外科手术护理常规.docx

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外科手术护理常规

外科手术患者护理常规

生效日期：

2016年12月1日执行日期：

2017年1月1日第一节手术前患者的护理

一、护理评估

1-评估患者的一般情况，如年龄、职业、文化程度、宗教信仰、个人嗜好等。

2．评估患者重要脏器功能情况，如心、肝、肺、肾等重要脏器功能和出凝血机制等。

3．评估患者既往身体状况，如有无高血压、糖尿病等慢性病史。

4．评估患者心理状况及导致患者精神紧张的因素。

5．评估此次发病的诱因、主要症状和体征等。

二、护理措施

1．心理护理根据患者存在的心理问题给予相应的心理疏导，缓解患者的压力，改

善患者不良的情绪。

2．休息告知患者术前充分的休息对术后康复起着至关重要的作用，提供促进睡眠

的有效方式，如改善环境、进行有效的放松等，必要时，遵医嘱应用镇静安眠药物。

3．呼吸道准备

吸烟者至少术前2周戒烟；痰液黏稠者给予超声雾化吸入；合并慢

性呼吸道感染者，术前3〜5天遵医嘱应用抗生素控制感染。

教会患者深呼吸及有效的咳痰方法：

先从鼻慢慢吸气，使腹部隆起，呼气时腹肌收缩，由口慢慢呼出；咳痰前，先轻咳数

次，使痰液松动，再深吸气后用力咳嗽。

指导患者术前反复练习数次。

4．胃肠道准备术前12小时禁食，4〜6小时禁水，以防麻醉或手术中呕吐而引起吸人性肺炎或窒息。

5．皮肤的准备术前1日剔除手术区域的毛发，动作轻柔，切忌将手术区域的皮肤刮破，防止细菌侵入，诱发切口感染。

6．药物过敏试验术前1日遵医嘱进行抗生素药物过敏试验，术中、术后及时用药，

预防切口感染。

7．配血手术创伤较大或术中失血较多者，术前需遵医嘱进行交叉配血试验。

8．完善各项检查及化验血、尿常规，出凝血时间，心电图和胸透等检查。

9．术日晨的准备

（1）测量生命体征并绘制在体温记录单上。

（2）指导患者取下眼镜、义齿、发卡、戒指及贵重物品。

（3）人手术前指导患者排空膀胱或遵医嘱留置尿管。

（4）遵医嘱给予麻醉前用药，如地西泮或阿托品等。

（5）将病历、术中用药、X线片等术中物品备齐，与接手术人员共同核对、签字后带人

手术室。

（6）若患者发热、血压超过正常值，女性患者月经来潮，应及时通知主治医师，必要时

遵医嘱暂停手术。

第二节手术中期的护理

生效日期：

2016年12月1日执行日期：

2017年1月1日

一、入手术室未手术前的护理

（一）护理评估

1．确认患者，认真核对手术单上患者的姓名、年龄、性别、诊断及手术时间、手术种类、

麻醉方式。

禁止患者携带任何与手术无关的物品。

2．评估患者的生命体征、意识有无异常。

3．安抚患者，了解其心理状态，缓解患者的紧张情绪。

4．检查手术部位皮肤的情况，建立静脉通道，并安排舒适、安全的手术体位。

（二）护理措施

1．迎接患者，建立良好的关系，减轻患者的陌生感。

2．检查手术同意书是否填写，化验单是否齐全，皮肤准备是否到位。

3．认真检查吸引器、氧气吸人装置等是否正常。

4．协助患者上下手术台。

协助麻醉医师进行麻醉，摆放体位。

5．在术前准备阶段，核对术中用药，并做到两人核对。

6．准备术中用物，保证物品合格，仪器设备处于备用状态。

二、手术过程中的护理

1．全麻患者密切观察其生命体征变化，防止发生异常情况。

注意观察患者使用麻醉药昏反应。

2．局麻患者在手术过程中应保持室内安静，安慰鼓励患者，做好心理护理。

3．术中护理措施

（1）执行并监督无菌操作规程。

（2）协助麻醉医师观察术中患者的一切变化。

（3）严格执行各项操作规程，正确使用手术仪器，手术结束时再次清点手术物品，以防异物存留体内。

（4）注意观察患者肢端神经血管功能、皮肤颜色及温度，有无苍白、发绀、水肿。

在使用支架、约束带的地方加保护垫，以保证皮肤的完整性及四肢神经血管的完整。

（5）手术进行中保持室内整齐、清洁、安静。

三、手术结束后的护理

1．注意观察患者的生命体征变化。

2．注意监测患者麻醉的恢复过程，对于清醒延迟者要有专人守护，直至清醒。

3．注意患者安全，防止抓伤或坠床。

4．将术区血迹清洁干净，以免加重患者的心理负担。

5．由护士和麻醉医师共同转送到麻醉恢复室。

第三节手术后期患者的护理

一、护理评估

1．评估患者的麻醉种类、手术方式、术中失血情况、输液情况、输血情况及引流管安至的部位和作用。

2．评估患者的生命体征情况。

3．评估患者手术切口及引流情况，如伤口有无渗血、渗液；引流管是否通畅，引流液自颜色、量和性质等。

4．评估患者手术后的心理状况。

5．评估患者的疼痛程度。

、护理措施

（一）一般护理

1．根据麻醉情况安置患者卧位，麻醉作用消失后根据手术方式调整卧位。

（1）全麻未清醒者，去枕平卧头偏向一侧。

（2）蛛网膜下腔麻醉，去枕平卧。

（3）硬膜外麻醉平卧4〜6小时（不必去枕）。

⑷颅脑手术：

抬高床头15。

〜30。

减轻脑水肿。

（5）颈、胸、腹部术后给予半卧位，有利于呼吸及引流，缓解腹部伤口张力，减轻疼痛。

（6）四肢手术：

抬高患肢，促进患肢回流，减轻肢体肿胀。

2．饮食根据麻醉方式、手术类型、患者的反应等方面指导患者进食。

（1）非胃肠道手术：

局麻下进行小手术的患者术后即可进食；蛛网膜下腔和硬脊膜外麻醉者术后3〜6小时适当进食；全麻患者待麻醉清醒、药物作用消失后，无恶心、呕吐，逐渐进半流食或普食。

（2）胃肠道手术：

一般术后需禁食24〜72小时，待肠蠕动功能恢复，肛门排气后开始进流质饮食，逐步进半流食，过渡到普食，避免进食牛奶、豆类等产气的食物。

3．切口护理术后密切观察切口敷料渗血及渗液情况，保持切口敷料清洁干燥，若局部渗出较多，应及时通知医生，给予更换敷料，同时观察渗出液的颜色、性质及患者的全身睛况。

4．活动术后患者病情允许，鼓励早期活动。

手术当日，麻醉作用消失后鼓励患者床上活动，可进行深呼吸、活动四肢及翻身等运动。

术后1〜2日，可试行离床活动，根据患者

的情况、能力逐步增加活动范围和时间。

对重症患者或有特殊制动要求的患者，应根据病情制订活动时间。

5.弓I流管的护理术后有效的引流是防止术后感染的重要环节。

①妥善固定，弓I流管

连接无菌引流袋，固定在床旁，注意引流管长短适宜。

②保持通畅，可定时挤压引流管，观察引流管内液体波动情况，指导患者翻身、活动时，弓I流管勿扭曲、受压或打折。

③保持无菌，每日更换引流袋，注意无菌操作，指导患者活动时引流管不可高于其出口平面。

④定时观察，观察引流液的颜色、量和性质，并按时记录。

根据病情，掌握不同引流管的拔管指征。

6.病情观祭密切观祭思看的呼n及、脉搏、血压、体温、尿量、消化、神经反射情况、末梢血运、皮肤颜色和温度、湿度。

根据手术创伤的大小及医嘱监测病情变化，大手术后每

15〜30分钟测量1次，必要时遵医嘱持续心电监护，病情平稳后每1〜2小时测量1次;

中小手术每1〜2小时测量1次，一般患者每4小时测量1次。

（二）术后常见不适的观察护理

1•发热术后2〜3日患者体温上升，在38。

C左右，是由于机体对手术后组织损伤后分解产物、渗血渗液的吸收，于术后2〜3日恢复正常，属于正常反应，临床上称为外科热和吸收热，不需要特殊处理。

若手术3日以后，持续发热，结合患者的病情查明原因，分析是否合并切口感染、肺部感染或泌尿系感染等。

2.切口疼痛麻醉作用消失后，患者即感到疼痛。

疼痛的程度因手术部位、手术创伤的大小及个人差异性而有所差异。

护理措施：

①评估患者疼痛的程度、部位、性质、持续时间等；②评估患者的表情、体位及情绪变化等客观体征；③术后24小时内的疼痛，鼓励患

者说出，遵医嘱肌内或静脉应用镇痛药物;应用硬膜外镇痛泵者，检查镇痛泵管路是否通畅，如有问题通知麻醉医师给予处理；④安置患者合理的体位，腹部术后病情平稳，给予半卧位，

可缓解腹部张力，减轻疼痛；⑤留置引流管的患者，妥

善安置引流管，以减少局部摩擦引起

的疼痛；⑥指导患者自我处理疼痛的方法，减轻患者因紧张等不良情绪导致的疼痛。

3．恶心、呕吐是常见的麻醉反应，一般麻醉作用消失后，恶心呕吐可停止。

护理措

施：

①评估患者的麻醉方式及恶心呕吐的程度；②评估患者呕吐物的量、性质和呕吐后患者

的反应；③呕吐时指导患者平卧位，头偏向一侧，

防止窒息的发生；④遵医嘱应用保护胃黏

膜等药物；⑤安慰患者，减轻患者的精神紧张程度。

4．腹胀以胃肠道手术后多见，一般情况随着肠蠕动功能的恢复，腹胀症状可减轻、

消失。

护理措施：

①评估患者腹胀的程度，肠蠕动功能恢复情况；②病情允许，鼓励患者早期下床活动；③遵医嘱应用刺激肠蠕动功能恢复的药物；④必要时，遵医嘱应用胃肠减压或肛管排气。

5•尿潴留多发生在腹部和肛门会阴部手术后。

护理措施：

①评估患者膀胱的充盈程

度；②病情允许，可让患者坐在床沿或站立排尿；

③给予患者会阴冲洗，刺激排尿反射的建

;④术后6小时，仍未有尿液排除，经上述措施无效者，给予导尿并保留尿管。

6•呃逆与神经中枢或膈肌受刺激有关，多为暂时性的。

护理措施：

①评估呃逆发生

的频率；②评估呃逆发作时患者的表情及紧张程度；

③可压迫眶上缘缓解呃逆；④遵医嘱给

予镇静、解痉药物治疗；⑤上腹部术后出现顽固性呃逆者，应警惕吻合口瘘等并发症的出现。

第四节外科常用引流技术的护理

生效日期：

2016年12月1日

执行日期：

2017年1月1日

、胃肠减压的护理常规

（一）插胃管前

1．耐心向患者解释留置胃管的目的及意义，取得患者配合。

2•选择合适的胃管，一般成人插入55〜60cm。

3．检查胃肠减压装置，连接部位是否紧密，有无漏气等。

（二）留置胃管期间

1•胃管与负压吸引装置连接应紧密，妥善固定于床旁。

2

次，防止胃内容物堵

2〜3天逐渐减少，

肛门排气、病情好

.保持胃管通畅每1〜2小时用生理盐水10〜20ml，冲洗胃管—塞管壁。

同时，检查胃肠减压的有效性。

3•观察胃液的颜色、性质和量一般胃肠术后胃液的颜色呈暗红色，并记录24小时引流总量。

4•观察肠蠕动功能恢复情况一般胃肠术后2〜3天，若腹胀消失、

转，可停止胃肠减压。

（三）拔管后护理

1•拔除胃管前应先停止墙壁的负压吸引。

2．指导患者深吸气后屏气，迅速拔除。

二、腹腔引流管的护理

1．密切观察引流液的量和性质，如短期内引出大量鲜红血液，提示有继发出血的可能，应及时通知医生，协助处理。

2．若引流量突然减少，患者自觉腹胀，伴有发热等不适，应检查引流管是否有管腔阻塞的情况，可适当用生理盐水进行冲洗。

3．24小时腹腔引流液少于lOml，为非血性液体，可考虑拔除引流管。

三、T管引流的护理

1．妥善固定T管在体外接无菌引流袋，连接管长短应适宜。

如过短则翻身时引流管易脱出；如过长则活动时引流管打折、受压，造成引流不畅。

2．保持引流通畅平卧时，引流袋应低于腋中线，站立或下床活动时，将引流袋悬吊于衣服上，低于腹壁引流口高度，防止胆汁反流造成感染。

定时挤捏引流管，保持有效的引流。

若有阻塞，可用无菌生理盐水缓慢低压冲洗。

3．观察记录胆汁的量和性状

（1）术后24小时内引流量较少，呈褐色或深绿色，24小时后引流量逐渐增多，呈淡黄

色，渐加深至橘黄色、清亮。

正常胆汁24小时300〜700ml。

（2）颜色过淡或过于稀薄，提示肝功能不佳。

（3）胆汁混浊提示有胆道感染的可能，若有泥沙样沉淀物，说明有残余结石。

（4）胆汁量减少，提示引流管受压、T管阻塞或肝功能衰竭。

（5）

4．拔管

胆汁量过多，提示胆总管下端不畅或梗阻。

T管一般留置2周，患者无腹痛、发热，黄疸已消退，引流液清亮无残渣，可考虑拔管。

拔管前试行夹管1〜2天，夹管期间，观察患者有无腹痛、发热、黄疸等表现。

若无上述症状，行T管造影，证实胆管无结石、异物，继续开放引流1日，将造影剂排出，

管。

拔管后用无菌敷料覆盖，

1〜2日后可自行闭合。

即J拔

四、胸膜腔闭式引流管的护理

1．保持管道密闭引流装置应衔接紧密，水封瓶长管应插入液面下3〜4cm；搬动患者

或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管；若引流管从胸腔滑落，立即用手捏闭伤口处皮肤，消

毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。

2．妥善固定引流装置引流管应妥善固定于床旁，引流瓶应低于胸腔引流口水平60cm。

3．保持引流管通畅防止引流管折叠、扭曲、受压；鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰；定时挤压引流管；观察水封瓶内水柱波动情况，正常水柱波动为4〜6cm，若水柱波动停止，

可能为管路堵塞或肺已完全膨胀。

4．严格无菌操作，防止逆行感染引流装置应保持无菌；更换引流瓶和引流管时严格无菌操作；引流瓶不可高于胸腔引流口水平面，防止引流液逆流人胸腔导致感染。

5•观察引流液的颜色、性质及量术后第1天一般不应超过500ml，术后第2〜3天逐渐减少。

如短时间内每小时超过lOOml，且血色过深或伴有血块，检查引流液血红蛋白超

过59时，表明有内出血，应及时处理，必要时需再次开胸止血。

6．拔管一般术后36〜48小时，引流管内无气体排出，颜色变淡，24小时引流量<50ml。

患者无呼吸困难，经X线检查提示肺膨胀良好，可以先夹管，观察24小时以上，无气急等症状可以拔除插管。

拔管时，嘱患者深吸气后屏气，迅速拔除，局部敷料覆盖，拔管后观察患者有无胸闷等不适，发现异常报告医生。

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