精简版三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版.docx
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精简版三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版
攀枝花市中心医院
三级综合医院复审标准实施细那么精简版
〔2021年版〕目录
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
院办、组织人事部、质管办、护理部
院办
田巨龙
1．1．2医院有承当效劳区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳。
1．1．2．1主要承当急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳。
急诊科、ICU、影像中心
医务部
兰玉平
1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
院办、医务部
院办
田巨龙
1．1．4医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．4．1医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
医技各科主任
医技部
兰玉平
二、医院内部管理机制科学标准
评审标准，评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1．2．1．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
院办、党办、医务部、预保科
院办
田巨龙
1．2．2按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
1．2．2．1按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设
科教部
科教部
张月辉
1．2．3将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改良的重点工程。
1．2．3．1将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改良的重点工程。
质管办、护理部、网络中心
医务部
兰玉平
1．2．4提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
1．2．4．1提高工作效率，优化医疗效劳流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
门办、医务部
门办
医务部
田巨龙
兰玉平
1．2．5按照?
国家根本药物临床应用指南?
和?
国家根本药物处方集?
及医疗机构药品使用管理有关规定，标准医师处方行为，确保根本药物的优先合理使用。
1．2．5．1按照?
国家根本药物临床应用指南?
和?
国家根本药物处方集?
及医疗机构药品使用管理有关规定，标准医师处方行为，确保根本药物的优先合理使用。
药学部、采供部
药学部
兰玉平
1．2．6控制公立医院特需效劳规模。
1．2．6．1控制公立医院特需效劳规模。
门办
门办
田巨龙
三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审标准，评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院〔以下简称受援医院〕和支援社区卫生效劳工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。
1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院〔以下简称受援医院〕及支援社区卫生效劳工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。
〔★〕
医务部★
医务部★
兰玉平★
1．3．2承当政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
1．3．2．1承当政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
科教部、医务部
科教部
张月辉
1．3．3根据?
中华人民共和国传染病防治法?
和?
突发公共卫生事件应急条例?
等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1．3．3．1根据?
中华人民共和国传染病防治法?
和?
突发公共卫生事件应急条例?
等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
预保科
后勤效劳部
预保科
张月辉
1．3．4建立院前急救与院内急诊“绿色通道〞，有效衔接的工作流程。
1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道〞，有效衔接的工作流程。
急诊科
医务部
兰玉平
1．3．5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1．3．5．1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
预保科后勤效劳部
预保科
张月辉
1．3．6在根本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关效劳流程。
1．3．6．1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关效劳流程。
门办
门办
田巨龙
1．3．7根据?
统计法?
与卫生行政部门规定，完成医院根本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
1．3．7．1根据?
统计法?
与卫生行政部门规定，完成医院根本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
统计室
医务部
兰玉平
四、应急管理
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
1．4．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥，承当突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1．4．1．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承当突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
医务部、预保科
医务部
兰玉平
1．4．2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
〔★〕
医务部★
院办
医务部★
院办
兰玉平★
1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反响能力。
1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
〔★〕
保卫科★
后勤效劳部
维修中心
平安办★
张浩★
1．4．3．2编制各类应急预案。
〔★〕
院办★保卫科★
医务部
院办★
医务部
田巨龙★
1．4．4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1．4．4．1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
医务部、保卫科、预保科
医务部
兰玉平
1．4．4．2医院有停电事件的应急对策。
维修中心
运保部
张浩
1．4．5合理进行应急物资和设备的储藏。
1．4．5．1制订应急物资和设备储藏方案，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储藏，有应对应急物资设备短缺的紧急供给渠道。
采供部
后勤效劳部
运保部
采供部
后勤效劳部
兰玉平
张浩
五、临床医学教育
评审标准
评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
1．5．1教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。
1．5．1．1教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承当研究生学历教育，具备研究生学位授权点。
科教部
科教部
张月辉
1．5．2承当本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
1．5．2．1承当本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
科教部
科教部
张月辉
1．5．3承当住院医师标准化培训和县级医院骨干医师培训任务。
1．5．3．1承当住院医师标准化培训和县级医院骨干医师培养任务。
科教部
科教部
张月辉
1．5．4开展继续医学教育工作情况。
1．5．4．1开展继续医学教育工作。
科教部
科教部
张月辉
1．5．5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
1．5．5．1指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
科教部医务部
科教部
张月辉
六、科研及其成果推广
评审标准
评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
1．6．1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和方法，并提供适当的经费、条件与设施。
1．6．1．1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和方法，并提供适当的经费、条件与设施。
科教部医务部
科教部
张月辉
1．6．2承当各级各类科研工程，获得院内外经费，开展临床与根底相结合的研究工作，并取得成效。
1．6．2．1承当各级各类科研工程，获得院内外研究经费，并取得研究成果。
科教部
科教部
张月辉
1．6．3医院有将研究成果转化实践应用的鼓励政策，并取得成效。
1．6．3．1医院有将研究成果转化实践应用的鼓励政策，并取得成效。
科教部
科教部
张月辉
1．6．4依法取得相关资质，并按药物临床试验管理标准〔ＧＣＰ〕要求开展临床试验。
1．6．4．1依法取得相关资质，并按药物临床试验管理标准〔ＧＣＰ〕要求开展临床试验。
药学部
药学部
兰玉平
第二章医院效劳
一、预约诊疗效劳
评审标准
评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段效劳，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
2．1．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段效劳，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
门办
门办
田巨龙
2．1．2有预约诊疗工作制度和标准，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
2．1．2．1有预约诊疗工作制度和标准，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
门办网络中心
门办
田巨龙
2．1．3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊效劳。
2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊效劳。
门办网络中心
门办
田巨龙
二、门诊流程管理
评审标准
评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2．2．1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
2．2．1．1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
门办
门办
田巨龙
2．2．2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。
提供咨询效劳，帮助患者有效就诊。
2．2．2．1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。
提供咨询效劳，帮助患者有效就诊。
门办
门办
田巨龙
2．2．3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
2．2．3．1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
门办医技各科室
门办
田巨龙
2．2．3．2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反响能力。
门办
门办
田巨龙
2．2．4有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
2．2．4．1有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。
门办
门办
田巨龙
2．2．5有改善门诊效劳、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
2．2．5．1有改善门诊效劳、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
门办
门办
田巨龙
三、急诊绿色通道管理
评审标准
评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2．3．1急诊科设置符合?
急诊科建设与管理指南〔试行〕?
的根本要求。
人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时效劳。
2．3．1．1急诊科布局、设备设施符合?
急诊科建设与管理指南〔试行〕?
的要求，实行7×24小时效劳。
急诊科
医务部
兰玉平
2．3．1．2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的根本理论、根底知识和根本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
急诊科
医务部
兰玉平
2．3．2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者〔★〕
急诊科★网络中心
医务部★
兰玉平★
2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊效劳流程与标准。
〔★〕
急诊科★
医务部★
兰玉平★
2．3．3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
2．3．3．1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
急诊科
医务部
兰玉平
四、住院、转诊、转科效劳流程管理
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2．4．1完善患者入院、出院、转科效劳管理工作制度和标准，改良效劳流程，方便患者。
2．4．1．1完善患者入院、出院、转科效劳管理工作制度和标准，改良效劳流程，方便患者。
临床各科室、住院处
医务部、护理部
兰玉平
2．4．2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。
危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
2．4．2．1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
急诊科、住院处
运营部、医务部、护理部
田巨龙
2．4．2．2为患者提供办理入院、出院手续个性化效劳和帮助。
财务科、后勤效劳部
运营部
田巨龙
2．4．3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗效劳。
2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗效劳。
临床各科室
医务部
兰玉平
2．4．4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
党办、临床各科室
党办、预保科、医务部
护理部
兰玉平
张月辉
五、根本医疗保障效劳管理
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2．5．1有各类根本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格效劳收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
2．5．1．1有根本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费效劳管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
医保物价科
运营部
田巨龙
2．5．2公开医疗价格收费标准和根本医疗保障支付工程。
2．5．2．1公开医疗价格收费标准和根本医疗保障支付工程。
医保物价科财务科
运营部
田巨龙
2．5．3保障各类根本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。
2．5．3．1保障各类参加根本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。
医保物价科
运营部
田巨龙
六、患者的合法权益
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2．6．1医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。
2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
〔★〕
临床各科室★
医务部★
兰玉平★
2．6．2应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
临床各科室
医务部
兰玉平
2．6．3对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。
2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。
临床各科室
医务部
兰玉平
2．6．4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
2．6．4．1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
临床各科室
医务部
兰玉平
2．6．5保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
临床各科室
医务部、护理部
兰玉平
七、投诉管理
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2．7．1贯彻落实?
医院投诉管理方法〔试行〕?
，实行“首诉负责制〞，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
2．7．1．1贯彻落实?
医院投诉管理方法〔试行〕?
，实行“首诉负责制〞，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
〔★〕
医务部★、党办、门办、护理部
医务部★党办
兰玉平★
张月辉
2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。
〔★〕
医务部★
医务部★
兰玉平★
2．7．2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉，建立健全投诉档案，标准投诉处理程序。
2．7．2．1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉，建立健全投诉档案。
医务部、党办、监审室、门办、护理部★
党办、监审室、医务部★
张月辉★
兰玉平
2．7．3根据患者和员工的投诉，持续改良医疗效劳。
2．7．3．1根据患者和员工的投诉，持续改良医疗效劳。
门办、监审室、党办、医务部、护理部
门办、党办、监审室
张月辉
2．7．4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
2．7．4．1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。
医务部
医务部
兰玉平
八、就诊环境管理
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2．8．1为患者提供就诊接待、引导、咨询效劳。
2．8．1．1为患者提供就诊接待、引导、咨询效劳。
门办
门办
田巨龙
2．8．2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
2．8．2．1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
院办
院办
田巨龙
2．8．3就诊、住院的环境清洁、舒适、平安。
2．8．3．1就诊、住院的环境清洁、舒适、平安。
基建办、后勤效劳部、
网络中心、保卫科
后勤效劳部
张浩
2．8．4有保护患者的隐私设施和管理措施。
2．8．4．1有保护患者的隐私设施和管理措施。
基建办、门办、医务部、护理部
后勤效劳部
张浩
2．8．5执行?
无烟医疗机构标准〔试行〕?
及?
关于2021年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定?
。
2．8．5．1执行?
无烟医疗机构标准〔试行〕?
及?
关于2021年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定?
。
后勤效劳部、门办、预保科、临床各科室
后勤效劳部
张浩
2．8．6落实创立“平安医院〞九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
2．8．6．1落实创立“平安医院〞九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
院办、党办
院办
田巨龙
第三章患者平安
一、确立查对制度，识别患者身份
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
3．1．1对就诊患者施行唯一标识〔医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等〕管理。
3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识〔医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等〕管理。
护理部、医务部、门办、网络中心
医务科、护理部
兰玉平
3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度〞，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度〞，至少同时使用姓名、年龄两项等工程核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
〔★〕
临床各科室★
护理部★
张月辉★
3．1．3完善关键流程〔急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程〕的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3．1．3．1完善关键流程〔急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程〕的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
临床各科室、医务部、护理部
护理部
张月辉
3．1．4使用“腕带〞作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科〔室〕，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志〔腕带与床头卡〕。
3．1．4．1使用“腕带〞作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科〔室〕，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
护理部、网络中心
护理部
张月辉
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
3．2．1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方。
医务部、药学部
医务部
兰玉平
3．2．2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。
在执行时双人核查，事后及时补记。
3．2．2．1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
医务部、临床各科
医务部
兰玉平
3．2．3接获非书面的患者“危急值〞或其他重要的检查〔验〕结果时，接获者必须标准、完整、准确地记录患者识别信息、检查〔验〕结果和报告者的信息，复述确认无误前方可提供医师使用。
3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。
临床各科室、医务部、
网络中心
医务部、护理部
兰玉平
三、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
3．3．1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成前方可下达手术医嘱。
3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。
医务部、护理部
医务部
兰玉平
3．3．2有手术部位识别标示制度与工作流程。
3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。
临床各科室
医务部
兰玉平
3．3．3有手术平安核查与手术风险评估制度与工作流程。
3．3．3．1有手术平安核查与手术风险评估制度与流程。
〔★〕
手术室、麻醉科、外科系统★
医务部、护理部★
兰玉平★
四、执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
3．4．1按照手卫生标准，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3．4．1．1按照手卫生标准，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
院感科、基建科、全院各科室
院感科
张月辉
3．4．2医务人员在临床诊
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