名师申报表.docx

1、名师申报表西安交通大学医学部名师申报表申 报 人 所在学院 所 在 系（所、科室 ） 填表时间： 年 月 日西安交通大学医学部人力资源处一、基本情况姓名性别出生年月民族政治面貌最后学历最后学位获得时间毕业学校职称任职时间岗位等级任职时间在岗情况二、学习经历（大学及以上）起止时间学校专业学历学位三、工作经历起止时间所在单位及任职四、师德师风（重点讲述本人在立德树人、教书育人方面的工作）五、人才培养讲授本科生课程名称学 时授课班级学生人数学生评价培养研究生数在读硕士毕业硕士在读博士毕业博士统招同等学历留学生统招同等学历留学生统招同等学历留学生统招同等学历留学生教材名称出版社及出版时间使用对象主编/

2、副主编主持教改项目（校级以上）起止时间项目来源经费额度指导青年教师（包括青年教师的姓名、实际指导的工作情况及团队结构）教学方面其他业绩六、科研工作主持科研项目项目名称项目批准号起止年月项目来源第一作者或通讯作者发表论文情况（提供不超过10篇，含教学论文）论文名称刊物名称期号页码作者排序（按顺序写出全部作者，通讯作者标注*号）影响因子他引次数省部级以上获奖情况项目名称奖励等级授奖部门本人排名获奖年月主持国家发明专利专利名称专利授权号授权时间七、临床医疗工作主要业绩（限附属医院申报者）（主要从临床工作量、临床水平、医疗质量等方面总结）八、省级及以上学会任职（不超过3项）学会名称担任职务任职时间九、

3、其他需要说明的情况本人承诺以上所填内容属实。 申请人签字： 年 月 日学院（系）对材料的审核意见负责人： （单位公章） 年 月 日院党委（总支）考察意见（包括思想政治、师德师风等方面）负责人： （单位公章） 年 月 日学院（系）推荐意见负责人： （单位公章） 年 月 日专家评审意见组 长: 年 月 日医学部务会意见负责人： （单位公章） 年 月 日附件4西安交通大学医学部名医申报表申 报 人 所在医院 所在科室 填表时间： 年 月 日西安交通大学医学部人力资源处一、基本情况姓名性别出生年月民族政治面貌最后学历最后学位获得时间毕业学校职称任职时间岗位等级任职时间在岗情况二、学习经历（大学及以上）

4、起止时间学校专业学历学位三、工作经历起止时间所在单位及任职四、医德医风（主要从医师职业道德、协作精神、患者评价等方面讲述）五、临床工作主要业绩临床工作量（重点说明本人工作量及在本科室同级医师中的位次、年均临床工作天数等）临床水平（重点说明标志性医疗技术）有无医疗事故六、人才培养（主要从本科生授课、招收研究生、指导青年医师和进修医师及团队结构等方面讲述）七、科研工作主持科研项目项目名称项目批准号起止年月项目来源第一作者或通讯作者发表论文情况（限10篇）论文名称刊物名称期号页码作者排序（按顺序写出全部作者，通讯作者标注*号）影响因子他引次数主持国家发明专利专利名称专利授权号授权时间八、省部级以上获

5、奖情况获奖项目名称奖励等级授奖部门本人排名获奖年月九、省级及以上学会任职（常委及以上不超过3项）学会名称担任职务任职时间十、其他需要说明的情况本人承诺以上所填内容属实。 申请人签字： 年 月 日医院对材料的审核意见负责人： （单位公章） 年 月 日院党委考察意见（包括思想政治、医德医风等方面）负责人： （单位公章） 年 月 日医院推荐意见负责人： （单位公章） 年 月 日专家评审意见组 长: 年 月 日医学部部务会意见负责人： （单位公章） 年 月 日附件5：西安交通大学医学部名师推荐汇总表推荐单位： 序号拟推荐人选姓名专业技术职务岗位等级在岗情况推荐理由注：“推荐理由”可填“直接入选”或“院（系）推荐”。填表人： 单位负责人（签章）： 填表日期： 年 月 日附件6：西安交通大学医学部名医推荐汇总表推荐单位： 序号拟推荐人选姓名专业技术职务岗位等级在岗情况推荐理由注：“推荐理由”可填“直接入选”或“院（系）推荐”。填表人： 单位负责人（签章）： 填表日期： 年 月 日