第十一章 卵巢病变的超声诊断.docx

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第十一章卵巢病变的超声诊断

第十一章卵巢病变的超声诊断

超声检查尤其是经阴道扫查能够观察卵巢的形态，动态监测其变化，提供一定的病理诊断信息。

但卵巢组织来源复杂，卵巢病变的组织学类型繁多，具有不同的性质和形态，加上生育年龄妇女的卵巢有生理周期的变化，生理与病理改变交错复杂，常常存在异质同形，异形同质的现象，超声扫查常有同图异病和同病异图的情况，造成诊断困难。

因此要了解卵巢的生理变化特征和熟悉常见的病变种类才能够提出正确的超声诊断。

本章按卵巢瘤样病变、良性卵巢肿瘤、恶性卵巢肿瘤分节介绍常见的卵巢生理与病理变化的超声声像特征。

第一节卵巢肿瘤概述

卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤。

恶性卵巢肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，由于卵巢位于盆腔深部，不易被扪及，恶性卵巢肿瘤早期无症状，当肿瘤长大或有症状时已是晚期，加上卵巢癌至今缺乏有效的早期诊断方法，卵巢恶性肿瘤的生存率仍较低，成为严重威胁妇女健康的肿瘤。

利用超声检查这一无创、简便、可重复的技术定期检查，可筛查卵巢肿瘤，有望提高早期恶性卵巢肿瘤的检出率。

【组织学分类】卵巢肿瘤组织学分类方法很多，目前普遍采用的是世界卫生组织（WHO，1972）制定的卵巢肿瘤的组织学分类法，见表11-1-1。

了解组织学分类有助于掌握卵巢肿瘤的超声特征与病理表现的相关性。

表11-1-1卵巢肿瘤组织学分类（WHO，1972）

二、性索间质肿瘤

（一）颗粒细胞-间质细胞肿瘤

1．颗粒细胞瘤

2．卵泡膜细胞瘤-纤维瘤

（1）卵泡膜细胞瘤

（2）纤维瘤

（二）支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）

（三）两性母细胞瘤

三、生殖细胞肿瘤

（一）无性细胞瘤

（二）内胚窦瘤

（三）胚胎癌

（四）多胚瘤

（五）绒毛膜癌

（六）畸胎瘤

1．未成熟型

2．成熟型

（1）实体性

（2）囊性：

①皮样囊肿（成熟囊性畸胎瘤）；②皮样囊肿恶变

3.单胚性和高度特异性型?

（1）卵巢甲状腺肿；

（2）类癌

（七）混合型

四、转移性肿瘤

五、瘤样病变

包括卵巢重度水肿、单发性滤泡囊肿和黄体囊肿、多发性滤泡囊肿（多囊卵巢）、多发性黄素化滤泡囊肿和（或）多发性黄体、子宫内膜异位症、表面上皮包涵囊肿（生发上皮包涵囊肿）、单纯性囊肿、炎性病变、卵巢冠囊肿等

常见肿瘤组织来源特征：

1．体腔上皮来源的肿瘤最多见，占原发性卵巢肿瘤的50%～70%，其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85%～90%。

2．生殖细胞肿瘤来源于内胚叶组织，占卵巢肿瘤的20%～40%，生殖细胞有发生所有组织的功能，未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为胚胎癌，向胚胎结构分化为畸胎瘤，占大多数，向胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜癌。

3．特异性性索-间质肿瘤约占卵巢肿瘤的5%，性索上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤，向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤，此类肿瘤称功能性卵巢肿瘤，具有内分泌功能。

4．转移性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的5%～10%，其原发部位常为胃肠道、乳腺及生殖器官。

【临床表现】

1.卵巢瘤样病变依据不同类型有不同临床表现，见下节。

2．卵巢良性肿瘤：

早期肿瘤较小，多无症状。

肿瘤较大时可有腹胀、腹部肿块，妇科检查扪及宫旁球形肿块，囊性或实性，表面光滑，活动；若肿块增大超过盆腔，可有压迫症状；若合并有肿瘤扭转时，则表现为突发下腹剧痛，伴恶心、呕吐，妇科检查可扪及张力大之包块，压痛明显；如有破裂也表现为腹痛、腹膜刺激征、腹水征，妇科检查可触及低张力肿块，边界不清；合并感染时持续性下腹痛，伴发热、白细胞计数升高等。

3．卵巢恶性肿瘤：

早期无症状，有症状出现时多已到晚期。

晚期卵巢癌常表现为：

①下腹部不适或盆腔下坠感；②腹部膨胀感；③压迫症状；④疼痛；⑤晚期出现消瘦、严重贫血等恶液质现象；⑥功能性肿瘤可出现内分泌症状，如颗粒细胞瘤分泌雌激素引起不规则阴道流血、子宫内膜增生过长等；⑦双合诊盆腔内肿块质硬，多为双侧，实性或囊实性，常固定，伴有腹水。

4.卵巢肿瘤临床特征卵巢肿瘤种类繁多，但有一定的临床规律，掌握这些规律对卵巢肿瘤的影像学鉴别诊断有很大的帮助。

（1）好发年龄：

青春期前幼女的实性肿瘤，多为恶性生殖细胞肿瘤；生育年龄妇女好发的卵巢肿瘤有成熟畸胎瘤、囊腺瘤；绝经后妇女卵巢肿瘤以恶性上皮性肿瘤多见。

（2）肿瘤发生侧别：

卵巢肿瘤大多为单侧，浆液性囊腺癌有一半是双侧。

成熟性畸胎瘤、转移性恶性肿瘤以双侧多见。

（3）肿瘤质地与活动度：

卵巢纤维瘤、纤维上皮瘤为实性，表面光滑，有一定活动度；成熟畸胎瘤或良性肿瘤多为囊性，光滑，活动度好，移动幅度大；恶性肿瘤多为囊实性，表面凹凸不平，活动度差。

（4）内分泌改变；功能性卵巢肿瘤常出现相应的内分泌改变，如卵巢甲状腺肿因为分泌甲状腺素，可能有甲亢表现；卵巢睾丸母细胞瘤有男性化表现；绝经期妇女患卵泡膜-颗粒细胞瘤有雌激素水平增高的临床表现。

【超声声像图分类】对卵巢或附件肿块的声像图观察，应重点描述其部位、大小、囊性还是实性、囊内有无分隔或实性回声结构、实性部分是否均质、边缘是否清晰、肿块内实性部分有无血流信号及血流频谱特征等。

根据肿瘤内部及周边的二维超声回声特征、彩色多普勒表现，将各种卵巢肿瘤分为几种回声类型，各型的声像特征及其恶性的可能性见表11-1-2。

表11-1-2卵巢肿瘤的超声声像图分类

分型

图像特征

二维超声特征

彩超表现

恶性可能

Ⅰ型

单纯囊性型

单侧或双侧，可以单囊或多囊同时存在，可有单个或数个细而光滑分隔，内部完全无回声。

囊壁上少许血流信号，低速，中等阻力血流频谱；瘤内无血流信号。

＜3%

Ⅱ型

内部有回声囊性型

囊肿内部无或有细薄分隔，囊内部分或全部含点状或短线状回声。

同上。

＜3%

Ⅲ型

含光团混合性回声型

囊内实性部分为均质或不均质高回声，边缘粗糙或平滑、边界清，位于中部或边缘，可伴后方声衰减。

囊壁上少许血流信号，低速，中等阻力血流频谱；瘤内无血流信号，或少许血流信号。

＜3%

Ⅳ型

囊性为主混合性回声型

囊内含实性成分，与Ⅲ型不同在于其实性部分轮廓不规整，分隔粗细不均。

囊内实质部分血流信号较丰富，中等阻力血流频谱。

≈50%

Ⅴ型

实性为主混合性回声型

肿块内大部分为实性、小部分为液性成分，实性部分可为均质或不均质。

肿块实质部分血流丰富，极易记录到低阻力血流频谱。

≈70%

Ⅵ型

实性回声型

肿块内完全为实性成分，回声可为均质或不均质。

肿块实质部分血流丰富，记录到低-中阻力血流频谱。

≈30%

第十一章卵巢病变的超声诊断

第二节卵巢瘤样病变

卵巢瘤样病变（ovariantumorlikecondition）又称非赘生性囊肿，包括卵巢的子宫内膜异位症引起的巧克力囊肿，卵巢的功能性改变形成的潴留囊肿，如卵泡囊肿、黄体囊肿（血肿）、多囊卵巢综合征，以及辅助生育技术中控制性超排卵引起的卵巢过度刺激改变等，此外与滋养细胞疾病有关的黄素囊肿也属此类。

卵巢瘤样病变尤其是巧克力囊肿和出血性黄体囊肿在形态学上的改变常易与卵巢赘生性肿瘤混淆，造成超声鉴别诊断上的困难。

一、单房囊肿病变

来源于附件的囊性肿块包括卵巢功能性潴留囊肿和输卵管的泡状附件等，后者远离卵巢，均为充满液体的囊泡，形态上相似，直径通常不超过5～8cm，发生在卵巢的潴留囊肿需病理学检查方能鉴别其来源和性质，超声扫查均呈单房性囊肿，有相同的声像改变。

【临床与病理特征】

1．卵泡囊肿（follicularcyst）：

为卵泡成熟后不破裂，或发生闭锁，卵泡腔内液体潴留而形成，呈水泡样突出于卵巢表面，囊壁菲薄，内壁光滑，囊内液清亮透明，淡黄色，直径常不超过4cm，偶可达7～8cm。

一般无任何症状和体征，多数在4～6周内逐渐吸收或自行破裂，见图11-2-1。

2．黄体囊肿（corpusluteumcyst）：

囊性黄体持续存在或增长，或黄体血肿被吸收后，形成黄体囊肿。

直径一般不超过4cm，偶可达10cm，囊液为透亮或褐色浆液，见图11-2-2。

黄体囊肿可以发生在月经中、后期和妊娠期，月经期黄体囊肿持续分泌孕激素，常使月经周期延迟，妊娠期黄体囊肿可以存在较长时间至妊娠中期。

3．单纯性囊肿（simplecyst）：

单纯性囊肿是一个笼统的概念，临床上常代表一组组织学表现相似的附件囊肿。

卵泡囊肿、黄体囊肿和附件炎性小囊病变时间较长时，因囊壁纤维化、上皮萎缩和退化，病理表现相似，难辨来源；另外在女性生殖器发育过程中，各部位均有可能出现囊性改变，包括苗勒管来源的输卵管泡状附件、圆韧带囊肿和中肾管来源的卵巢冠囊肿、阔韧带囊肿等，一般根据部位来命名或通称为单纯性囊肿。

常无任何临床表现。

4．卵巢冠囊肿（parovariancyst）：

位于输卵管与卵巢门的两叶阔韧带之间的输卵管系膜内，囊肿由卵巢冠远侧盲端扩大形成，卵巢正常，输卵管被拉长紧靠囊壁。

囊肿类圆形或腊肠形，直径常在5cm左右。

图11-2-1卵泡囊肿标本

图11-2-2黄体囊肿标本

【超声表现】卵泡囊肿或黄体囊肿表现为宫旁附件区小囊性肿物，壁薄，内为无回声，一般大小不超过5cm，囊肿较小时其一侧周边可见正常卵巢结构，呈半月形附于囊肿边，内见小卵泡，见图11-2-3。

卵巢冠囊肿常位于子宫和同侧卵巢的上方，与较大的单纯性囊肿声像相似，唯一不同之处在于卵巢冠囊肿位于卵巢的一极，正常卵巢结构常位于囊肿一侧，紧贴囊肿，有明确分界，见图11-2-4。

较大的单纯性囊肿难以扫查到正常的卵巢结构，不能判断来源和性质，可仅提示为单纯性囊肿，见图11-2-5。

经腹彩超在囊壁上难以显示血流信号，经阴道探头扫查在近卵巢组织的一侧可见少许血流信号，可记录到卵巢动脉的中等阻力型频谱，流速不高，见图11-2-6。

卵巢单纯性囊肿直径在5cm以下者，超声仅提示卵巢小囊，临床上无需特殊处理，可以在2～3月后复查，多数病例囊肿会消失。

图11-2-3卵泡或黄体囊肿声像

图11-2-4卵巢冠囊肿声像

图11-2-5单纯性囊肿声像与彩超表现

图11-2-6单房性卵巢囊肿彩超表现与血流频谱

二、黄体血肿

排卵后卵泡膜层破裂，引起出血，血液潴留在卵泡或黄体腔内形成血肿。

正常黄体直径为1.5cm左右，以后转变为白体并在下一个周期的卵泡期自然消退。

若黄体内出血量多，则形成黄体血肿（corpusluteumhematoma），或称黄体内出血、出血性黄体，多为单侧发生，直径一般为4cm，偶可达10cm。

黄体血肿被吸收后，形成黄体囊肿。

较大的血肿破裂时可出现腹腔内出血，腹痛、腹膜刺激征和阴道流血，不易与宫外孕区别。

【超声表现】根据黄体血肿出血的量和时间不同，声像表现多样化。

1．黄体早期，囊内出血较多时，表现为卵巢内近圆形囊肿，囊壁厚，内壁粗糙，囊内杂乱不均质低回声，回声表现多样化，见图11-2-7、图11-2-8、图11-2-9、图11-2-10、图11-2-11。

2．黄体中期，黄体血肿内血液凝固，部分吸收，囊壁变薄而规则，内壁光滑，囊内回声减低，呈粗网状、细网状结构，见图11-2-12、图11-2-13。

3．黄体晚期，血液吸收后囊肿变小，转变为白体，内部回声呈实性稍高回声，与周围卵巢组织分界不清，需靠彩超显示其周围环状血流判断，见图11-2-14；当血液完全吸收后形成黄体囊肿，囊壁变得光滑，囊内无回声，与卵巢其他囊肿难以区分。

4．彩超表现：

黄体血肿或黄体囊肿的彩超表现有特征性，在黄体囊近卵巢的髓质部可见一条供应血管，放射状发出分支到黄体囊壁，彩色多普勒或能量多普勒血流图在黄体囊的周围可显示环绕的一圈或半圈血流信号，见图11-2-14、图11-2-15、图11-2-16，容易记录到血流频谱，黄体早期或妊娠期黄体血流流速较高，可达20～30cm/s，舒张期成分丰富，血流阻力低，RI值在0.5左右，见图11-2-17，有时可降至甚至低于0.40。

注意：

较大的出血性黄体易被误诊为卵巢实性或混合性肿瘤，较小的出血性黄体易误诊为巧克力囊肿，鉴别要点一是出血性黄体囊壁较厚而不规则，二是其囊周有环状血流信号的特征性彩超表现，结合检查时间在月经周期的黄体期可帮助诊断。

经阴道超声对识别黄体内出血有较大的优势。

充分认识黄体的特征是诊断的关键，部分病例诊断困难应短期内复查，若声像发生较明显改变则支持黄体血肿的诊断。

图11-2-7黄体血肿早期声像

（1）

三、多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征（polycysticovariansyndrome，PCOS）又称Stein-Leventhal综合征，是因月经调节机制失常所产生的一种综合征，患者具有月经稀发或闭经、不孕、多毛和肥胖等一组症状，双侧卵巢呈多囊性增大改变。

其病因可能与下丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能紊乱有关，是卵巢持续无排卵的最终结局。

由于对本病的认识的加强，其诊断率也逐渐提高。

【病理】双侧卵巢增大，约为正常的2～5倍，表面光滑，色灰白发亮，切面可见白膜增厚、纤维化，其下为多发性小囊泡，常多于10个，内含透明液体。

镜下见包膜下无主导卵泡或排卵迹象，无黄体形成，可见处于不同发育期的卵泡及闭锁卵泡，扩张成囊。

【超声表现】

1.子宫稍小于正常，内膜较薄，与正常月经周期的内膜改变不相符。

2．双侧卵巢轮廓清晰，均匀性增大，卵巢平均体积约为11.8cm3，而正常卵巢卵泡早期的平均体积为9.1cm3，卵巢三径和径线大于子宫三径和的1/4；卵巢包膜较厚，回声增强，包膜下可见大小相近的小囊呈车轮状排列，小囊总数常超过10个，直径不超过1cm，卵巢中央髓质成分多，回声较高，见图11-2-18、图11-2-19、图11-2-20。

采用三维超声最小透明成像方式可将卵巢内卵泡大小和数量全部显示出来，见图11-2-21。

3．多囊性卵巢的彩超检查有较特征性的改变，在卵巢髓质内常可见到一条贯穿卵巢的纵行血流，可记录到中等阻力卵巢动脉血流频谱，与正常卵泡期卵巢血流相比，血流显示率较高，血流阻力较低，见图11-2-22。

注意：

超声检查不能直接诊断多囊卵巢综合征，只能提示卵巢呈多小囊状的形态学改变，需结合临床症状和内分泌检查结果诊断。

图11-2-8黄体血肿早期声像

（2）

图11-2-9黄体血肿早期声像（3）

图11-2-10黄体血肿早期声像（4）

图11-2-11黄体血肿早期声像（5）

图11-2-12黄体血肿中期声像

（1）

图11-2-13黄体血肿中期声像

（2）

图11-2-14黄体血肿晚期声像与彩超表现

图11-2-15黄体血肿血流分布

图11-2-16黄体血肿血流三维分布

图11-2-17黄体血肿血流频谱图

11-2-18多囊卵巢综合征卵巢声像（经腹扫查）

图11-2-19多囊卵巢综合征卵巢声像（经阴道扫查）

图11-2-20多囊卵巢综合征卵巢髓质增多图

11-2-21多囊卵巢综合征卵巢三维成像

图11-2-22多囊卵巢综合征卵巢血流分布

四、卵巢过度刺激综合征

卵巢过度刺激综合征（ovarianhyperstimulatesyndrome,OHSS）是诱发超排卵过程中较常见的医源性并发症。

近20年来，助孕技术的发展和促排卵药物（包括CC，HMG，FSH，HCG和GnRH激动剂）的广泛应用，卵巢过度刺激综合征的发生有增多趋势，在辅助生育技术试管婴儿IVF周期中，OHSS发生率为1%～14%，重度OHSS为0.5%～2%。

超声监测对OHSS的诊断和预防有积极的意义，在治疗过程中定期超声检查有助于监视病情变化。

超声引导下引流卵巢内的黄素囊内液以减少进入血循环的雌二醇量，以及腹腔穿刺放腹水减轻压迫症状等是主要的对症治疗措施。

【病理生理机制】OHSS主要病理生理变化是急性的毛细血管的通透性增加、体液大量外渗并继发一系列的改变，从而导致腹水、胸水甚至弥漫性水肿、少尿、卵巢增大及肝肾功能受损等，形成复杂的综合征。

OHSS的发病机理尚未阐明，可能是一个多因子的综合协同作用的复杂过程。

外源性促性腺激素促使过多的卵泡生长发育，分泌过多的雌激素，HCG注射后促排卵及形成多发性黄素化囊肿才可能发生OHSS。

【临床表现与分度】根据临床表现与实验室检查，将OHSS分为轻、中和重度。

1.轻度：

排卵后3～6日或注射HCG后5～8日开始，有下腹不适、胃纳差、疲乏。

E2水平≥5500pmol/L（1500pg/ml），黄体早期孕酮值≥96nmol/L，卵泡多于10个，卵巢增大直径可达5cm，有或无卵泡囊肿/黄体囊肿。

2.中度：

有明显下腹胀痛，可有恶心、呕吐、口渴，偶伴腹泻；体重增加≥3kg，腹围增大；E2水平≥11000pmol/L（3000pg/ml），卵巢增大明显，卵巢直径在5～10cm之间，腹水＜1.5升。

3.重度：

腹水明显增加，腹胀痛加剧，口渴多饮但尿少，恶心、呕吐、腹胀甚至无法进食，疲乏、虚弱、冷汗甚至虚脱；因大量腹水而使膈肌升高或胸水致呼吸困难，不能平卧；卵巢直径≥10cm，少数可达15cm，极少数患者可发生卵巢扭转而表现出急腹症；体重增加≥4.5kg。

【超声表现】

1.二维声像表现：

卵巢明显增大，卵巢内因含大量大小不等的卵泡和黄素化囊肿，呈多房性囊肿样改变。

囊壁菲薄，囊腔形态因相互挤压而不规则，囊内多为液性无回声，个别囊内可见极低回声分布在囊壁下方，囊腔大小一般在2～6cm，见图11-2-23、图11-2-24、图11-2-25。

盆腹腔内可见大量液性暗区，严重时胸腔内也可见液性暗区。

2.彩超表现：

卵巢内多房状的分隔上有条状、分支状血管分布，见图11-2-26，其中血流最丰富呈环状的囊为黄体，见图11-2-27，血流频谱具特征性，血流速度很高，可达50cm/s以上，中等或低阻力，阻力指数0.50左右，见图11-2-28，有时阻力指数低至0.40，类似恶性卵巢肿瘤的高速低阻力型血流频谱。

注意：

OHSS卵巢的多房状囊肿改变应与多房性的卵巢囊腺瘤鉴别，OHSS卵巢为卵巢整体的改变，内分隔纤细而较规则，囊的形状规整，大多数为圆形；而囊腺瘤是肿瘤病变，外形较规整，内分隔粗细不均，囊大小形状不规则。

根据有促排卵的病史较易鉴别，但要注意个别病例在促排卵后发生卵巢恶变的情况。

图11-2-23OHSS卵巢标本

图11-2-24OHSS卵巢声像（经腹扫查）

图11-2-25OHSS卵巢声像（经阴道扫查）

图11-2-26OHSS卵巢内血流分布

图11-2-27OHSS卵巢内黄体血流分布图

11-2-28OHSS卵巢内血流频谱

五、卵巢子宫内膜异位囊肿

具有周期性生长功能的子宫内膜组织出现在子宫正常位置以外的盆腔器官内称为盆腔子宫内膜异位症（pelvicendometriosis）。

盆腔内膜异位症好发于卵巢，占80%，卵巢内的异位灶因反复出血形成囊肿，内含暗褐色粘糊状陈旧性血液，似巧克力液体，称为巧克力囊肿，见图11-2-29。

巧克力囊肿可单发或多发，大小不一，因囊内出血张力大，囊内液常外漏引起局部炎性反应和组织纤维化，导致卵巢和囊肿固定在盆腔内，与周围组织粘连不能活动。

镜下检查，子宫内膜异位病灶的囊壁上可见到子宫内膜上皮、内膜腺体、内膜间质，但反复出血的病灶可能无此典型组织结构，但若有典型临床症状，镜检时能找到少量内膜间质细胞亦可诊断。

图11-2-29卵巢巧克力囊肿标本

【临床表现】约20%患者无明显症状，主要临床症状为经期下腹或腰骶部疼痛，轻重程度不一，疼痛程度与病灶大小无明显关系；有15%患者卵巢功能受影响，月经周期经期延长；当合并子宫腺肌病或子宫肌瘤时出现经量多；由于常合并盆腔粘连、输卵管阻塞、排卵障碍、黄体功能不足等，有40%患者发生不孕；合并感染破裂时，引起突发性腹剧痛，伴腹膜刺激症状。

盆腔病灶较小时妇检可无阳性发现，但若病灶位于子宫后壁或子宫直肠陷凹时，阴道后穹隆可触及痛性结节，当异位灶形成较大的囊肿时，双合诊可在盆腔内触及囊性包块，较固定。

【超声表现】

1．二维超声表现：

较小的卵巢巧克力囊肿经阴道扫查可在囊肿外侧见到部分正常含卵泡的卵巢组织，借此判断囊肿来源于卵巢，但囊肿较大时，则难以见到正常卵巢组织。

巧克力囊肿呈圆形或椭圆形，可以是单发或多发，囊壁外缘较清晰，但内壁毛糙，囊肿内回声根据月经周期、病程长短不同而有一定特征性的改变：

（1）均匀稀疏低回声：

常见于病程不长及月经前，囊肿壁薄，内壁尚光滑，囊内回声稀少，均匀分布，与单纯性囊肿不易区别。

此类回声囊内液稀薄，在行超声引导囊肿穿刺时容易吸出。

（2）均匀云雾状低回声：

囊壁薄、内壁光滑，囊内回声较多，呈均匀的云雾状低回声，为典型的巧克力囊肿表现，见图11-2-30、图11-2-31。

此类回声常为月经期或月经刚结束时，囊内巧克力样液体稍稠，行囊肿穿刺时用较粗的针容易吸出。

（3）混合云雾状回声：

囊壁厚薄不均，内壁毛糙，囊内高回声区域也呈云雾状，形成不规则团块，但高低回声之间为逐渐过渡，没有明显分隔、界限。

此类型病程较长，高回声团为局部稠厚囊液所致，穿刺抽囊液时，此部分囊液需注入生理盐水稀释后方能抽出，见图11-2-32、图11-2-33、图11-2-34、图11-2-35、图11-2-36。

（4）实性为主不均回声：

囊壁较厚且厚薄不均，因与子宫粘连，囊壁的一部分由子宫壁组成，内壁更粗糙，囊壁上常粘附有片块状、沉积状密集高回声，高低回声区界限较清；有时囊内可见粗细不等的分隔，呈树枝状。

此类型病程很长，常为囊内反复出血、血块机化、纤维素沉积等造成的组织细胞局部堆集所致，见图11-2-37、图11-2-38、图11-2-39。

2．彩色多普勒超声表现：

巧克力囊肿囊壁上可见到少许血流信号，可记录到中等阻力（RI≈0.5）、低速（PSV≈15cm/s）血流频谱。

无论囊内回声如何，囊内均无血流信号。

若囊肿内有分隔则有两种情况，一是卵巢内多个巧克力囊肿形成的囊肿间的间隔，其隔上可有条状或分枝状血流信号，图11-2-40，若是单个巧克力囊内由于组织机化、纤维素沉积所形成的不全分隔时，其隔上无血流信号。

图11-2-30卵巢巧克力囊肿声像

（1）

图11-2-31卵巢巧克力囊肿声像

（2）

图11-2-32卵巢巧克力囊肿声像（3）

图11-2-33卵巢巧克力囊肿声像（4）

图11-2-34卵巢巧克力囊肿声像（5）

图11-2-35卵巢巧克力囊肿声像（6）

图11-2-36卵巢巧克力囊肿声像（7）

图11-2-37卵巢巧克力囊肿声像（8）

图11-2-38卵巢巧克力囊肿声像（9）

图11-2-39卵巢巧克力囊肿声像（10）

图11-2-40卵巢巧克力囊肿彩超表现与血流频谱

【超声鉴别诊断】

1．均质稀疏回声巧克力囊肿与卵巢单纯性囊肿鉴别。

根据调节超声仪增益后囊内有无回声鉴别。

2．均匀云雾状低回声巧克力囊肿与输卵管卵巢积脓鉴别：

后者有盆腔炎症表现，仔细扫查囊肿囊壁厚薄不均，可显示管道状结构。

巧克力囊肿合并感染时鉴别较困难，需结合有无巧克力囊肿病史，抗感染治疗后复查可助确诊。

3．单发较小的均质云雾状低回声的巧克力囊肿与卵巢出血性黄体鉴别。

后者的壁常较厚，内壁更毛糙，彩超显示囊壁上环形丰富血流信号，动脉频谱呈高速低阻型，血流声音粗糙、响亮。

4.混合性回声的巧