病人术后死亡引发医疗纠纷诉讼.docx

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病人术后死亡引发医疗纠纷诉讼

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病人术后死亡引发医疗纠纷诉讼

案例导读

　　患者董某，80高龄，偶然发现便血，经查诊断肠道肿瘤，后慕名转某肿瘤医院进一步诊疗，不幸于术后1月死于合并症，引发旷日持久疗纠纷：

家属申请医疗事故鉴定，继之又提起医疗事故死亡的百万元民事赔偿诉讼；直至目前，卫生行政诉案还在进行中……

　　作者针对本案例所表现的外科及手术疾病诊疗特性，进一步阐述了对医学诊疗工作性质的认识。

　　2001年4月23日，山西省T医院接到太原市杏花岭区人民法院应诉通知书及原告起诉状副本。

读过以下长篇累犊的起诉状之后，读者就可能体会到什么是来者不善……

民事诉状

原告：

董平、董静

被告：

山西省T医院

请求事项：

1．依法判令被告偿付因医疗责任事故及违反医疗合同约定，侵害他人人身权致死所造成的经济损失61万元人民币，精神损失费40万元人民币。

2．依法追究直接责任医生的一切责任。

3．请求依法重新作出医疗事故鉴定。

事实和理由

　　死者董如强系原告的父亲，因出现无明显诱因的便血情况，于1999年10月11日到解放军264医院作检查。

经查发现。

“距肛门50cm处有一环状不规则隆起”。

随后根据活检病理报告确诊为“降结肠绒毛状腺瘤”。

超声检查一切正常，胆、脾、胰、肾未见占位性病变，医生建议手术治疗。

根据我父亲的病状，在对264医院及山西省T医院的手术设备、技术水平、医疗条件等考察对比后，特别是在与肿瘤医院主任医师直接对话，了解了一些该院的具体情况后，决定将我父亲从解放军264医院转入肿瘤医院。

　　1999年10月19日我父转入肿瘤医院肛肠科，并首先接受了医院惯例性检查，包括心电图、胸透、B超等，报告结果一切正常，诊断结果与264医院的诊断相同，确诊为“降结肠癌”。

住院病历首页上也明确记载为：

“入院诊断降结肠癌”。

1999年10月22日肛肠科主任詹建民主持全科查房时，在听取病历汇报并查看病人情况后，共同研究认为：

“该病人有手术探查指征，目前检查无手术禁忌情况，同意安排手术，拟下周在全麻下行降结肠癌根治术”。

1999年10月24日岫实习医生董晓勇向家属说明了手术情况，要求病人家属在协议书上签字。

因考虑肿瘤医院的诊断与264医院的诊断相同，所以我们在协议书上签了字。

　　1999年10月25日中午开始手术，大约在下午16：

30分左右．亲自主刀的主治大夫从手术室出来，左手提着一大包病人身上的摘除物，右手拿着手术刀，身上沾许多血迹，出来后蹲在地上向病人家属及病人所在单位——干休所的领导介绍手术情况，他说：

手术中出了问题，差点下不了手术台，伤了动脉，大出血，只得将脾脏摘除。

当时，我们全部惊呆了，但是由于对医学专业问题我们不懂，不便立即追究，而更关注的是病人的手术后的情况，有没有危险，当得知病人已没有危险的告知后，我们才松了一口气。

　　但是，手术后很快便在“手术记录”及医生的病历记载中出现了与术前诊断不一致的结论，原来的“降结肠癌”变成了“结肠脾曲癌”。

手术名称也由“降结肠癌根治术”变成了“左半结肠及脾脏、胰尾联合切除术”。

　　病人术后第15天即1999年11月9日，由于引流管固定不牢固掉出，同时发现伤口处流出一点异物，似食物渣，我们将此情况报告给医生。

主治大夫在未对异物进行任何化验检测的情况下，认定为“结肠癌术后吻合口瘘”并提出进行第二次手术，手术名称被确定为“剖腹探查腹腔置管引流回肠末端造口术”。

既然医生诊断为“口瘘”，我们从病人的身体健康着想，同意了二次手术方案，并在手术谈话记录中签了字。

1999年11月10日进行手术，手术未从原刀口处切开，而是从腹上部横切约20公分的刀口。

切开入腹后，“手术记录”中的“手术时病理所见”一栏内记载：

“脾窝无脓肿或积液，未发现明显吻合口瘘，余

（一）”。

为证明腹内无脓肿或积液，切开腹部后主治大夫让家属派一代表到手术室看一看，当时，我们谁也不忍心目睹亲人的手术状况，故让父亲单位干休所保健军医刘伟进去查看，看后证实确实无脓肿或积液。

这表明病人无吻合口瘘，此时医生完全应缝合腹部终止手术。

但是在刘伟出来后，我们十分不理解和不能接受的是主治大夫又在我父亲的右下腹处切开一刀口，这一刀并没有再征求我们的意见，我们也不清楚，医生又切开这一刀口的目的是什么?

难道手术刀握在医生手里，他就可以随便想往哪切就切，想切除什么就切除什么吗?

!

　　我父亲在接受手术时已是78岁高龄的老人，战争年代的枪林弹雨都未给老人的生命健康造成大的伤害，术前身体状况一直很好。

自1999年10月25日接受第一次手术将结肠、脾、胰尾切除后，身体状况明显下降，至1999年11月10日二次手术，在短短的半个月内，老人身上被切开三个刀口，这在一个年轻人身上都是很难以接受的事实，老人终于抗耐不住一次又一次对其生命的侵害，在第二次手术后并发了合并症，至1999年11月22日撒手人寰，离我们而去。

　　对于我父亲的死亡，我们认为：

肿瘤医院及其主治大夫等人有着直接的责任，是由于他们的医疗责任事故的过错行为和违反医疗合同的违法行为所致。

理由如下：

一、我父亲死亡是由于医疗责任事故造成的，主治大夫负有直接责任。

　　10月25日手术前，解放军264医院诊断为“降结肠绒毛状腺瘤”即早期结肠癌，转院住进肿瘤医院后，作为主任医师的主治大夫诊断与264医院的诊断完全相同。

术前会诊结论对病情也未作任何改变，决定手术后，手术方案是完全根据“降结肠癌”制定的，并确定为“降结肠癌根治术”，手术的准备工作也完全是按“降结肠癌”手术准备的，包括对术中所需血浆的准备。

但手术后，主治大夫从手术室出来，告诉我们的实际情况是：

手术中出了问题，伤了脾，由于脾无法修补，只有切断，否则出血会有生命危险。

由此可见，手术并未按术前所制定的方案进行，可能是违反操作规程进行手术的，否则不会出现切除降结肠而伤了脾的事情。

主治大夫是一个主任医师，据说做这种手术已不计其数，着近二十年的手术经验，按其本人的说法，这种手术只是一般性的小手术。

何况我父亲的病仅仅处在癌症早期阶段，所以绝不可能发生技术上的失误。

我们认为主治大夫对我父亲的死亡所发生的是医疗责任事故，而不是医疗技术事故。

二、肿瘤医院及其主治大夫医生等人负有违反医疗合同的违约责任。

　　10月25日第一次手术前，我们在手术协议书上签字时。

医生向我们交待的是病人患有“降结肠癌”，手术为“降结肠癌根治术”。

签字前并没有向我们做过任何有关病人还有脾曲癌的提示。

手术后，院方及其主治大夫等人为掩盖手术中出现的医疗事故，在术后的手术记录上将手术前的诊断和手术名称分别改写为“结肠脾曲癌”、“左半结肠及脾脏、胰尾联合切除术”。

对后来的诊断及手术我们从来没有确认和签过字。

对此，我们不仅要问，病人究竟得的是什么病?

我们认为：

1.人术前诊断是错误的?

如果是错误的，医院有不可推卸的医疗事故责任。

2.果是在手术中发现的并修改了手术方案和手术名称。

那么为什么不通知病人家属，并征求病人家属的意见，修改手术协议书呢?

随意扩大手术范围，摘取病人的脾脏和胰尾已明显违反了医疗合同中的约定。

　　此外，令人遗憾和气愤的走，山西省医疗事故技术鉴定委员会从部门利益出发，为维护医院和医生的利益，置受害人的利益于不顾，采信了医院方所提供的已修改过的病历，即存在严重瑕疵、以蒙骗受害人家属的病历，作出了与事实不符、不具有任何说服力的鉴定结论。

因此，我们强烈要求人民法院依法要求医疗事故技术鉴定委员会重新做出公正鉴定，必要时可邀请著名专家等人参与鉴定。

综上，根据我国《民法通则》的有关规定，肿瘤医院及其主治大夫已构成公民人身权的侵害在医疗责任事故中是过错方，在医疗合同中是违反合同规定的违法一方当事人，故依法提起诉讼，请求人民法院秉公执法，依法维护受害人的合法权益。

判令被告偿付因实施侵害他人人身权的行为所造成的一切经济损失和精神损失。

此致

太原市杏花岭区人民法院

具状人：

董平董静

二oo一年四月一日

　　患者董如强，副军级离休干部。

可能正是这一特殊背景，使得本案表现出了特殊之处，提起101万元赔偿诉讼在当时恐怕也是死亡赔偿案件之最了。

其实，在真正的医疗过程中，患者方和当事医生关系并非一般，读者通过进一步了解案情就会从有关内容的字里行间体会到什么是反目为仇……

　　这份诉状内容长篇累犊，措辞激烈，似乎诉讼就是火山爆发，有机会喷发出了心底积怨，做原告首先获得了痛快淋漓的心理满足。

相对而言，起诉状要更注意周延的问题，它是诉讼主张的基本表达形式，如果你的诉讼主张没有通过诉状表现出来，那么，你进一步如何主张?

但是，有如我在其他案例中评价医院应诉时的答辩状要求一样，起诉状同样应当体现概要、逻辑，不能事无巨细、面面俱到，否则和我们在其他案件中讨论过的答辩状错误导致的弊病一样，效果不好，甚至会有不利影响。

写出去的状子也是泼出去的水，是收不回来的，细心的读者会发现，原告在起诉状中的事实主张在之后的诉讼进程中有很大的变化，譬如，关于患者是否患有癌症是本案基本事实主张，就出现了前后矛盾不能自圆其说的被动局面。

对于被告应诉律师，对长篇大论的起诉状是打心底里不惧怕的，因为你原告是竹筒倒豆子——直来直去．没有什么藏着掖着的。

并且，言多必失，在你的长篇大论中律师很容易发现破绽找到突破口。

所以，以上的起诉状如果出自当事人自书还可以理解原谅，如果是律师代书，就说不过去了。

相反，对于概括简练的起诉状，可能有很多伏笔，甚至危机四伏，律师应诉不可能不防。

由上述及，董案在提起诉讼之前原告人已经先行申请提起医疗鉴定，山西省医疗事故鉴定委员会晋医鉴字（2000）第57号《山西省医疗纠纷鉴定书》鉴定讨论摘要如下：

一、诊断正确，符合两次手术的适应症，手术设计合理。

二、死因考虑：

患者年高、患恶性疾病、病情较晚、卧床期长，造成坠积性肺炎合并肺不张导致呼吸功能衰竭而死亡（当时如能做尸检死因会更加明确）。

综上分析，该纠纷构不成医疗事故，但院方存在给家属解释不详（病情）、病历欠整洁的问题。

由于申请人不服该鉴定，也鉴于被鉴定人特殊的身份地位，省鉴定委员会破例于2001年4月2日，即大致是在在董案立案前，进行了复议，结果维持了原鉴定结论意见。

因为以上鉴定，山西省卫生厅也陷入了诉累，这在以后部分将要向读者介绍。

原告方在鉴定证据不利的情况下，坚持提起了如上百万元医疗事故赔偿纠纷案。

通过前期准备工作，我为医院代书了如下答辩状。

民事答辩状

答辩人：

山西省T医院

……

答辩人因被答辩人等就董如强医疗纠纷对其提起民事诉讼，现依据事实与法律答辩如下。

一、原告起诉事实明显有误，其诉讼主张缺乏必要证据支持。

1．原告诉称当事大夫介绍手术情况：

“手术中出了问题，差点下不了手术台，伤了动脉，大出血，只得将脾脏摘除”是空穴来风、子虚乌有。

事实上是：

手术中发现结肠癌已经向上侵犯到了相邻的脾脏，根据“根治术”的要求予以切除。

对此，有病理切片诊断报告结果为证。

2．原告诉称医院惯例性常规检查“报告结果一切正常”混淆事实本来面目。

因为任何医学检查手段都有其适应症和局限性，所以正规医院的检查报告绝无“一切正常”的表述。

涉及本案病历资料中没有，在其他病案资料中也找不到。

请注意，“未见异常”或“检查阴性”并不等于“一切正常”。

3．在针对本案第一次术后发生一些病情变化时，原告诉称的主治大夫“认定为”结肠癌术后吻合口瘘，是强加于人的行为，并非事实。

事实上是作为该学科的高级专业人员，是非常科学地、客观地“认为”“不能排除”“膈下脓肿或吻合口瘘”，而绝非原告诉称的“认定为结肠癌术后吻合口瘘”，所以，才有如原告认同的该手术名称被确定为“剖腹探查”术而非“重新吻合术”。

同样，术中“未发现吻合口瘘”并不等于“不存在吻合口瘘”，而且，即使“不存在吻合口瘘”，也不等于“此时医生（就）完全应缝合腹部终止手术”，因为患者吻合口存在严重水肿并有发展坏死可能需要处理。

二、原告主张观点认识有误。

其诉讼理由偏离医学专业理论不能成立。

1．原告诉称，手术后很快便在“手术记录”及医生的病历记载中出现了与术前诊断不一致的结论，原来的‘‘降结肠癌”变成了“结肠脾曲癌”。

手术名称也由“降结肠癌根治术”变成了“左半结肠及脾脏、胰尾联合切除术”。

以上所诉确是事实，但它所能反映的是医学临床工作中的真实的对疾病的不断发展及深化的诊断认识过程，并不能成为任何主张医疗过错的理由。

术前诊断是根据间接检查获得的病历资料，术后诊断是依据直接观察所得的病理现象，由此产生的“变化’’是必然的，而“不变”只能是偶然的。

2．同样，“降结肠癌根治术”实施了“左半结肠及脾脏、胰尾联合切除术”也是伴随诊断认识上的深化发展而见诸于治疗行为上的必然结果。

术前的诊断具有不确定性，根据其确定的手术方案也就必然具有不确定性，“降结肠癌根治术”是一个上位的、笼统的名词概念，手术切除多大范围、扫除哪些组织，术前只能粗略估计，更重要的是要在手术过程中根据直视所见和治疗需要进行。

简言之，“根治术”含义就是根据需要该怎么治就怎么治。

在本案中就必然包括了对被侵犯脏器脾胰的切除可能。

所以，本案中对‘‘根治术”的签字，已经是对任何可能被侵犯脏器切除的认同；所以，也就不存在在分秒必争的紧张的手术中重新履行签字的必要，也不存在术前诊断错误及改变手术方案的问题，也就更无侵权之说存在。

三、原告对医疗鉴定结论非议有误。

该鉴定应当是认定本案事实的客观依据。

原告对省级最终医疗鉴定结论的非议缺乏事实根据，并且，国务院发布的《医疗事故处理办法》第十三条明确规定：

（医疗事故）鉴定委员会负责本地区的医疗事故的技术鉴定工作。

省、自治区、直辖市级鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。

它的鉴定，为处理医疗事故的依据。

亦即，只有医疗鉴定能作为判定医疗过程是否存在过错的依据标准。

所以，董如强医疗纠纷省级技术鉴定结论是认定本案事实的法定的证据材料无可非议。

四、原告起诉适用法律有误，人民法院理当依法驳回其诉讼请求。

1．原告在对被告提起医疗事故人身损害侵权之诉的同时，又明确提出了医疗合同违约之诉，使二者发生竞合。

不仅如上所述两者均不成立，并且，《中华人民共和国合同法》第一百二十二条明确规定：

“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。

”亦即，原告必须择其一主张而不能同时主张。

2．原告对医疗事故鉴定结论不服提起本案确认之诉违反国家法律明确规定不能成立。

最高人民法院在《关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函》司法解释中明确指出：

病员及其家属如果对医疗事故鉴定结论有异议，可以向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定，如因对鉴定结论有异议向人民法院起诉的，人民法院不予受理。

故原告在本案起诉中明确提出“依法重新作出医疗事故鉴定’’的确认之诉违反以上有效司法解释法律规定不能成立。

3．原告提起百万元之多的赔偿请求，既无事实根据，更无法律依据。

综上所述，答辩人有充分理由认为，原告起诉事实有误，适用法律不当，恳请人民法院依法驳回被答辩人诉讼请求，维护被告医院作为救死扶伤人道主义医疗机构的合法权益。

此致

太原市杏花岭区人民法院

答辩人：

山西省T医院

二oo一年五月十日

　　2001年5月18日，董如强医疗纠纷案首次开庭。

大概是在上午快10点原告一行及其委托律师才匆匆赶到法庭，因为她们的单位及家庭都在内蒙古，据称律师很忙，是刚下火车赶来的。

包括此前曾预定过1次开庭时间，我们已经到庭因原告律师时间安排方面的问题而没有如期开庭，对此，法庭及被告都表示谅解，在之后重新协商开庭时间时已经尽可能照顾外地律师的时间。

但是，一开庭刚核对身份就发生了“摩擦”事件：

原告律师对被告委托代理人的授权委托书没有法定代表人的签字及印章提出异议。

不能说她的异议没有道理，但是，没有意义，当时法院统一印制的空白委托书格式就没有法定代表人签字的项目。

这就有了吹毛求疵的味道了，是继原告起诉状之后由代理律师再次体现的“来者不善”。

律师之间在正面主题对抗之外，利用一些程序及技巧问题侧面攻击，杀对方一个下马威什么的，以争取诉讼中的主动地位，这也是司空见惯的事，尤其是在生手之间。

对此，我也是有思想准备的，比如，5月正是山西律师的注册期间，律师证被统一收回，影响到了出庭使用，因为是和内蒙律师对手，所以我特别注意在律师出庭函加注说明。

在核对律师身份时，可能是对外地律师比较注意一些，审判长先核对了原告律师的律师证，原告律师就提出为什么不核对被告律师的律师证?

幸好我有准备，原告律师也就没什么说的了。

在进一步核对委托权限时，又发生了新的摩擦，这我没有想到。

作代理，小动作可以有一些，但毕竞是旁门左道，不是律师的主业，显然，这位内蒙女律师是在找茬，有失律师应有的风范，我也就必须予以回敬了。

我向法庭表示：

原告律师的异议是有一定道理的，但是，法院印制的《授权委托书》上也没有这个项目，我们山西既往开庭都没有这个要求，所以也不能说是被告的疏忽；既然原告律师提出来了，我们严格办案程序也是应该的，所以，请求法庭休庭，允许被告完善该项签字手续；但是，既然是要法定代表人签字，如果法定代表人今日不在。

可能就需要继续等待。

我这是针对外地律师回敬了一个拖延战术，你拖的起吗?

当然她拖不起，直言返程票都买好了，原告律师一看不好，自然不敢继续追究了，主动让步可以以后再补签。

我说不行，代理手续不完备，开完庭了你又说我无权代理，我不是白忙乎了吗?

无可奈何，原告律师只好主动向法庭表示：

撤回该项异议。

所以，董案中，原告律师表现的咄咄逼人，但在交锋的第一回合就不得不认输，没有争取到主动反而适得其反，陷于了被动之中。

对庭审我代理被告是作了精心准备的。

当时新证据规则还没有发布，但是我对举证的要求已经体现了其原则要求，以下是我当时向法庭提交的证据目录。

董如强医疗纠纷案被告证据目录

一、技术规范

1．《肛管大肠手术图解》p458、426

说明：

解剖关系及手术部位

2．《中国常见恶性肿瘤诊治规范》p4、26、29

说明：

通过《肠镜操作技术要点》证明院外检查误差；手

术部位规定

3．《现代肿瘤学》p351、537

说明：

根治术概念及结肠癌根治术

4．《临床肿瘤学》p267

说明：

姑息手术概念——与根治术相对应

5．《肿瘤学》p562一’

说明：

根治术彻底性要求

6．《外科学》p252、160

说明：

肿瘤手术治疗及其根治手术与姑息手术的概念；肺

不张合并症

7．《外科手术学》p724

说明：

切脾及胰尾的依据

8．《普通外科诊疗术后并发症及处理》p30

说明：

并发症及死因

二、病历资料

证明医疗过程，告知，同意签字等

三、鉴定结论

证明诊疗正确，

四、法规资料

1．《医疗事故处理办法》

证明：

鉴定结论的合法性、有效性

2．最高人民法院关于医疗事故赔偿案如何适用法律问题的司法解释

证明：

《医疗事故处理办法》及其鉴定规定是人民法院审理的依据，对医疗鉴定不服人民法院不予受理

　　通过以上举证目录，大体可以看出我的举证思路：

首先从解剖到病理到临床，从医学知识角度说明治疗的依据及合理性，实际上也是要证明规范性、合法性，并不奢望法官能认识及接受多少，主要影响法官的“自由心证”，根据现在新证据规则体现的现代审判司法理念，法官也是可以凭据自己的职业道德、良心正义去认识裁判案件；其次以病历文书作为基本证据材料印证案件的基本事实过程，董案病历存在欠缺之处，已经被医疗鉴定所指出，所以至此只是虚晃一枪，并没有展开引用；第三关于医疗鉴定，同样原因也只能原则表述其肯定性的结果，不宜过细阐述；最后关于法规及司法解释部分，严格意义上讲不属于证据范畴，只是向法庭就专业方面的法规规定向法庭提供相关资料，方便法庭参照引用，但是，此举还是非常重要的，它佐证了医疗鉴定的效力，同时也是强化己方主张观点的机会。

应当说，通过以上步骤的举证努力，形成了比较完整的证据体系，举证的效果是比较好的，在我所代理的类似案件中也是属于比较成功的，应用专业知识优势压制了对方的气焰。

作为医院被告代理律师要把专业知识形成优势，对内而言要善于利用医院专业优势资源，我要花费相当的时间和精力向专家学习索取，形成了我对委托人及医院内部与调查取证相结合起来的主要工作之一；对外而言要善于利用个人知识转换能力，把专业知识经过科普化后介绍给法庭，否则法庭很难接受专业方面的举证努力，甚至完全可能制止这样的举证。

　　首次庭审因原告方赔偿证据整理出现一些问题法庭休庭。

5月31日继续开庭，在经过法庭补充调查及质证之后，法庭开始辩论。

原告律师准备了长篇代理词，首先全面系统地向被告医院发动了比较有分量但不乏偏激的攻击，我没有拿到这份代理词，所以很遗憾读者只能从我的抗辩代理词中看到对方观点意见的折射反映。

尊敬的审判长，各位审判员：

山西民权律师事务所接受山西省T医院委托，指派我担任董平等诉山西省T医院董如强医疗纠纷案被告代理人，参加一审诉讼活动。

接受委托后，我对董如强医疗纠纷案进行了全面调查了解，并参加了两次法庭开庭调查审理全过程，形成了一审基本代理观点：

董如强医疗纠纷之所以形成主要是因为原告方对医学及疾病认识上的贫乏及偏误，其诉讼主张既有不合法之处、又缺乏基本证据支持而均不能成立。

现围绕以上代理观点，依据事实与法律发表如下代理意见。

一、关于入院诊断问题

1．院外诊断：

是初步诊断，从解剖关系而言，初步考虑“降结肠癌”诊断可以成立。

人体结肠从解剖结构上依次为升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠等，在升结肠与横结肠、横结肠与降结肠的转弯处又以相邻关系分别被命名为结肠右曲（肝曲）与结肠左曲（脾曲）。

脾曲与降结肠并无明确分界线，是逐步“移行”而成。

所以降结肠偏上与脾曲偏下之移行的部位本无明确界限而不可能分得很清楚。

一般解剖学概念，肛门距横结肠50公分。

而院外肠镜检查肿物在就在50公分处，患者属于中等身材，即使加上个体差异也应该在脾曲，或者至少是在降结肠的上部。

所以，院外诊断误差还是本身就在移行区域都有可能。

2．入院诊断：

应当进一步检查核实，而本院B超检查怀疑是“结肠脾曲癌”，但由于家属认为诊断明确而不接受重复检查。

没有进行肠镜有创检查。

因为主要是诊断定量的问题，而不是诊断定性的问题，且与进一步手术方案的制定无原则影响，所以，术前诊断仍然参照院外同级医院检查结果。

关于病历首页上的“入院诊断”，实际上是术后诊断；因为《病历首页》实际是在最后出院时（后）才填写，一般由实习或进修医师完成，在填写中可能更多地受了主观认识影响而导致误差，这也是省级医疗鉴定指出的不足。

这种不足表现原本是善意的，我们对善意的批评也是诚恳接受的，但与本案讨论的不良预后问题毫无关系，也就不存在

所谓篡改问题。

3．术后诊断：

依据手术直视所见，在手术后小结中作出较入院及术前更为精确的诊断，也可以说是对前者的修正和校正。

本案中经手术发现，肿瘤实际发生部位更接近于结肠脾曲，或者说主要发生部位就在结肠脾曲，并已经侵犯到了脾脏，因此术后诊断为“结肠脾曲癌”是诊断思维的认识过程、发展过程及深化过程，既不足为奇，更无可指责。

4．病理诊断：

以上诊断过程，依次是由临床症状——间接征象——手术直视若干个认识深化过程发展而得出，但仍都属于是对疾病的宏观认识水平。

只有在术后通过对切除标本物的病理检查，得出病理诊断，才是在细胞学甚至是分子生物学水平深入微观认识疾病本质。

一般而言，病理诊断是临床诊断的终结，在诊断学上基本可以“盖棺定论”。

本案病理诊断：

“结肠脾曲：

乳头状腺癌，隆起型，浸润全层达浆膜外，粘连脾脏，胰腺，浸及胰腺”。

由此，病理诊断是对术后诊断的进一步验证及深化，本案在最终完成肿瘤根治手术之后才最终确立了诊断，如上述及，既是发展的过程，更是完善的过程；既不足为奇，更无可指责。

由此，关于脾脏该不该切、是如何被切，答案自然是不证自明。

二、关于手术方案制定与实施

　　根据入院初步诊断情况，征得家属同意，决定实施“降结肠癌根治术”。

根治术与姑息术相对而言，是尽可