名师申报表.docx
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名师申报表
西安交通大学医学部
名师申报表
申报人
所在学院
所在系
（所、科室）
填表时间：
年月日
西安交通大学医学部人力资源处
一、基本情况
姓名
性别
出生
年月
民族
政治
面貌
最后学历
最后学位
获得
时间
毕业
学校
职称
任职
时间
岗位
等级
任职
时间
在岗情况
二、学习经历（大学及以上）
起止时间
学校
专业
学历学位
三、工作经历
起止时间
所在单位及任职
四、师德师风
（重点讲述本人在立德树人、教书育人方面的工作）
五、人才培养
讲授本科生课程名称
学时
授课班级
学生人数
学生评价
培养研
究生数
在读硕士
毕业硕士
在读博士
毕业博士
统招
同等学历
留学生
统招
同等学历
留学生
统招
同等学历
留学生
统招
同等学历
留学生
教材名称
出版社及出版时间
使用对象
主编/副主编
主持教改项目（校级以上）
起止时间
项目来源
经费额度
指导青年教师（包括青年教师的姓名、实际指导的工作情况及团队结构）
教学方面其他业绩
六、科研工作
主持科研项目
项目名称
项目批准号
起止年月
项目来源
第一作者或通讯作者发表论文情况（提供不超过10篇，含教学论文）
论文名称
刊物名称
期号页码
作者排序（按顺序写出全部作者，通讯作者标注*号）
影响因子
他引次数
省部级以上获奖情况
项目名称
奖励等级
授奖部门
本人排名
获奖年月
主持国家发明专利
专利名称
专利授权号
授权时间
七、临床医疗工作主要业绩（限附属医院申报者）
（主要从临床工作量、临床水平、医疗质量等方面总结）
八、省级及以上学会任职（不超过3项）
学会名称
担任职务
任职时间
九、其他需要说明的情况
本人承诺以上所填内容属实。
申请人签字：
年月日
学院（系）对材料的审核意见
负责人：
（单位公章）
年月日
院党委（总支）考察意见（包括思想政治、师德师风等方面）
负责人：
（单位公章）
年月日
学院（系）推荐意见
负责人：
（单位公章）
年月日
专家评审意见
组长:
年月日
医学部务会意见
负责人：
（单位公章）
年月日
附件4
西安交通大学医学部
名医申报表
申报人
所在医院
所在科室
填表时间：
年月日
西安交通大学医学部人力资源处
一、基本情况
姓名
性别
出生
年月
民族
政治
面貌
最后学历
最后学位
获得
时间
毕业
学校
职称
任职
时间
岗位等级
任职
时间
在岗情况
二、学习经历（大学及以上）
起止时间
学校
专业
学历学位
三、工作经历
起止时间
所在单位及任职
四、医德医风
（主要从医师职业道德、协作精神、患者评价等方面讲述）
五、临床工作主要业绩
临床工作量
（重点说明本人工作量及在本科室同级医师中的位次、年均临床工作天数等）
临床水平
（重点说明标志性医疗技术）
有无医疗事故
六、人才培养
（主要从本科生授课、招收研究生、指导青年医师和进修医师及团队结构等方面讲述）
七、科研工作
主持科研项目
项目名称
项目批准号
起止年月
项目来源
第一作者或通讯作者发表论文情况（限10篇）
论文名称
刊物名称
期号页码
作者排序（按顺序写出全部作者，通讯作者标注*号）
影响因子
他引次数
主持国家发明专利
专利名称
专利授权号
授权时间
八、省部级以上获奖情况
获奖项目名称
奖励等级
授奖部门
本人排名
获奖年月
九、省级及以上学会任职（常委及以上不超过3项）
学会名称
担任职务
任职时间
十、其他需要说明的情况
本人承诺以上所填内容属实。
申请人签字：
年月日
医院对材料的审核意见
负责人：
（单位公章）
年月日
院党委考察意见（包括思想政治、医德医风等方面）
负责人：
（单位公章）
年月日
医院推荐意见
负责人：
（单位公章）
年月日
专家评审意见
组长:
年月日
医学部部务会意见
负责人：
（单位公章）
年月日
附件5：
西安交通大学医学部名师推荐汇总表
推荐单位：
序号
拟推荐人选姓名
专业技术职务
岗位等级
在岗情况
推荐理由
注：
“推荐理由”可填“直接入选”或“院（系）推荐”。
填表人：
单位负责人（签章）：
填表日期：
年月日
附件6：
西安交通大学医学部名医推荐汇总表
推荐单位：
序号
拟推荐人选姓名
专业技术职务
岗位等级
在岗情况
推荐理由
注：
“推荐理由”可填“直接入选”或“院（系）推荐”。
填表人：
单位负责人（签章）：
填表日期：
年月日
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