AA市工业设计中心申报书.docx

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AA市工业设计中心申报书

AA市工业设计中心申报书

（企业工业设计中心）

企业名称（盖章）：

工业设计中心名称：

填报日期：

年月日

填报须知

1.填写本申报书应确保所填资料真实准确。

2.本申报书用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。

3.本申报书所有填报项目页面不足时，可另附页面。

4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。

企业声明

1.本企业自愿向AA市工业和信息化局提出AA市工业设计中心申请。

2.本企业自愿遵守《AA市工业设计中心认定管理办法》及相关文件规定。

3.本企业自愿提供AA市工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。

4.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。

申请企业法人代表（签名）：

年月日

一、申报企业情况

（一）

单位：

万元、万美元、个、%

企业名称

所属行业

企业地址

基本情况

所有制性质

职工人数

资产总额

固定资产净值

资产负债率

银行信用等级

企业是否属于

□上市企业□高新技术企业

联系方式

人员

姓名

职务

联系电话

企业负责人

申请联系人

上年度指标

营业收入

利润总额

科技活动经费支出

科技活动支出

占营业收入比例

专利

情况

类别

申请数

授权数

备注

专利总数

其中：

发明专利

主要产品

产品名称

产能

上年度产量

国内市场占有率

申报企业情况

（二）

获国家级、省部级

奖项情况

参与制订国际、

国家标准情况

承担国家重点

工程或项目情况

企业未来两年规划情况

重点是企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设等有关规划情况

二、工业设计中心情况

（一）

单位：

万元、平方米、个、%

工业设计中心名称

基本情况

成立时间

职工人数

工业设计用硬件原值

设计软件原值

运营模式

□独立核算□非独立核算

人员构成

管

理

人

员

人员

姓名

职务

联系电话

负责人

联系人

专业人员

设计中心从事工业设计人数

其中：

具有中级以上职称的专职设计人员数

近两年主要指标

2018年

2019年

运行情况

承担工业设计项目数

其中承担企业外部项目数

专利数（申请/授权）

其中:

实用新型（申请/授权）

外观设计（申请/授权）

版权及其他著作权（申请/授权）

工业设计中心情况

（二）

单位：

万元、%

设计成果获奖情况

获奖作品

奖项名称

获得时间

授奖部门（或机构）

主要设计成果

项目名称

客户企业

完成交付时间

设计成果产业化及效果

主要硬件设施

仪器设备名称

台（套）数

价值

设备完好率

使用情况

主要软件

软件名称

数量（套）

价值

使用情况

备注

工业设计中心情况（三）

中心运营等有关情况

重点是中心的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关情况

中心今后两年目标与规划情况

重点是中心今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，以及组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划和措施等情况

工业设计中心情况（四）

工业设计团队带头人及主要成员情况

基本情况

姓名

性别

出生年月

国籍

公司职务

联系电话

职称学历

专业职称

学历、学位

（毕业院校及专业）

工作经历及成绩

从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩

注：

本表由工业设计团队带头人及2-3位主要成员填写

附件及证明材料

1.企业法人营业执照复印件。

2.企业上年度审计报告的复印件（独立核算的设计中心还需提供设计中心年度审计报告或财务报表,如果审计报告未出，须提供企业资产负债表、利润表、现金领量表）。

3.工业设计硬件设备清单及发票复印件。

4.设计软件清单及发票复印件。

5.工业设计中心人员名单及具有中级以上职称的设计人员职称证复印件。

6.完成的工业设计项目及实现产业化的工业设计项目。

7.获得的专利、版权及著作权等复印件。

8.获得市级以上政府或行业奖励证书复印件。

9.企业两年内未发生重大质量或安全事故，没有违法行为或涉嫌违法正在接受有关部门审查的声明。