三级综合医院现场评审方法第五章.docx

三级综合医院现场评审方法第五章.docx

《三级综合医院现场评审方法第五章.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三级综合医院现场评审方法第五章.docx（161页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

三级综合医院现场评审方法第五章

三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）（第五章）

评审标准

评审要点

资料查阅

调查访谈

实地访视

个案追踪

抽查考核

5．1．1院领导履行

对护理工作领导责

任，对护理工作实

施目标管理，协调

与落实全院各部门

对护理工作的支

持，具体措施落实

5．1．1．1

【C】

有在院长（或副院

长）领导下的护理

组织管理体系，对

护理工作实施目标

管理。

1.有在院长（或副院

长）领导下的护理组

织管理体系,定期专

题研究护理管理工

作,实施目标管理。

1.医院内部机构设置、部门

职责与护理组织管理架构。

2.医院与科室签定的目标管

理责任书或现执行目标管理

体系中有关护理管理工作的

目标。

3.院长办公会/院务

会/院行政会议记录、纪要及

相关证明资料。

1.主管院长、护理

部主任和至少3名

护士长（包括科护

士长和病区护士

长）。

1.至少5个护理单

元。

2.按照标准配置各

层次护理管理岗位

和人员,岗位职责明

【B】符合'C',并

落实岗位职责和管

理目标,对各层次护

理管理者有考核。

1.工作制度中有关各层次护

理管理人员考核的规定、执

行记录、考核结果与绩效工

资发放。

1.院长、主管院长

、护理部主任和至

少各2名科护士长

与护理单元护士长

【A】符合'B',并

护理管理体系有效

运行。

1.医院支持、保障护理管理

体系有效运行的政策、措

施，特别是护理人力资源配

置与各个部门为护理管理工

作提供支持、保障的政策、

措施。

2.实行院长/主管院长领导下

的护理垂直管理模式。

3.健全的护理质量管理、控

5．1．1．2

【C】

医院有护理工作中

长期规划、年度计

划和年度总结。

1.有护理工作中长

期规划、年度计划,

与医院总体规划和

护理发展方向一致

1.医院护理工作中长期规划

形成过程文档及保障其落实

的政策措施与运行机制

2.医院发展规划与相应时期

内护理工作中长期规划、年

度计划与执行总结。

2.相关人员知晓规

划、计划的主要内

【B】符合'C',并

有措施保障落实护

理工作中长期规划,

有效执行年度计划

并有总结。

【A】符合'B',并

有对规划和计划落

实情况的追踪分析,

持续改进护理工作

1.护理工作中长期规划与年

度计划执行情况的跟踪督导

考核、分析总结、反馈评

价，及改进措施的提出与落

实记录。

2.护理管理工作持续改进的

5．1．2执行三级

（医院-科室-病

区）护理管理组织

体系，逐步建立护

理垂直管理体系，

按照《护士条例》

的规定，实施护理

5．1．2．1

【C】

执行三级（医院-科

室-病区）护理管理

组织体系。

有建立护理垂直管

理体系的工作方案,

逐步实行三级（医院

-科室-病区）护理管

1.护理垂直管理组织架构/或

实施方案。

2.三级护理管理人员任职文

件。

【B】符合'C',并

三级（医院-科室-病

区）护理管理组织体

系完善,有效运行。

1.护理人力资源管理（岗位

调配、职称晋升、职务聘任

等）与护理绩效分配方案、

流程及实施记录。

【A】符合'B',并

与相关科室及职能

部门有联席会议或

其他协调机制。

1.工作制度中有关护理管理

决策与实施多部门协调机制

的规定及协调机制运行记录

、议事/决策/解决问题实例

证明。

1.至少5个与护理

管理工作紧密相关

的职能部门的负责

人（访谈提纲：

医

院护理管理的协调

机制及参加协调的

实例）。

1.至少2例经协调

机制研议的实例。

5．1．2．2

【C】

按照《护士条例》

的规定，实施护理

管理工作。

1.按照《护士条例

》的规定,制定相关

制度,实施护理管理

工作。

1.工作制度中有关护理人员

、岗位及执业管理的规定。

2.全院具有护理职称人员名

单、现岗位分布、执业证书

与工资发放表。

1.门诊、病区至少

名2个护理单元。

2.依法执行护理人

员准入管理。

【B】符合'C',并

主管部门对《护士

条例》执行及制度

落实情况的监督检

查

1.护理部、人力资源部等相

关职能部门对护士条例执行

及相关执业制度落实的监督

检查的相关资料。

【A】符合'B',并

对落实情况进行追

踪与成效评价,有持

续改进。

1.对《护士条例》执行与制

度落实监督检查意见落实情

况实施追踪跟进与效果评价

的数据支持与实例证明。

5．1．3实施护理人

员分级管理，病房

实施责任制整体护

理工作模式，落实

责任制，明确临床

护理内涵及工作规

范，对患者提供全

面、全程的责任制

5．1．3．1

【C】

实施护理人员分级

管理，落实岗位责

任制，明确临床护

理内涵及工作规范

1.实施护理人员分层级管理,制定与落实护理岗位职责。

1.工作制度中有关实施护理

人员分级管理、落实护理岗

位责任及工作规范的规定。

1.不同层级护士各

2名。

1.至少5个护理单

元。

2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。

3.有统一管理的护

理人员分级管理档

1.全体护士名册与护理人员

分级管理档案。

【B】符合'C',并

1.至少5名护士，

观察或模拟5项护

理基础操作。

1.护理工作规范并

有效执行。

1.医院护理常规/护理操作规

程/护理核心制度/护理服务

规范/护理管理与质量控制考

核办法（包括对科室自查、

整改的要求），并有相关工

作开展与执行记录。

2.本科室自查与护理部、科

护士长、护理单元护士长行

2.科室能定期自查

、分析、整改。

3.主管部门履行监

管职责,有定期监管

检查的结果反馈和

整改意见。

【A】符合'B',并

分级管理落实有效,

护理工作持续改进

有成效。

1.护理分级管理落实有效的

相关数据、实例及成效分析

报告。

5．1．4实行护理目

标管理责任制、岗

位职责明确，落实

护理常规、操作规

程等，有相应的监

督与协调机制。

5．1．4．1

【C】

实行护理目标管理

责任制、岗位职责

明确。

1.有全院护理管理

目标及各项护理标

准并实施。

1.医院护理管理目标与护理

标准/护理质量评价标准及执

行、检查记录。

1.护理部主任/副

主任，科护士长、

护理单元护长及不

同层级护士至少各

3名。

1.至少5个护理单

元。

2.相关人员知晓上

述内容并履行职责

1.观摩/模拟至少5

名不同层级护士相

关操作。

2.（护士操作后）

科护士长进行质量

控制点评。

3.

（科护士长点评

后）护理部及质量

管理部门负责人提

出主管部门意见。

【B】符合'C',并

1.科护士长负责落

实本科护理管理目

标及并按标准实施

护理管理。

1.同前款本项下B之2。

2.规定时间内护理管理目标

、护理标准落实持续改进的

相关数据、实例证明，以及

护理工作患者满意度。

2.主管部门对科室

护理管理目标、护

理质量执行有定期

的检查、评价、分

析、反馈,有整改措

【A】符合'B',并

对护理管理目标及

各项护理标准落实

情况有追踪和成效

评价,有持续改进。

5．1．4．2

【C】

落实护理常规、操

作规程等，有相应

的监督与协调机制

1.有护理常规和操

作规范并及时修订

1.医院及科室现行护理常规

和操作规范，以及规定时间

内相关修订凭证。

*常规与规范目录需由权

威部门确定，如中华护理学

会，等

1.至少5名不同护

理单元、不同层级

的护士。

1.至少5个护理单

元。

2.对护理核心制度

（分级护理、查对、

交接班、安全输血

等制度）和岗位职责

有培训、考核。

1.工作制度中有关对护理核

心制度（分级护理、查对、交

接班、安全输血等制度）和岗

位职责进行培训、考核的规

定。

2.对分级护理、查对、交接班、安全输血等制度培训、考核工

3.相关护理人员掌

握上述内容并执行

【B】符合'C',并

1.护理单元对护理

常规、操作规程、

护理核心制度落实

情况有自查、分析

、反馈及整改。

同5.1.3.1款本项下B之1与2

。

2.主管部门履行监

管职责,有定期检查

、分析、反馈,有改

进措施。

【A】符合'B',并

按照《临床护理实

践指南》,完善护理

常规、操作规程、

护理核心制度落实

好,持续改进有成效

1.护理常规、操作规程与核

心制度的制定、修订符合《

临床护理实践指南》，并有

持续改进的数据资料与实例

证明。

5．1．4．3

【C】

护理单元有专科护

理常规，具有专业

性、适用性。

1.各护理单元有能

体现专业性和适用

性的专科护理常规

2.护理人员掌握本

专业的专科护理常

规并执行。

1.至少5名不同护

理单元、不同层级

的护士。

【B】符合'C',并

在实施专科护理常

规过程中,定期补充

、修改与完善。

1.科室专科护理常规有定期

补充、修改和完善记录/凭证

。

【A】符合'B',并

1.专科护理落实好

1.规定时间内医院开展新项

目、新技术目录，以及相应

专科护理常规补充和完善的

记录、成果。

1.至少3个新技术/

新项目。

2.对开展的新项目

、新技术有相应的

专科护理常规补充

和完善。

5．1．4．4

【C】

能提供体现适时修

订并有修订标识的

护理制度，修订部

分均遵守相关法律

、法规和规章。

1.有修订制度、职

责、常规等相关文

件的规定与程序

1.工作制度中关于护理制度

、职责和常规等文件修订的

规定、程序与修订标识要求

。

2.规定时间内经修订

护理制度、职责和常规等文

件原始档案。

1.不同层级护理管

理人员与护士至少

各5名。

2.修订后的文件,有

试行—修改—批准

—培训—执行的程

序。

并有修订标识

1.至少5个护理单

元。

【B】符合'C',并

1.相关护理管理人

员知晓修订规定与

程序。

1.不同层级的护理

管理者与护士至少

各5名。

2.护理人员知晓修

订后的相关制度。

【A】符合'B',并

对修订后制度的执

行情况有追踪与评

价,持续改进有成效

。

1.医院或主管部门对修订后

护理制度、职责、常规执行

情况实施追踪检查、评价的

形式与相关工作记录/证明，

以及实现持续改进的数据与

实例。

5．1．4．5

【C】

定期开展护理管理

制度的培训，有培

训记录。

1.有护理管理制度

培训计划并落实。

1.工作制度中关于开展护理

管理制度培训的规定，以及

落实规定要求的护理管理制

度培训计划与执行文件。

2.护理人员掌握相

关护理管理制度。

【B】符合'C',并

主管部门对培训落

实情况有检查和督

1.相关主管部门对护理管理

制度培训情况实施多种形式

检查、督促，并对检查、督

促反馈意见的落实情况予以

追踪评价的执行文件。

1.门（急）诊和病

区的至少5个护理

单元。

（访视主要

内容：

规定时间内

主管检查和督促，

以及针对检查、督

【A】符合'B',并

对培训后的效果情

况,有追踪与评价,

有持续改进。

5．2．1有护理人员

管理规定、实现岗

位管理制度，明确

岗位设置、岗位职

责、岗位技术能力

要求和工作标准，

5．2．1．1

【C】

有护理人员管理规

定，对各项护理工

作有统一、明确的

岗位职责和工作标

准，有考评和监督

1.有适合医院实际

情况的护理人员管

理规定、岗位职责

和工作标准。

1.护理人员管理规定、护理

岗位职责、工作标准、履职

要求，以及考评、监督规定

。

1.不同部门不同层

级的护理管理人员

与护士至少各5名

。

2.相关人员知晓本

部门、本岗位的人

员资质与履职要求

1.同5.1.4.4款本

项下C之1。

【B】符合'C',并

1.各护理岗位人员

符合相关岗位职责

和工作标准的要求

1.医院护理人员名册、人员

岗位分布及相关护理岗位人

员资质管理。

1.至少5个护理单

元。

2.主管部门定期对

护理人员的工作进

行绩效考核,包括工

作数量、工作质量

等内容。

1.规定时间内相关主管部门

实施护理人员工作绩效（包

括工作性质、数量、质量、

效率和效果等）考核，以及

对考核工作及提出改进意见

落实情况实施追踪与评价的

相关资料。

2.护理人员绩效工资发放表

。

3.护理

【A】符合'B',并

对护理人员管理工

作有追踪和评价,持

续改进有成效。

5．2．1．2

【C】

对各级护理人员资

质进行严格审核。

1.有各级护理人员

资质审核规定与程

序,并执行。

1.工作制度中有关护理人员

资质审核的（包括护士专业

技术职称资质、护理能级分

层资质、专科护士和特殊岗

位护士资质，等）规定、程

序与审核资料。

2.相关人员知晓资

质审核规定与履职

要求。

【B】符合'C',并

1.相关人员符合相

关执业资质的要求

2.主管部门监管并

执行。

1.相关主管部门对护理岗位

人员资质审核、变更等情况

予以及时、准确监督、检查

与处置的执行记录/档案。

【A】符合'B',并

对护理人员资质审

核管理中存在的问

题与缺陷,有追踪和

评价,持续改进有成

效。

1.规定时间内对护理人员资

质审核管理中存在的问题与

缺陷的追踪检查、分析、反

馈与评价工作凭证；

2.护理人员资质审核管理工

作持续改进有成效的实例与

数据证明。

5．2．1．3

【C】

有聘用护理人员资

质、岗位技术能力

及要求、薪酬的相

关制度规定和具体

执行方案，并有执

行记录。

1.有聘用护理人员

的资质、岗位技术

能力及要求。

1.护理岗位人员聘用规定

（包括资质、岗位技术能力

、合同制护士录用与管理、

薪酬标准确定、护理绩效考

核与津贴分配、能级评定与

岗位职责、培训考核标准，

等），以及规定执行的具体

方案与落实凭证。

1.新上岗人员（包

括入职不满1年各

种用工形式人员）

、特殊岗位护理人

员、入职10年或以

上护理人员至少各

5名。

2.有薪酬的相关制

度、规定和具体执

行方案。

3.聘用护理人员知

晓本岗位资质与履

职要求。

1.同5.2.1.1本项

下C之1。

【B】符合'C',并

1.至少5个护理单

元。

1.有相关职能部门

（人事部、护理部）

及用人科室共同管

理的用人机制

1.工作制度中关于有关职能

部门及用人科室共同管理护

理岗位聘用人员的规定。

2.聘用护理人员符

合相关聘用的要求

【A】符合'B',并

聘用护理人员对薪

酬制度满意程度较

1.医院护理人员薪酬发放表

。

1.匿名问卷调查不

同级别护理管理人

员与临床护士各10

名（其中任职/入

职不满3年和超过6

年的各不少于3

人）。

5．2．1．4

【C】

有全院护理人员的

人员名册、薪酬、

享有福利待遇、参

加社会保险等信

息，落实同工同酬

。

薪酬向临床一线

和关键岗位倾斜，

体现多劳多得，优

1.有保障护理人员

实行同工同酬,并享

有相同的福利待遇

和社会保险（医疗、

养老、失业保险）的

制度。

1.工作制度中有关保障护理

人员实行同工同酬,并享有相

同的福利待遇和社会保险（医

疗、养老、失业保险）的规定

。

2.包含人

员岗位、用工形式、薪酬、

休假、津贴、福利待遇、社

会保险等信息的医院护理人

1.医院从事不同岗

位性质护理工作的

在编与合同护士至

少各10名。

2.护理人员每年离

职率≤10%。

员名册或数据信息。

3.规定时间内护理岗位人员

变动数据信息。

【B】符合'C',并

落实不同用工形式

的护理人员同工同

酬、享有同等福利

待遇、社会保险等

【A】符合'B',并

1.护理人员对薪酬

和福利待遇满意程

度较高。

2.护理人员每年离

职率≤5%。

5．2．1．5

【C】

护理人员能够获得

与其从事的护理工

作相适应的卫生防

护与医疗保健服务。

有护理人员相应岗

位职业防护制度及

医疗保健服务的相

关规定。

1.工作制度中有关护理人员

岗位职业防护及接受医疗保

健服务的规定。

1.至少10个护理单

元。

（职业暴露的

高风险科室为必检

点位，包括但不局

限于手术室、ICU

、急诊、透析性、

放射科等）。

1.观察或模拟针刺

伤、汞外泄等的处

理。

【B】符合'C',并

保障上述制度和规

定得到落实。

1.相关主管部门对护理人员

相应岗位职业防护制度及医

疗保健服务的相关规定实施

培训，并对落实情况的监管

1.至少5个护理单

元。

（访视主要内

容：

特殊岗位【影

像科、手术室、供

应室、肝病科、肿

瘤科，等】的护理

人员的职业防护措

施与设施。

【A】符合'B',并

对上述制度落实情

况有追踪和评价,持

续改进有成效。

1.规定时间内主管部门对护

理人员相应岗位职业防护制

度及医疗保健服务的落实情

况进行追踪、评价和持续改

进的案例/资料。

5．2．2护理人力资

源配备与医院的功

能和任务一致，有

护理单元护理人员

的配置原则，有紧

急状态下调配护理

人力资源的预案。

5．2．2．1

【C】

有护理单元护理人

员人力配置的依据

和原则。

1.按照医院的规模

合理配置护理人员

1.医院护理人员名册、岗位

名录、实际开放床位数，以

及规定时间内医院工作量报

表。

2.工作制度中有关

不同能级护理人员分管相应

护理级别患者的规定（包括

护理人力资源配置与调整的

依据、原则、程序、薪酬与

绩效考核等），以及特殊情

况下合理调配护理人力资源

的规定。

3.医院高风险、重劳科室护

士、专科护士的数量、岗位

分布、工作量与绩效考核数

据信息。

1.至少5个护理单

元。

1.至少10名住院患

者。

2.护理人员分管患

者护理级别符合护

理人员能级水平。

3.每位护士平均负

责病人数≤8人,并

体现护理人员能力

与病人危重程度相

符的原则。

1.至少5名住院病

人。

2.

问卷调查20位住院

患者对护理工作满

意程度。

3.院长/主管院长

及护理部主任。

【B】符合'C',并

每位护理人员平均

负责病人数≤8人,

并体现护理人员能

力与病人危重程度

相符的原则。

【A】符合'B',并

能够依据护理人员

能力、专业特点,合

理配置护理人力资

源,效果良好。

5．2．2．2

【C】

有各级护理管理部

门紧急护理人力资

源调配的规定，有

执行的方案。

1.各级护理管理部

门有紧急护理人力

资源调配的规定,有

执行方案。

1.工作制度中有关医院护理

人力资源紧急调配的规定、

程序、执行方案与实施流程。

2.相关护理管理人

员知晓紧急护理人

力资源调配规定的

主要内容与流程。

【B】符合'C',并

1.有护理人员储备,

可供紧急状态或特

殊情况下调配使用

1.医院护理人员储备（数据

信息）库资料，以及储备人

员参加专业培训、考核的工

作文件。

1.观摩/模拟护理

人员储备库人员紧

急调配情况。

2.对储备人员有培

训、考核。

1.至少3名储备护

理人员。

【A】符合'B',并

有紧急情况下人力

资源调配演练,持续

改进。

1.紧急状态下储备护理人力

资源调配、演练方案、记录

与持续改进相关证明。

5．2．3以临床护理

工作量为基础，根

据收住患者特点、

护理等级比例、床

位使用率对护理人

力资源实行弹性调

5．2．3．1

【C】

根据收住患者特点

、护理等级比例、

床位使用率，合理

配置人力资源。

1.护理人员人力资

源配备与医院的功

能、任务及规模一

致。

1.医院护理人力资源配置核

定方案（包括科室床位设置

调整、变化时护理人力资源

配置的调整）。

2.医院护理人员名册、护理

人力资源岗位分布（重点查

看ICU、手术室的配置情况）

1.至少5个护理单

元。

（1）临床一线护理人

员占护理人员总数

≥95%。

（2）病房护理人员总

数与实际床位比不

低于0.4∶1。

与实际开放床位数。

3.规定时间内医院及指定科

室出院病人数、ICU收治病人

数与手术例数。

（3）ICU护