等级医院评审应知应会手册.docx

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等级医院评审应知应会手册

第一章等级医院评审相关政策………………………………………………1

第二章等级医院评审方式………………………………………………………2

第三章如何快速的准备等级医院评审……………………………………3

第四章员工如何应对检查…………………………………………………..….5

第五章全院员工要重点记忆的内容………………………………………….9

一、医院文化与医院管理…………………………………………………………………..9

二、患者安全目标………………………………………………………………………………14

三、重要应急处理………………………………………………………………………………23

（一）消防安全与火灾应急处理……………………………………………………23

（二）停电应急处理……………………………………………………………………….24

（三）氧气故障应急处理……………………………………………………………….25

（四）停水应急处理……………………………………………………………………….25

（五）信息系统故障应急处理……………………………………………………….26

（六）大规模伤员应急处理流程图……………………………………………….27

四、各部门重点内容………………………………………………………………………..28

（一）质量管理办公室重要事项…………………………………………………..28

（二）医务科重要事项………………………………………………………………….29

（三）医院感染管理科重要事项…………………………………………………..39

（四）护理部重要事项…………………………………………………………………..47

（五）医保办重要事项…………………………………………………………………..52

（六）门诊办公室重要事项…………………………………………………………..53

（七）科教科重要事项……………………………………………………………….....57

（八）设备科重要事项…………………………………………………………………..65

五、模拟检查重要事项…………………………………………………………………….67

第六章医院公开项目…………………………………………………………....71

附件一：

重要电话号码………………………………………………………………73

附件二：

节选常见危急值…………………………………………………………..75

第一章等级医院评审相关政策

一、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。

通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

二、等级医院评审机构及成员

医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。

三、等级医院评审的目的和意义

（一）医院层面：

提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：

保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

（三）医务人员层面：

搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

第二章等级医院评审方式

一、三乙医院评审时间：

2011年2月至4月期间，由18位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期3天的评审。

评审专家的构成：

领队1名，组长1名，行政组3名，医疗组10名，综合组3名。

二、检查方法：

1.一、二类指标逐条检查：

现场查看和查阅各种相关资料两结合。

2.三类指标检查方法：

现场查看、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。

（1）必查项目：

第一部分（医院服务管理）、第二部分（患者安全目标）和病历（书写质量（198-217）共72项，占50%。

（2）打包抽查法：

对必查项目以外部分评审内容进行抽查，打包方法：

212项评审内容运用系统抽样的方法，打成10个包，每包65条内容，占40%。

每个包均含第53、54项内容且基本包含各小项的内容。

每个医院随机抽取一个包检查。

（3）模拟检查：

占总分10%，包括模拟案例和模拟三级查房。

模拟案例进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。

第三章如何快速的准备等级医院评审

一、认真学习等级医院评审标准

《浙江省综合医院等级评审标准》分设一类指标（否决指标）、二类指标（准入指标）和三类指标（评分指标）。

各申报医疗机构在一类指标通过的同时，二三类指标达标率必须在90%以上，方具备所申请等级医疗机构的资格。

二、理解等级医院检查的方法

三类指标中，每项“评审内容”包括若干“检查要点”，每项“检查要点”设3分。

评审内容得分=该项各“检查要点”得分总和/“检查要点”数

1.带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的循环管理法则进行评价。

具体记分方法如下：

3分：

有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；

2分：

有计划、制度和规范，全部实施，开展检查，但无改进措施；

1分：

有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；

0分：

无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。

2.无“*”标记的“检查要点”，采用常规计分方法：

3分：

优；2分：

良；1分：

中；0分：

差

三、获取等级医院评审信息的渠道

1.《浙江省综合医院等级评审标准》及《医院等级评审检查细则》已下发各科室。

也可加入医院迎检办QQ：

---------------、QQ群：

--------------下载电子文稿。

2.医院的各项规章制度及流程见各科室邮箱或科室联络秘书邮箱。

3.请关注等级医院评审专栏上面的各类信息（通知、制度、标准、表格下载）。

4.对等级医院评审有不明白的地方可随时询问医院迎检办工作人员或相关职能科室。

迎检办办公室：

血站（食堂三楼）会议室，电话：

-------------

第四章员工如何应对检查

一、如何应对检查者得提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。

不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。

因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。

如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5.回答问题时可以参照政策：

尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有正面的态度：

即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、模拟案例的检查应对：

1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。

2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。

案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。

3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。

4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。

5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：

评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。

又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。

6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。

7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。

8.会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。

9.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。

10.口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生（护士），ⅹⅹ已完成”。

11.各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。

三、如何应对评审专家的文件审查：

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。

2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。

当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

四、迎检准备中对全院职工的要求

1.牢记本人岗位职责。

2.牢记本人岗位相关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。

6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。

7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。

8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。

9.全员正确掌握灭火器的使用方法。

10.全员正确掌握心肺复苏技术。

11.全员正确掌握六步洗手法。

第五章全院员工要重点记忆的内容

一、医院文化与医院管理

（一）医院文化

1.医院愿景：

共建政府放心、群众相信、员工安心的和谐医院

2.核心价值观：

患者与服务对象至上

3.使命：

科技创新，服务大众

4.服务理念：

（1）精益求精，服务人民

（2）给予病人真诚、信心和关爱

（3）还您健康，给您满意

5.任务：

承担大型公立医院的社会责任与使命；作为温州医学院的附属医院，致力于成为优秀附属医院。

主要任务为本市乃至周边地区的患者和服务对象解除痛苦，带来健康。

（二）医院管理

1.病历中需知情告知的内容

（1）自费项目（医保超限制使用项目：

药品、耗材和检查项目）。

（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。

（3）有创诊疗、手术操作前。

（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。

（5）放疗、化疗。

（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。

（7）入院72小时内。

（8）术中变更手术方式，术中谈话。

（9）200元以上材料使用的知情告知。

（10）病重、病危通知。

（11）重危病人诊疗转运前。

（12）输血、手术备血前。

（13）医院规定的其他知情同意。

说明：

原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。

2.病历检查中扣5~10分要点总结共计13项

（1）入院录完全拷贝首次病程录内容，扣5分。

（2）首次病程录完全拷贝入院录内容，扣5分。

（3）打印病历无执业医师签名扣5分（首次病程录）。

（4）缺主治医师48小时内查房记录，扣5分。

（5）上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分。

（6）手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。

（7）非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签名，重要部分扣5分，可累计扣分。

（8）病重患者须有病重知情告知记录，缺扣5分/次。

（9）二助及以下医师书写手术记录的扣5分。

（10）缺死亡病例讨论记录扣5分。

（11）对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）缺1次报告单，扣5分/次。

（12）修（补）正不符合要求，重要部位超扣5~10分，可累计超扣。

（13）主要诊断依据不充分，扣3~5分

3.病历检查中扣10分及以上要点总结共计21项

（1）入院记录无书写者或执业医师签名的各扣10分。

（2）入院记录不按时完成的扣10分。

（3）非执业医师书写或未在入院后8小时内完成首程，扣10分。

（4）危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。

（5）疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。

（6）缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。

（7）有创操作记录未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。

（8）放化疗、大剂量（甲基强的松≥500mg/天）或疗程﹥5天的激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分。

（9）病危患者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失。

（10）自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。

（11）术后首次病程记录未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。

（12）缺患方签名视作缺手术知情同意书，扣10分。

（13）手术安全核查记录、手术风险评估缺一方签字每处扣2分，无各扣10分。

（14）缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。

（15）无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，麻醉知情同意书无患方签名扣10分。

（16）急会诊1次未按时扣10分。

（17）输血记录未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣10分/次。

（18）出院（死亡）记录未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣10分。

（19）诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现1次超扣15分。

（20）发现不真实记录、报告，一处超扣15分，可累计超扣。

（21）病历内容缺失或误归入，一页扣10分。

拷贝导致的严重错误，1处扣10分。

4.病程记录中需关注的环节

（1）修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断依。

（2）入院48小时内有上级医师查房记录。

（3）日常病程记录要包括：

针对性的观察采取的措施；

检查记录处理措施与效果；

重要医嘱更改理由；

重要事项告知。

（4）抢救记录包括：

记录时间；

抢救时间；

病情变化；

抢救措施；

抢救人员与职称；

内容与医嘱一致。

（5）有创操作记录包括：

操作名称；

操作时间；

操作步骤；

操作结果；

有无不良反应；

术后注意事项；

操作医师签名。

（6）出院前最后一次病程录有上级医师同意出院内容。

二、患者安全目标

（一）严格执行查对制度

1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。

2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。

（1）有创诊疗和操作前；

（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；

（3）在转接患者时。

3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。

转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。

4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。

对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。

（二）严格执行医嘱

A医生：

1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。

2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。

3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。

B护士：

1.护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。

2.对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。

对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。

3.医嘱处理遵循先临时后长期的原则。

按照：

“核对-----确认-----生成-----打印各种执行单和医嘱变更单------执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。

4.因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。

5.护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。

但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。

C口头医嘱处理流程：

1.使用范围：

只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。

2.流程：

医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。

下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。

（三）严格执行手术安全检查

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。

3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

4.实施手术安全核查的内容及流程：

（1）麻醉实施前：

由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：

由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：

由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

5.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

6.术中用药、输血的核查：

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

7.住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

8.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

9.医院医务科、质控办、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

（四）严格执行手卫生规定

1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。

2.普通洗手方法：

手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。

3.快速手消毒剂擦手：

使用六步法。

（五）规范特殊药物管理

1.放射性药品有防护装置。

2.病区内麻醉药品实行“五专”：

专柜、专锁、专册、专方、专人。

3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。

4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。

5.护士按时发药，确保服药到口。

6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。

7.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。

（六）临床“危急值”管理

1.检查科室处理流程

（1）重复检测标本，有必要时需重新采样；

（2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。

住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人。

联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；

（3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；

（4）必要时检查科室应保留样本备查。

2.临床科室对于危急值处理流程

（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。

临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；

（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；

（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。

护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；

（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；

（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。

3.常见危急值（详见附件2）

4.医院信息系统提示：

如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将自动通知护士站。

（七）患者意外事件防范管理

1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人。

2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识。

3.落实跌倒/坠床预防措施：

床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。

4.跌倒/坠床处理规范：

（1）立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。

（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。

（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。

（4）填写护理缺陷事故报告表。

（八）患者压疮防范管理

1.压疮风险评估的要求：

新入科病人、住院病人病情变化时影响压疮风险评分。

2.高危压疮患者管理要点：

（1）落实预防措施，措施每班评估；

（2）24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告压疮小组；

（3）做好病人及家属的宣教，取得病人配合；

（4）转归要记录；

（5）监控记录单科内保存一年。

3.压疮患者及难免压疮的管理：

（1）及时上报护士长，24小时内报告压疮小组；

（2）落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估；

（3）护士长及压疮小组人员每3-7天进行监控；

（4）转归要记录；

（5）监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。

（九）医疗安全（不良）事件报告管理

1.医务线：

（1）途径：

填写《医疗安全不良事件报告表》上报医务科和相