上人群首诊测血压

每月统计、随机抽查核对

门诊35岁以上患者首诊测血压，漏测血压者，扣罚5元/例。

肿瘤、心脑血管疾病报告

按要求填报新发恶性肿瘤、中枢神经系统良性肿瘤、脑卒中和急性心肌梗死病例报告卡

每月核查、随机抽查

漏填报卡扣罚50元/例。

死因监测

按要求填报《居民死亡医学证明书》

每月核查、随机抽查

1.必填项目中出现缺填、漏填或者填写不完整者，扣罚30元/例；

2.迟报1天扣罚50元/例；迟报超过两天按漏报处理；每漏报一例，扣罚100元/例；

3.半年出现迟报两天且超过两份者或出现漏报者，除扣罚外另全院通报批评；

4.全年出现迟报两天且超过三份者或出现漏报者，除扣罚外另全院通报批评。

高血压、糖尿病管理

原发性高血压病例和2型糖尿病病例需按要求转诊

每月核查、随机抽查

漏转诊扣罚50元/例。

健康教育

定期更新健康教育宣传栏

每季度检查一次，查资料和现场检查

残旧没更新或者不按指令性要求贴突发性公共卫生事件有关健康教育资料，扣罚300元／次。

全年要求不同容的健康教育印刷资料不少于8种；音像制品适时播放

每季度检查一次，查资料和现场检查

健康教育印刷资料缺一种扣罚100元。

有年度健康教育工作计划和总结；每季度至少开展2次公众健康咨询活动（包括工休会），并有资料可查

每季度检查一次，查资料和现场检查

1.无计划或者总结扣罚300元。

2.缺一次或无故不参加指令性健康教育活动一次扣罚200元。

每季度至少开展或者参与1次健康知识讲座

每季度检查一次，查资料和现场检查

缺一次扣罚200元。

科室每年至少派人参与3次以上健康公益性活动或者指令性公益活动

随机抽查，查资料

缺一次或无故不参加指令性健康教育活动一次扣罚200元。

1.按要求做好健康教育与健康促进活动；2.对住院病人及其亲属开展健康教育，住院病人相关卫生知识知晓率≥80%；

3.社区居民健康基本知识知晓率≥80%，健康生活方式与行为形成率≥70%，基本技能掌握率≥70%。

每季度检查一次，查资料和现场检查

1.季度住院病人知晓率＜80%，扣罚100元；

2.社区居民健康基本知识知晓率＜80%，扣罚100元；

3.不落实扣罚300元/次。

按规定做好无烟医院相关工作

随机查资料和现场检查

1.禁烟标志不明显或残旧没及时更换提醒教育；

2.无任何宣传资料者扣罚200元/次；对在无烟区吸烟者不进行劝阻的，扣罚10元/例。

双向转诊

按规定做好住院病人，门诊和体检病人的双向转诊

每季度核查

每季度漏转诊≥10%扣罚500元，漏转诊≥20%扣罚1000元，漏转诊≥50%扣罚3000元。

信息统计报送

按要求做好公共卫生所有资料及信息统计、报送工作

每月核查

公共卫生信息报表报送错误、迟报等扣罚500元/次，漏报扣罚1000元/次。

护理质控考核

护士管理：

护士当班仪表规；佩戴胸牌；遵守劳动纪律；语言文明礼貌；不干与工作无关的事;遵守无菌原则及操作规程。

1.护长夜查房

2.护理质控小组月度考查

3.护理部季度考查

4.现场查看

1.仪表欠规或无佩戴胸牌扣30元/人次；

2.迟到、早退、离岗扣50元/人次；

3.语言生硬或不文明扣50元/人次；

4.上班玩手机、上网或浏览、阅读非专业书报刊、干与工作无关的事扣100元/人次;

5.违反无菌原则或操作规程扣100元/例次。

环境管理：

科各室物品放置有序，整洁舒适，无杂物或私人物品，走廊及走火通道保持畅通无障碍；冰箱清洁无私物。

1.提问护士

2.征询患方意见

3.查看登记本

4.查看护理文书

5.问卷调查

1.物品放置乱扣30元/处；床下有便器或病室白天有躺椅扣30元/件；

2.公共室间存放私物扣50元/件；地面有垃圾或窗台、桌面、柜有灰尘扣30元/处；走廊或走火通道有杂物扣50元/件；冰箱不整洁扣30元/次；冰箱有私物扣50元/件。

病人管理：

落实护士管床责任制；病人六洁三短；护士十知道；病人满意度≥90%；送检标本合格率≥95%

查检验科资料

1.无落实管床责任制扣100元/次；重病人生活护理完全依赖家属完成扣100元/项；

2.病人六洁无做到扣50元/项；

3.护士十知道有漏扣30元/项；

4.病人满意度每下降1%扣50元；

5.标本合格率每下降1%扣100元。

护士长管理：

有年、季、月工作计划与总结；每周工作有重点；各项护理管理活动如会议、查房、业务学习等按时按质按量完成并做好记录；及时上交各种报表或材料；按时完成医院、护理部下达的临时性指定性工作任务。

查检验科资料

1.欠工作计划与总结、周重点扣50元/项；

2.欠护理管理活动50元/项；

3.延时上交报表材料扣50元/件次；

4.完成任务不及时扣50元/件。

护理文书管理：

按“写我所做”的原则书写护理记录；根据病情体现护理会诊制度和护理工作的连续性；评估病人全面无错漏；各项数值真实、准确无误，填写正确；护理单填写全面、规、无错漏。

由护理文书小组负责每月抽查各科室运行病历和终末各5份

1.做了无写扣30元/次；

2.无体现护理会诊制度或护理连续性扣50元/次；

3.病人评估错漏扣30元/项；

4.数据错漏扣30元/项；

5.数据不真实扣100元/项；

6.护理单错漏扣30元/项。

制度职责

查对制度：

护士每天查对医嘱1次以上；护士长每周医嘱查对不少于1次；各种执行单有核对者与执行者签名；护士工作中能有效落实查对制度。

1.护士漏查对医嘱扣50元/次；

2.护士长漏查对医嘱扣100元/次；

3.执行单漏签名扣50元/项；

4.查对制度不落实扣50元/次。

交接班制度：

交班前做好清洁卫生；写好交班报告；清点病区财物；交接班者均要掌握整个病区病人状况；危重病人床边交接；口头交班容记录在记事板上。

1.欠整洁扣30元/处；

2.病区财物交接错漏扣50元/件；

3.交班本错漏扣30元/项；

4.交/接班者不知晓病人状况扣50元/项次；

5.重病人未行床边交接班扣100元/次；

6.口头交班无记录记事板上50元/次

岗位职责：

护士长每月组织护士学习护理安全知识或讲评科室上月护理安全情况；岗位职责清晰、明确并及时更新修订；护理人员掌握职责容并落实。

1.缺学习或讲评扣护士长100元/次；

2.职责界限不清或无及时更新修订扣护士长50元/次；

3.不熟悉职责扣30元/人次，落实职责不到位扣50元/例次

安全管理

病人身份识别正确执行率100%：

有指引流程；护士掌握指引流程；全科病人应统一规佩戴手腕带；特殊患者增戴深红色手腕带；患者知晓其作用及意义；护士使用两种以上核对方法。

1.无指引流程扣100元；不熟悉流程扣30元/人次；

2.手腕带佩戴不规或错漏扣50元/例；

3.特殊患者无增戴手腕带扣100元/例；

4.患方不知晓扣30元/次；

5.无核对或只使用一种核对方法扣100元/次。

正确使用护理警示标识，温馨提示牌符合病情需要。

1.标识错或漏扣30元/项；

2.温馨提示与病情不符扣30元/例。

防坠床/跌倒管理：

熟练掌握坠床/跌倒评估；做好患者/家属宣教；高危患者签署知情同意书；高危者启用跌倒护理专科单；有防跌倒标识；正确实施预防坠床/跌倒措施。

查护理文件问患者/家属

1.评估与病人实际不相符扣50元/例；

2.高危患者/陪护回答防跌倒措施少于3种扣30元/例；

3．无签署知情同意书扣50元/例；

4.无启用专科单扣50元/例次；

5.无警示标识扣30元/例；

6.发生不合理跌倒扣200元/例，引起不良后果者按医院相关规定处理。

防压疮管理：

熟练掌握压疮评估；高危患者启用使用专科单并告知患方；有防压疮标识，正确实施防措施。

1.评估与病人实际不相符扣50元/例；

2.高危患者无压疮风险护理单扣50元/例；

3.无告知或无标识扣30元/例；

4．发生非预期压疮扣500元/例。

病人转运交接：

正确评估患者病情；运转前患者、药品、设备准备妥当；运转前对患者及家属的告知；做好病人交接并填写患者转科交接单正确。

1.患者评估与实际不相符扣100元/例；

2.运转前无根据患者病情做好药品、设备准备的扣50元/项；

3.患方不知晓扣30元/例；

4.无转科交接单扣100元/例；交接单填写错漏扣30元/项；

5.转运中发生不安全事件扣200元/例，引起不良后果者按医院相关规定处理。

手术安全：

术前准备正确；术前告知、宣教落实；填写手术患者接送交接单正确；手术室护士知晓手术安全核查制度及流程；正确执行手术安全核查制度及流程；术后宣教及时到位；术后护理措施落实。

由手术室提供相关资料

1.漏术前准备扣50元/项；患方不知晓术前事项扣50元/例；

2.交接单填写错漏扣30元/项；

3.手术室护士不知晓制度及流程扣50元/人次；

4.执行手术安全核查制度及流程不正确扣200元/例；术后宣教不及时或不到位扣50元/例；术后护理措施落实不足或不及时扣50元/例。

患者知情同意：

落实患者告知相关容；根据患者情况签署知情同意书。

1.患方不知晓扣30元/例；

2.无签署患者知情同意书扣100元/例。

用药管理：

药品分类摆放管理；一类精麻药品实行“五专”管理；按时发放口服药并有发药到口。

1.药品混放扣50元/次；

2.违反“五专”管理规定扣50元/项；

3.一类精麻药检查、登记错或漏扣30元/项；4.发药不及时或漏发扣50元/例。

抢救设备与技术管理

急救物品、器材定位放置；有管理制度并专人负责管理；账物数量相符；每天检查、记录正确；管理责任人、护士长定期检查记录。

1.无定位放置扣50元/次；

2.漏检查30元/次；

3.无管理制度或无专人管理扣200元/次；

4.账物数量不符扣50元/项；

5.有过期失效物品扣200元/件。

护士知晓各类急救物品、器材的放置地点、性能、剂量、用法、作用与副作用；熟练掌握使用方法。

1.不知晓扣30元/次；

2.方法不熟练扣50元/次。

中心供氧（含备用氧）、电动吸引器处于备用状态，吸引瓶、湿化瓶清洁消毒备用。

1.用氧设备、电动吸引器损坏无及时上报维修扣100元/件；

2.电动吸引器用后无及时清理扣50元/次。

科室要有吸氧、吸痰、心肺复的操作流程与指引；护士知晓操作流程与指引及相关理论知识；护士急救技术操作熟练。

1.无操作流程与指引扣100元/次；

2.护士不熟悉相关知识扣50元/次；

3.操作不熟练扣50元/次。

非抢救情况不执行口头医嘱，抢救时执行口头医嘱应复述2遍，无误方才可执行。

1.护士在非抢救情况下执行口头医嘱扣50元/次；

2.执行抢救医嘱时无复核扣50元/次。

护士长参与重大抢救并在抢救后一周组织织讨论并有记录。

1.护士长无正当理由不参与重大抢救扣100元/次；

2.超过一周组织讨论的扣护士长100元/次。

不良事件

发生不良事件及时上报；及时组织讨论分析；落实改进措施。

1.超过24小时上报的扣100元/次；

2.超过一周讨论的扣100元/次；

3.发现隐瞒不报的扣200元/件。

医院物价管理考核

物价管理

1.重复收费、无医嘱或护理记录收费

2.比照项目、随意套用项目收费

3.有医嘱或护理记录无收费

4.超医嘱规定的容、围和时间收费

5.同一服务项目分解为若干项目收费

6.属自主选择的服务项目和一次性耗材未征得患者同意收费

7.医嘱、服务与收费项目、数量不一致

8.有提供医疗服务而未收取费用或漏收费

9.超越“除外容”的围或重复使用医用材料按一次性材料收费

10.对住院病人违反“计入不计出”原则多收或少收床位费、住院诊查费及按日收取的各项护理费；按“小时”与按“日”收取的护理费，计算有重复收费。

11．手术收费不按手术收费单所列项目名称、数量收费；不得另外收费的项目有收费；经同一切口做多个手术时，从第二个手术起没有减半收费

12．医技检查项目医嘱记录与报告单、收费项目没有一一对应

每月抽查临床科室患者医药费用复核记录表5份

1.没有按时上交资料扣罚200元/例次，15号前上交扣罚100元/例次，15号后上交扣罚150元/例次；

2.抽查结果与费用复核表记录不符扣罚50元/例，对造成经济损失由临床、医技或收费科室按责任大小分摊。

13．没有及时发放一日清单

14．患者向科室询问物价问题时，不认真解答，推诿患者，被患者向相关部门投诉经查证属实

现场核查

扣罚20元/人次

15．患者医药费用复核记录表：

每月10号前上交财务科

每月抽查临床科室患者医药费用复核记录表5份

没有按时上交资料扣罚200元/例次，15号前上交扣罚100元/例次，15号后上交扣罚150元/例次，抽查结果与费用复核表记录不符扣罚50元/例，对造成经济损失由临床、医技或收费科室按责任大小分摊。

医保管理考核

医保用药

1.自费药、限制类药品、成份血、血浆制品使用前应有患者在知情同意书上的签名。

2.出院带药量要≤7天；慢性病≤15天；精神病≤30天，特殊情况者要在病情记录中加以说明。

3.药物的使用应与病情记录相符。

4.患者血色素≥60g/L，白蛋白≥25g/L按医保乙类使用成份血、白蛋白者（手术中、ICU抢救除外）。

1.无履行扣罚50元/例。

2.违规扣罚50元/例。

3.不相符扣罚50元/例。

诊疗项目

1.自费及部分自费的辅助检查要有知情同意书的签名并在病历中体现。

2.出院带检查、化验及医用材料。

3.诊查项目应与病情相符。

1.无履行扣罚50元/例。

2.违规扣罚50元/项。

3.不相符扣罚50元/项。

医疗服务

1.自费生活服务设施的使用有知情同意书上的签名。

2.医保病人信息确认书的签署。

3.护理级别要与病情相符。

4.在病历中要体现入（出）院的标准。

5.使用贵重的一次性卫生耗材（≥1000元）前要有知情同意书上的签名。

6.违规变更疾病名称，伪造病历。

7.出院诊断要按“国际疾病分类标准”填写。

1.无履行扣罚50元/例。

2.不相符扣罚50元/例。

违规扣罚300元/例。

医疗费用合理性

1.药品使用数量应与医嘱、明细单相符。

2.护理级别收费与住院天数相符。

3.挂床住院。

4.明细单上检查费、治疗费及材料费应与医嘱相符。

5.吸氧时间与收费数量相符。

不相符扣罚50元/例。

医务管理考核

首诊负责制

第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

随机抽查，结合临床科室和相关职能部门的反馈

未严格执行首诊负责制，扣罚200元∕例。

三级医师查房制度

1.主任医师（副主任医师、科主任）查房每周1次；

2.主治医师查房每日1次；

3.住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

每月每科抽查5位病人，查看相关病历

入院一周，未见主治医师及副主任医师（科主任）以上上级医师查房记录的，处罚200元∕例。

疑难病例讨论制度

凡遇疑难病例、入院三天未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

每月查病历及登记本

入院三天未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重未组织讨论，登记本与病历不相符，登记本无记录当未执行，每月未达到2例，扣罚200元∕例。

院会诊制度

按规定时间会诊，邀请院外医师会诊按规定履行手续

每月查病历及登记本

1.未按规定时间进行会诊，扣罚200元∕例；

2.邀请院外医师会诊未按规定履行手续，扣罚200元∕例；

3.无故不参加院组织会诊，扣罚200元∕例；

4.因违反会诊制度造成严重后果按相关规定处理。

外出会诊制度

外出会诊必须履行相关手续

医务科查记录

1.未按规定履行手续，扣罚200元∕例；

2.因违反外出会诊制度造成严重后果按相关规定处理。

术前讨论制度

对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，每月必须有2例以上。

每月查病历及登记本

未按规定进行讨论，登记本无记录当无执行，登记本与病历不相符，每月未达到2例，扣罚200元∕例。

死亡病例讨论制度

死亡病例，一般情况下应在1周组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周进行讨论。

每月查病历及登记本

未按规定在规定时间进行讨论，登记本无记录当无执行，登记本与病历不相符，扣罚200元∕例。

手术分级管理制度

手术实行分级管理，医师实行手术授权制度。

查病历及手术医师再授权资料

1.越级手术扣罚200元∕例；

2.未完善手术医师再授权相关资料，扣罚200元∕例。

医生交接班制度

实行三线医生值班制，值班医师应将急、危、重患者向接班医师交待清楚，并做好记录。

每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题，并做好记录。

随机抽查，查登记本

无登记，或无签名及时间，扣罚100元∕例。

新技术准入制度

新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施

查病历及相关资料

1.未按规定办理相关手续，扣罚100元∕例；

2.因违反新技术准入制度造成严重后果按相关规定处理。

病历管理制度

1.及时性书写各种医疗文书；

2.出院病历交病案室前按正确顺序排列；的排列；

3.病历要回收、归档、保管

1.每月每科抽查5份住院病历；

2.病案室统计每月归档病历。

1.没按规定及时书写病历，扣罚50元∕