排放污染物许可证申请表 电子版.docx

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排放污染物许可证申请表电子版

附件3：

　排放污染物许可证申请表

（工业企业）

申请单位（盖章）　

法定代表人（盖章）　　

申请日期　　　　

河北省环境保护厅制

填　　表　　说　　明

1、填写要实事求是，不得弄虚作假。

填表企业对所填内容的真实性负责；

2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；

3、填写附表时如空间不够，可自行附页；

4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；

5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企业各留存一份。

企业承诺

1．本企业提供的报告材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。

2．本单位将严格遵守《河北省减少污染物排放条例》和《河北省排放污染物许可证管理办法》（试行）等相关法律法规及规章的管理规定。

法定代表人签字：

年月日

一、申请单位基本情况表

申请单位名称

通讯地址

邮政编码

联系人

职务

联系电话

已发排污许可证编号

上年度缴纳排污费

现有工程环评批复及验收文号

行业类别

是否产生危废或重金属污染物并按规定进行处置

排污单位基本情况介绍（包括主要产品及规模，关键设备规格型号和数量，产污环节和产污现状，治污工艺和治污设施规模和数量，主要污染物和特征污染物以及固体废物排污总量等。

）（内容较多时可另加附页）：

二、申请单位主要生产工艺和产污环节流程图

三、申请单位污染治理工艺

主要废水处理工艺流程图及说明：

主要废气处理工艺流程图及说明：

四、申请单位供、排水水量平衡图

五、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况

上年度实际运行情况

资源名称

消耗指标

资源名称

消耗指标

主要生产原料名称及用量

主要辅助原料名称及用量

水（万吨/年）

电（万千瓦时/年）

原煤（万吨/年）

原煤含硫量（％）

原料煤（万吨/年）

原料煤含硫量（％）

其他资源（含硫原料）使用等

上年度污染物排放情况

污染物名称

排放浓度

（水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3）

排放量（吨/年）

排放去向

排放标准

浓度

（水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3）

标准名称及其代码

COD

NH3-N

SO2

--

NOx

--

特征污染物

六、污染物指标情况表

本次申请指标

上年度环境统计指标

项目环评批复总量

上次许可证核准指标

污染物

名称

排放浓度

（水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3）

排放量

（吨/年）

排放量

（吨/年）

排放量

（吨/年）

排放浓度

（水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3）

排放量

（吨/年）

COD

NH3-N

SO2

NOx

特征污染物

七、环境保护行政主管部门审核意见

县（市、区）环境保护行政主管部门审核意见：

经办人：

　　　　　　　　　　　　　　签发：

审核单位（盖章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

设区市环境保护行政主管部门审核意见：

经办人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　签发：

审核单位（盖章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日