河南省二级以上医院十大指标宏观监管暨三好一满意活动考核评价细则1共31页文档.docx

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河南省二级以上医院十大指标宏观监管暨三好一满意活动考核评价细则1共31页文档

2012年河南省二级以上医院

“十大指标”宏观监管暨“三好一满意”活动

考核评价细则

河南省卫生厅

考核评价具体内容

一、医疗安全指标-----------------------------------------------------80分

二、医护人员配置指标-------------------------------------------------90分

三、药品收入占业务收入比例控制指标----------------------------------190分

四、基本药物使用比例指标--------------------------------------------60分

五、实施临床路径管理病种指标----------------------------------------130分

六、诊疗服务指标----------------------------------------------------220分

七、履行公共卫生职责指标---------------------------------------------30分

八、医院经济管理及患者医疗费用控制指标-------------------------------50分

九、临床科研及科技创新指标-------------------------------------------50分

十、党风廉政建设及行风建设工作指标----------------------------------100分

2011年河南省二级以上医院“十大指标”考核评价量化评分表

考核评价项目

应得分

实得分

备注

1、医疗安全指标

80分

2、医护人员配置指标

90分

3、药品收入占业务收入比例控制指标

190分

4、基本药物使用比例指标

60分

5、实施临床路径管理病种指标

130分

6、诊疗服务指标

220分

7、履行公共卫生职责指标

30分

8、医院经济管理及患者医疗费用控制指标

50分

9、临床科研及科技创新指标

50分

10、党风廉政建设及行风建设工作指标

100分

总分

1000分

考核项目

分值

考核要点

判定方法

得分

一、医疗安全指标（80分）

（一）参加全省医疗责任保险，年内医疗事故数为0

（二）输血安全事故为0

（三）医院恶性感染暴发事件为0

是否建立“十大指标”及“三好一满意”考核机制；

---查实施方案和检查评价制度、公示与分析讲评、督导整改记录、奖惩情况等资料。

是否对医疗事故和医疗不良事件责任人予以处理，结果如何；

---查医院对已经确定的医疗事故、医疗不良事件责任人处理情况，由医务处（科）提供相关资料；

---医院提供相关赔付材料。

是否引入第三方调解机制化解医患矛盾；要求二级以上医院100%设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制，二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率>90%；

---查参加全省医疗责任保险情况、开展工作情况等资料，提供医患关系办公室建制材料、通过第三方调解处理的相关案例材料；

---查看《医院投诉登记表》，了解上半年患者投诉情况及按时（≤10天）处理情况。

是否有上半年度内完成鉴定的负完全责任或主要责任医疗事故；

---查医院相关资料、医学会鉴定资料。

临床用血相关制度是否健全并落实；

---查临床用血管理、交叉配血、血液入库、出库制度、成品血液保存、输血前相关检查、查对制度落实、输血反应登记上报等资料。

是否做到临床科学合理用血；

---随机抽查10份归档外科输血病历，检查输血指征掌握程度和输血控制情况。

年度内是否发生输血安全事故；

---查医院相关记录、文件。

医院应依据《医院感染暴发报告及应急处置管理规范》等有关要求，建立医院感染暴发报告管理责任制，制定并执行医院感染暴发及突发事件报告与控制规章制度、工作程序和应急处理预案；

---查阅相关正式文件；询问临床科室医务人员知晓情况。

了解是否发生过疑似医院感染暴发、医院感染暴发事件；是否依据报告程序在规定时限内上报；

---查阅医院感染管理科（办公室）监测资料，随机抽取重点科室微生物实验室检测结果登记，查看有无医院感染爆发事件。

针对暴发事件进行监测，在规定的时限内逐级上报至医院相关部门、主管领导、辖区卫生行政部门和CDC；是否针对暴发事件采取相应的控制措施；工作结束后是否有分析报告及总结；

---查阅医院感染管理科（办公室）监测资料、上报资料，医院应急预案启动情况、采取措施情况和分析总结情况。

医院感染现患率要求≤10%；

---医院感染管理科（办公室）提供相关统计资料。

医务人员手卫生正确率达100%；

---现场查看医院手卫生设施配备及医务人员手卫生实施情况。

针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施（包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等）。

---查阅医院感染管理科（办公室）资料，现场查看临床科室各项防控措施落实情况，由细菌室提供多重耐药菌检测结果。

缺一项扣2分

未处理扣5分

未建立或未指定扣5分

反馈率不达标扣5分

有一起扣10分

一项落实有欠缺扣2分

指征掌握不严格或存在随意输血情况扣5分

发生一起输血事故单项否决

一项做不到扣1分

核准一起医院感染暴发事件漏报、瞒报单项否决

监测不完整扣1分

未在规定时间内上报扣1分

无应急预案、无分析总结扣2分

现患率不达标扣2分

一人一处不符合要求扣2分

无规章制度或制度不健全扣2分，防控措施一项落实不到位扣2分

考核项目

分值

考核要点

判定方法

得分

二、医护人员配置指标（90分）

（一）医院病床与工作人员之比符合要求：

100～250张床位→1︰1.3～1.4

251～450张床位→1︰1.4～1.5

451张以上床位→1︰1.6～1.7

（二）临床一线护士占全院护士总数≥95%

（三）在岗护士总数占卫生技术人员总数≥50％

（四）病房实际开放床位与病房护士之比≥1:

0.4

（五）医院感染管理专职人员为250张床:

（六）药学专业技术人员数占卫生技术人员总数＞8%

（七）临床药师数要求：

三级医院≥5人；二级医院≥3人

（八）医护队伍结构合理，医护比达到1:

（九）各重症医学科医师人数与重症监护床位数之比≥0.8:

（十）重症监护护士人数与重症监护床位数之比≥3:

参照卫生部《综合医院组织编制原则试行草案》（〔78〕卫医字第1689号）和河南省编制委员会、河南省卫生厅《全省县以上各类医院编制定员标准（试行）》（豫编〔1988〕92号）要求，核查医院病床与工作人员配置比例，要求医院人力资源配置符合指标要求,卫生技术人员及其它专业技术人员结构满足临床工作需要，同时制定有各科室人力资源配置原则与具体实施方案：

---查阅人事部门档案、各科室人力资源配置与具体实施方案，科室排班表，核查在职执业医师和执业护士名册；

---查医院感染管理人员数、药学专业人员数、临床药师数及相关证书；

---抽取一个月的实际总床日数计算实际开放床位数；

---查阅卫生技术人员总数；

---查阅重症医学科总床位数、重症医学科医师和护士排班表。

达不到要求此项不得分

考核项目

分值

考核要点

判定方法

得分

三、药品收入占业务总收入比例控制指标（190分）

（一）药占比指标

1、二、三级综合医院≤39.5%

2、肿瘤医院和传染病医院≤48%

3、精神病专科医院≤46%

4、心血管病医院等其它专科医院≤44%

5、妇幼保健院（包括儿童医院）≤38%

6、口腔医院≤29%

（二）抗菌药物临床应用专项整治

1、抗菌药物占药品收入≤20%

2、三级综合医院抗菌药物品种≤50种

3、二级综合医院抗菌药物品种≤35种

4、口腔医院抗菌药物品种≤35种

5、肿瘤医院抗菌药物品种≤35种

6、儿童医院抗菌药物品种≤50种

7、精神病医院抗菌药物品种≤10种

8、妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种≤40种

9、综合医院：

住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者抗菌药物处方比例≤20%，急诊患者抗菌药物处方比例≤40%，抗菌药物使用强度≤40DDD

10、口腔医院：

住院患者抗菌药物使用率≤70%，门诊患者抗菌药物处方比例≤20%，急诊患者抗菌药物处方比例≤50%，抗菌药物使用强度≤40DDD

11、肿瘤医院：

住院患者抗菌药物使用率≤40%，门诊患者抗菌药物处方比例≤10%，急诊患者抗菌药物处方比例≤10%，抗菌药物使用强度≤30DDD

12、儿童医院：

住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者抗菌药物处方比例≤25%，急诊患者抗菌药物处方比例≤50%，抗菌药物使用强度≤20DDD（按成人规定日剂量标准计算）

13、精神病医院住院患者抗菌药物使用率≤5%，门诊患者抗菌药物处方比例≤5%，急诊患者抗菌药物处方比例≤10%，抗菌药物使用强度≤5DDD

14、妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者抗菌药物处方比例≤20%，急诊患者抗菌药物处方比例≤20%，抗菌药物使用强度≤40DDD

15、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%，预防使用抗菌药物时间不超过24小时，其中腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物

16、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验

样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌

药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物

检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级

抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微

生物送检率不低于80%；清洁手术切口（Ⅰ类

切口）感染率≤1.5％

100

医院是否制定控制药品比例措施和实施抗菌药物临床应用专项整治方案；

---查培训考核资料、督导检查资料、分级管理落实情况，临床药师查房制度落实情况，是否每月对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师在全院通报，查看通报记录；

---根据卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求（每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱）对医院处方点评情况检查，同时核查处罚情况（出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，在6个月内不得恢复）；

---随机抽取一个月财务统计表计算该月药品收入占业务收入比例。

[公式：

当月药占比=当月药品收入／当月医疗收入（新医院会计制度）×100％]

---查医疗机构抗菌药物供应目录；其中包括：

1、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购；2、头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种，并向省级卫生行政部门备案；

---随机抽取内、外科归档病历各25份，查抗菌药物使用率和手术预防用药时间控制；

---随机抽取100份门诊处方，查看使用抗菌药物情况；

---随机抽取100份急诊处方，查看使用抗菌药物情况；

---查看药剂科统计数据，计算抗菌药物使用强度。

---抽取Ⅰ类切口手术患者归档病历30份（至少含普外科，心血管外科，介入科，眼科等临床科室），查看Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物情况。

---随机抽取20份接受抗菌药物治疗患者归档病历；现场提问医务人员，查看《卫生部外科手术部位感染预防与控制指南》的知晓及执行情况。

无药师查房扣10分无公示或无通报扣10分

处方点评情况达不到卫生部要求扣15分

对不合格处方责任人无处理扣15分

处理不合要求扣10分

每超出0.1个百分点扣10分

比例不达标扣10分

品种数不达标扣10分

品规不达标一项扣10分

不达标扣10分

一项不达标扣5分

考核项目

分值

考核要点

判定方法

得分

四、基本药物使用比例指标（60分）

（一）三级医院指标

1、三级综合医院≥50%

2、三级儿童医院≥50%

3、三级传染病医院≥53%

4、三级胸科医院≥50%

5、三级肿瘤医院≥40%

6、三级妇幼保健院≥33%

（二）二级医院指标。

1、二级综合医院≥65%

2、二级传染病医院和肿瘤医院≥65%

3、二级妇幼保健院≥40%

根据河南省卫生厅《关于二级以上公立医疗机构实施基本药物制度的意见》要求，查医院建立基本药物相关制度和制度落实情况；

---查基本药物相关制度，要求基本药物使用指标分解到科室，并有落实、考核和奖惩措施；

---查医院药品管理系统，要求对国家基本药物、省二级以上医疗机构基本药物和非基本药物使用情况能分类、分科室进行监测统计；

---查基本药物相关制度的落实、考核情况，要求有月监测报表和考核、奖惩资料。

基本药物收入占药品收入比例符合要求；

---核实基本药物使用比例是否达到相应要求。

无制度扣10分；指标未分解到科室扣2分；无落实、考核和奖惩措施扣2分

药品管理系统不能分类统计扣5分，不能按科室统计扣2分

无监测报表扣5分

未按要求考核扣2分

未达到比例要求每0.1个百分点扣5分，扣完为止

考核项目

分值

考核要点

判定方法

得分

五、实施临床路径管理病种指标（130分）

（一）病种指标

三级综合医院＞50个病种

二级综合医院＞30个病种

二、三级专科医院＞10个病种

（二）临床路径实施情况

1、实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径

标准的患者入组率＞50%，入组后完成率＞70%

2、效率指标：

临床路径管理病种平均住院日较前

缩短或持平

3、医疗质量与安全指标：

临床路径管理病种死亡

率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院

率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生

率较前下降或持平；临床路径管理病种治愈及好

转率较前升高或持平

4、卫生经济学指标：

加强对单病种总费用的监控，

临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或

持平

100

开展临床路径管理病种数符合要求；

---查看医院登记上报的开展临床路径管理工作的病种数目。

医院是否成立临床路径管理工作领导小组、专家指导组并制定推进

临床路径管理工作的相关制度和具体措施；

---查组织建立、制度、措施相关文件，并随机询问1-2名专家指导组成员询问临床路径管理工作情况；

是否结合本院实际遴选病种并制定临床路径实施方案，有关科室是

否设立专职人员对临床路径管理执行情况，进行定期检查分析，及

时反馈、改进；

---查所选病种住院人数、入组率、完成率；随机询问1-2名专职人员检查分析情况并查看分析、改进、奖惩记录；

---随机抽取3种已经开展临床路径管理病种各10份归档病历，查看临床路径表单制定合理程度、变异或退出理由是否充分、合理，卫生经济学指标是否达到。

不达标单项否决

无组织成立文件扣5分

相关制度和措施文件缺少或不完整扣5分

专家对临床路径管理工作认识不清扣2分

未设立专职人员扣5分

专职人员未进行检查分析扣10分

无记录或记录不完善扣5分

表单制定不合理扣5分

变异或退出理由不充分或记录不完善扣5分

经济学指标不达标扣5分

考核项目

分值

考核要点

判定方法

得分

六、诊疗服务指标（220分）

（一）建立以电子病历为核心的信息化系统

（二）医疗内涵质量

甲级病历率≥90％

患者告知率100％

麻醉处方合格率100％

处方合格率≥95％

清洁手术切口（Ⅰ类切口）感染率≤1.5％

（三）择期手术患者术前平均住院日≤3天

（四）平均住院日

三级综合医院≤12天

二级综合医院≤10天

肿瘤医院＜20天

精神病医院＜44天

妇幼保健院（含儿童医院）＜14天

心血管病医院＜15天

胸科医院＜20天

传染病医院＜24天

（五）病床周转次数

三级综合医院≥23次／年

二级综合医院≥28次／年

肿瘤医院≥16次／年

精神病医院≥9次／年

妇幼保健院（含儿童医院）≥22次／年

心血管病医院≥15次／年

胸科医院≥16次／年

传染病医院≥15次／年

（六）大型设备检查阳性率（CT、MRI、ECT、

超声等）≥70％（健康体检除外）

（七）入出院诊断符合率≥95％；手术前后诊

断符合率≥95％；临床主要诊断、病理诊断符

合率≥60％

（八）严格规范心血管介入诊疗技术临床应用

行为

（九）医疗机构开展的二级以上医疗技术准入率为100%

（十）优质护理服务

二、三级医院开展优质护理服务示范病房数量达到100%

（十一）预约诊疗服务情况

城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%，本地患者复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%

三级医院门诊普通号源全部开放预约，专家号源开放预约率≥50%，医院患者月平均复诊预约率达到60%，口腔、产前检查月平均复诊预约率达到80%；努力缩短预约时间与实际就诊时间间隔

（十二）门急诊环境和流程情况

（十三）大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用

1、临床检验项目主要包括：

临床生化至少12项、临床免疫至少5项、临床微生物、临床血液、体液及各类涂片细胞学检查项目，出具临床检验报告时必须注明检测方法学和参考值

2、医学影像检查项目主要包括普通放射线片（片质达到甲级），使用甲、乙类大型医用设备的检查项目，包括PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等

---现场查看医院HIS、LIS、PACS、EMR等系统运行情况。

---随机抽查手术和非手术科室各5份归档病历，重点核查入院记录、首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录等是否符合卫生部《病历书写基本规范》2010年版的要求；查看手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗履行患者告知情况。

是否根据《处方管理办法》制定本院处方实施细则，对注册执业医师处方权，医师开具处方，药师调剂处方有明确规定；处方书写是否规范完整；开具处方是否使用药品监督部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称；处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具是否符合《处方管理办法》规定；

---随机抽取门诊处方100份、麻醉处方50份进行点评。

---现场查看《卫生部外科手术部位感染预防与控制指南》的知晓及执行情况

---查病案统计室2012年1月1日起择期手术归档病历，计算全院择期手术术前平均住院日。

---查病案统计室2012年1月1日起归档病历，计算全院平均住院日。

---查病案统计室2012年1月1日起归档病历，计算病床周转次数。

---随机抽取100份住院病历查看大型检查报告单，包括CT、MRI、ECT、超声等，要求报告阳性率≥70％。

---在病案统计室随机调取100份归档病历，查看出入院诊断、手术前后诊断和临床主要诊断、病理诊断符合率。

---随机抽取10份心血管介入手术归档病历，查看应用裸支架比例，不应低于临床应用冠状动脉支架总数的20%。

---随机抽查5份置入支架数超过3个的患者归档病历，有无心脏外科会诊医师会诊同意；如未设置心脏外科的，有无心血管内科专业3名及以上副主任医师会诊同意。

---查看二级以上医疗技术目录。

认真贯彻落实《河南省优质护理服务“十化”评价标准》，核查是否成立由院长任组长的优质护理服务工作领导小组；是否将优质护理服务工作作为“一把手工程”列入重要议事日程；是否及时召开会议，研究、协调并解决护理工作和护理改革存在的问题；是否有推进优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制；

---查医院文件和会议记录、相关资料。

制定并有效落实医院优质护理服务工作计划或工作方案，有明确的进度安排；

---查阅工作计划或工作方案及落实情况。

医院开展优质护理服务示范病房数量是否达标，实施责任制整体护理工作模式，责任护士为患者提供全面、全程、连续、专业的护理服务；

---走访患者，了解责任护士工作落实情况。

根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施，细化分级护理标准，公示并落实基础护理、专科护理服务项目；

---随机抽查临床各病区的分级护理标准和服务项目是否细化并公示，了解落实情况，病房每名责任护士负责患者数量不超过8个。

病房是否实施责任制整体护理，每个责任护士熟悉分管患者诊疗护理情

况；是否根据病情、护理难度和技术要求，对护士进行合理分工；责任护

士是否针对患者个体情况提供相关服务；

---随机抽查临床病区，了解整体护理工作推进情况。

护士绩效考核是否与护理服务数量、质量、技术风险和患者满意度为核心，考核结果是否与收入分配、职称晋升、奖励评优挂钩；护士待遇是否公平公正，体现同工同酬、多劳多得、优绩优酬；是否规范开展新护士和骨干护士培训，注重实践能力培养，提高人文素养、沟通能力和专业技术水平；

---随机抽查临床病区。

推行表格化护理文书书写，简化并缩短书写时间，每班护士书写时间不超过30分钟；

---随机抽查临床病区及部分重点科室表格式护理文书是否规范并体现专科特点。

医院各部门分工明确，制定并落实工作措施；

---重点核查医院药剂科、设备（器械）科、输血科、消毒供应中心、营养科、检验科、医学影像、后勤和各职能部门分工及具体工作措施落实情况。

---查看门、急诊登记本。

---现场查看。

要求挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟；力争达到使用“先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者

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