民营康复医院医疗质量与安全管理制度.docx

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民营康复医院医疗质量与安全管理制度

康复医学科医疗质量与安全管理制度

一、目的：

建立康复医学科医疗质量与安全管理体系，采用PDCA循环原理，制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施，持续改进医疗质量和安全，保障患者得到优质、合理、高效的康复服务。

二、医疗质量与安全管理组的设立及职责：

设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长，是康复医学科医疗质量与安全管理的决策人和领导人，决定科室医疗质量与安全管理的计划和实施方案，持续改进科室的医疗质量与安全。

医疗质量与安全管理组设以下管理小组：

临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人，各小组的设立及职责如下：

1.临床诊疗组

（1）小组职责：

①完成本诊疗小组的医疗工作。

认真负责地评估本组每一例病员的病情及疗效；查看各种辅助检查的结果并分析；查看诊断是否正确、治疗方案是否妥当。

②完成每日查房。

③完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作。

④对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录。

⑤做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。

⑥完成病历的质量控制。

按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达100%，杜绝乙、丙级病历。

认真学习处方管理办法及书写规范，确保处方合格率达100%。

⑦积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内的上级医师做好对下级医师的“帮、带、教”

工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；制定小组的业务学习计划、科研工作，承担相应的专题讲座。

（2）小组人员设立及职责：

①组长：

组长为科主任，负责主持相关工作。

②小组成员:

康复医师，负责完成相关工作。

2.医院感染管理组

（1）小组职责：

负责开展科室的医院感染管理工作，根据实际情况制定科室医院感染的预防与控制措施，培训、考核本科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室医院感染管理工作。

（2）小组人员设立及职责：

①组长：

组长为科主任，负责主持召开科室医院感染管理活动，组织落实科室的医院感染管理工作及相关任务。

②副组长：

选取一名医生担任副组长，在科主任指导下，组织小组成员共同制定科室医院感染的预防与控制措施，负责培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，记录相关资料。

③小组成员:

选取医师组、护理组部分人员作为小组成员，与组长、副组长共同制定科室医院感染的预防与控制措施；协助副组长培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和技能；参与科室质量与安全管理活动。

小组成员中还包括院感监控医生和院感监控护士，负责履行主管部门对其制定的职责。

3．病案质量管理组

（1）小组职责：

负责开展科室的病案质量管理工作，负责制定科室病案质量监控管理流程和方案，并严格按照流程进行病历检查，针对从科室自查及医院主管部门反馈数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室的病案质量。

（2）小组人员设立及职责：

①组长：

组长为科主任，负责每月主持召开科室病案质量管理活动，组织落实科室病案质量管理工作及相关任务。

②副组长：

选取一名高年资医生、护士长担任副组长，高年资医生负责科

室医生书写的电子病历、纸质病历的病案质量管理，护士长负责护理病案质量的管理。

③小组成员:

设立医生组其他人员和一名护理组高年资人员作为小组成员，参与病案质量管理活动。

各医疗组上级医生负责检查、修改下级医生病历，对本组出院病历进行质控。

在医生组中再选取一名医生担任科室病历质控员，负责自查科室所有环节病历、终末病历，针对自查存在的问题及医院主管部门反馈的问题通知责任医生及时整改，记录相关资料，每月对病案质量存在的问题进行总结、分析，为小组的病案质量管理活动提供依据。

4.抗菌药物临床应用管理组

（1）小组职责：

负责开展科室的抗菌药物合理应用管理工作，负责制定科室抗菌药物合理应用管理制度，并严格按照制度执行，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室抗菌药物的合理应用。

（2）小组人员设立及职责：

①组长：

组长为科主任，负责每月主持召开科室抗菌药物临床应用管理活动，组织落实科室抗菌药物临床应用管理工作及相关任务。

②副组长：

选取一名医生担任副组长，负责培训、考核科室医生抗菌药物应用相关知识，自查科室抗菌药物使用情况，记录相关资料，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结，为科室抗菌药物临床应用管理活动提供依据。

③小组成员:

设立医生组其他人员作为小组成员，参与抗菌药物合理应用管理活动；各医疗组上级医生负责检查本组抗菌药物合理使用情况。

5.医疗安全（不良）事件管理组

（1）小组职责：

负责监督、自查科室医疗安全（不良）事件的上报，并对科室发生的医疗安全（不良）事件进行及时总结、分析，提出科室质量与安全的改进措施，促进科室医疗质量与安全得到持续改进。

（2）小组人员设立及职责：

①组长：

组长为科主任，负责主持召开科室医疗安全（不良）事件管理活动，组织落实医疗安全（不良）事件管理工作及相关任务。

②副组长：

选取医师组、治疗师组、护理组各一名人员担任副组长。

担任副组长的医师组人员负责监督医师组医疗安全（不良）事件的上报和登记；担任副组长的治疗师组人员负责治疗师组医疗安全（不良）事件的上报和登记；担任副组长的护理组人员负责护理组医疗安全（不良）事件的上报和登记；

③小组成员:

选取医师组、治疗师组、护理组部分人员作为小组成员，协助副组长监督各组医疗安全（不良）事件的上报和登记并参与科室医疗安全（不良）事件管理活动。

6.护理质量与安全管理组

（1）小组职责：

负责科室各项护理工作质量的检查、分析、评价、反馈，持续改进护理质量与安全。

（2）小组人员设立和职责：

①组长：

组长为护士长，在护理部及科主任领导下，负责组织落实科室护理质量与安全管理工作及相关任务。

②成员：

选取护理组部分人员担任成员。

负责协助组长进行护理质量与安全的管理，记录相关资料。

三、医疗质量与安全管理的方法

遵循PDCA循环原理，P即计划（Plan），D即实施（Do），C即检查（Check），A即改进（Action）。

P-计划：

在医院领导下，制定科室医疗质量与安全管理计划，确定科室医疗质量与安全管理指标及目标。

D-实施：

医疗质量与安全管理组各小组根据自己的职责和任务，按计划要求在工作中认真执行，并落实到具体的人员。

C-检查：

根据计划对监测项目进行数据收集、处理分析、发现缺陷、提出改进措施、重新设计流程，纳入新的内容，并试执行。

A-改进：

根据检查结果，将成功的经验加以肯定，形成“标准”；对缺陷程度采取措施进行改进，并对遗留的问题转下一循环解决。

四、科室医疗质量与安全管理的监测项目

平均住院日、平均病床周转次数、病案质量、抗菌药物合理应用、医院感染管理、医疗安全（不良）事件、住院超过30天患者管理、传染病报告、输血管

错、事故、急重症抢救和各种医疗应急；原则：

风险共担、集思广益、沉着冷静、团结协作、及时正确应急。

六、康复医师医疗与质量安全管理规定

1.接诊制度门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方和治疗单，介绍患者到相关治疗室治疗。

住院部医师负责接待住院患者，与患者主管治疗师及主管护士确定患者康复方案，开医嘱，送交治疗单和安排患者到相关治疗室治疗并请治疗师在治疗单上签字，协调患者每日治疗时间，并告之注意事项；主管医师因上课、门诊和休假不在病房时由住院总医师或值班医师负责。

2.医疗安全制度医师必须向患者说明病情、诊疗计划及医保报销情况，签署自费协议书、授权委托书、康复治疗知情同意书；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等运动感觉障碍患者必须在病历中强调专人陪护，以防跌倒、骨折、骨质疏松、再卒中等意外情况发生；遵循医院的三级查房制度查房，各组医师应与患者主管治疗师、护士共同制定新入院和疗效差患者的功能诊断、康复目标（出院目标）、康复治疗计划。

3.交班制度住院总医师、各医师和值班医师必须参加每日晨交班；值班医师必须在交班本上记录本班特殊情况并亲手移交给下一班值班医师。

每日交班内容如下：

（1）新入院患者。

（2）病情变化、治疗方案变动交班。

（3）因故临时停止治疗患者交班。

（4）上述

（2）、（3）项交班对象是主管治疗师。

4．修订医嘱制度各组医师完成每日查房后，根据病情需要修订医嘱，并及时通知护士和相关治疗师实施。

5.病情反馈制度熟悉主管患者的病情，及时了解治疗后反应，并在病程记录中记录，及时将各种检查报告向患者和上级医师反馈并在病程记录中记录，疗效差者，组织当天评定，并修订治疗方案，于次日实施。

6.康复教育制度医师对出入院患者进行康复教育，交代出院注意事项。

7.医师质量保证基本程序

（1）专题讲座日：

每周至少1次。

（2）定期康复评定：

每周1次；各组住院1个月和疗效差的患者每周1次评定，具体时间根据情况决定；新入院患者24小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中。

（3）病历审核制度：

科室病历质控员负责审核全科所有病历并通知责任医师及时整改。

8.执行其它医疗核心制度相关规定。

七、康复治疗师医疗质量与安全管理规定

1.组工作制：

治疗师与患者主管医生、护士共同制定患者的康复治疗计划/方案，确定患者出院目标。

2.治疗前安全宣教：

治疗前告知患方：

患者到治疗室必须由患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生；治疗期间患方要积极配合治疗师实施康复治疗方案，所有治疗由治疗师进行或在治疗师的监护下进行，未经治疗师许可，患方不能擅自进行治疗或康复活动。

3.治疗师告知患者每日治疗时间；每日治疗前确认患者病情及所能承受能力，与患者说明当日训练内容及需注意事项，治疗过程中尽量与患者沟通。

4.交班：

每日晨交班，交班内容如下：

（1）新入院患者。

（2）因故临时停止治疗患者的交班。

（3）治疗方案变动的交班。

5.熟悉所治疗患者病情，及时了解治疗后反应，因病情变化或其他原因需修改治疗方案，及时跟主管医生沟通，待医生开具医嘱后方可实施；治疗效果差者，晨交班时汇报，并与主管医生力争当天评定并修订治疗方案，并于当天实施。

6.患者因故要求临时停止治疗，治疗师应向主管医生说明并记录、签字。

7.对出入院患者进行康复教育，交代出入院注意事项。

8.定期康复评定：

每周1次；各组住院1个月和疗效差的患者每周1次评定，具体时间根据情况决定；新入院患者24小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治

疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中。

9.治疗时注意保护患者隐私。

10.注意各种治疗设备及电源安全使用。

11.保持治疗室床、椅子的稳定，若有损坏，及时维修，以防患者摔倒。

12.治疗患者多时，易拥挤，易出意外，注意疏导患者有序治疗。

13.注意特殊患者的安全保护，并向家属或陪护作特别交代。

14.执行其它医疗核心制度相关规定。

八、康复医学护士医疗与质量安全管理规定

执行护理核心制度等相关规定。

康复医学科医疗质量与安全管理制度

一、目的：

建立康复医学科医疗质量与安全管理体系，采用PDCA循环原理，制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施，持续改进医疗质量和安全，保障患者得到优质、合理、高效的康复服务。

二、医疗质量与安全管理组的设立及职责：

设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长，是康复医学科医疗质量与安全管理的决策人和领导人，决定科室医疗质量与安全管理的计划和实施方案，持续改进科室的医疗质量与安全。

医疗质量与安全管理组设以下管理小组：

临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人，各小组的设立及职责如下：

1.临床诊疗组

（1）小组职责：

①完成本诊疗小组的医疗工作。

认真负责地评估本组每一例病员的病情及疗效；查看各种辅助检查的结果并分析；查看诊断是否正确、治疗方案是否妥当。

②完成每日查房。

③完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作。

④对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录。

⑤做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。

⑥完成病历的质量控制。

按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达100%，杜绝乙、丙级病历。

认真学习处方管理办法及书写规范，确保处方合格率达100%。

⑦积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内的上级医师做好对下级医师的“帮、带、教”

工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；制定小组的业务学习计划、科研工作，承担相应的专题讲座。

（2）小组人员设立及职责：

①组长：

组长为科主任，负责主持相关工作。

②小组成员:

康复医师，负责完成相关工作。

2.医院感染管理组

（1）小组职责：

负责开展科室的医院感染管理工作，根据实际情况制定科室医院感染的预防与控制措施，培训、考核本科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室医院感染管理工作。

（2）小组人员设立及职责：

①组长：

组长为科主任，负责主持召开科室医院感染管理活动，组织落实科室的医院感染管理工作及相关任务。

②副组长：

选取一名医生担任副组长，在科主任指导下，组织小组成员共同制定科室医院感染的预防与控制措施，负责培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，记录相关资料。

③小组成员:

选取医师组、护理组部分人员作为小组成员，与组长、副组长共同制定科室医院感染的预防与控制措施；协助副组长培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和技能；参与科室质量与安全管理活动。

小组成员中还包括院感监控医生和院感监控护士，负责履行主管部门对其制定的职责。

3．病案质量管理组

（1）小组职责：

负责开展科室的病案质量管理工作，负责制定科室病案质量监控管理流程和方案，并严格按照流程进行病历检查，针对从科室自查及医院主管部门反馈数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室的病案质量。

（2）小组人员设立及职责：

①组长：

组长为科主任，负责每月主持召开科室病案质量管理活动，组织落实科室病案质量管理工作及相关任务。

②副组长：

选取一名高年资医生、护士长担任副组长，高年资医生负责科

室医生书写的电子病历、纸质病历的病案质量管理，护士长负责护理病案质量的管理。

③小组成员:

设立医生组其他人员和一名护理组高年资人员作为小组成员，参与病案质量管理活动。

各医疗组上级医生负责检查、修改下级医生病历，对本组出院病历进行质控。

在医生组中再选取一名医生担任科室病历质控员，负责自查科室所有环节病历、终末病历，针对自查存在的问题及医院主管部门反馈的问题通知责任医生及时整改，记录相关资料，每月对病案质量存在的问题进行总结、分析，为小组的病案质量管理活动提供依据。

4.抗菌药物临床应用管理组

（1）小组职责：

负责开展科室的抗菌药物合理应用管理工作，负责制定科室抗菌药物合理应用管理制度，并严格按照制度执行，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室抗菌药物的合理应用。

（2）小组人员设立及职责：

①组长：

组长为科主任，负责每月主持召开科室抗菌药物临床应用管理活动，组织落实科室抗菌药物临床应用管理工作及相关任务。

②副组长：

选取一名医生担任副组长，负责培训、考核科室医生抗菌药物应用相关知识，自查科室抗菌药物使用情况，记录相关资料，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结，为科室抗菌药物临床应用管理活动提供依据。

③小组成员:

设立医生组其他人员作为小组成员，参与抗菌药物合理应用管理活动；各医疗组上级医生负责检查本组抗菌药物合理使用情况。

5.医疗安全（不良）事件管理组

（1）小组职责：

负责监督、自查科室医疗安全（不良）事件的上报，并对科室发生的医疗安全（不良）事件进行及时总结、分析，提出科室质量与安全的改进措施，促进科室医疗质量与安全得到持续改进。

（2）小组人员设立及职责：

①组长：

组长为科主任，负责主持召开科室医疗安全（不良）事件管理活动，组织落实医疗安全（不良）事件管理工作及相关任务。

②副组长：

选取医师组、治疗师组、护理组各一名人员担任副组长。

担任副组长的医师组人员负责监督医师组医疗安全（不良）事件的上报和登记；担任副组长的治疗师组人员负责治疗师组医疗安全（不良）事件的上报和登记；担任副组长的护理组人员负责护理组医疗安全（不良）事件的上报和登记；

③小组成员:

选取医师组、治疗师组、护理组部分人员作为小组成员，协助副组长监督各组医疗安全（不良）事件的上报和登记并参与科室医疗安全（不良）事件管理活动。

6.护理质量与安全管理组

（1）小组职责：

负责科室各项护理工作质量的检查、分析、评价、反馈，持续改进护理质量与安全。

（2）小组人员设立和职责：

①组长：

组长为护士长，在护理部及科主任领导下，负责组织落实科室护理质量与安全管理工作及相关任务。

②成员：

选取护理组部分人员担任成员。

负责协助组长进行护理质量与安全的管理，记录相关资料。

三、医疗质量与安全管理的方法

遵循PDCA循环原理，P即计划（Plan），D即实施（Do），C即检查（Check），A即改进（Action）。

P-计划：

在医院领导下，制定科室医疗质量与安全管理计划，确定科室医疗质量与安全管理指标及目标。

D-实施：

医疗质量与安全管理组各小组根据自己的职责和任务，按计划要求在工作中认真执行，并落实到具体的人员。

C-检查：

根据计划对监测项目进行数据收集、处理分析、发现缺陷、提出改进措施、重新设计流程，纳入新的内容，并试执行。

A-改进：

根据检查结果，将成功的经验加以肯定，形成“标准”；对缺陷程度采取措施进行改进，并对遗留的问题转下一循环解决。

四、科室医疗质量与安全管理的监测项目

平均住院日、平均病床周转次数、病案质量、抗菌药物合理应用、医院感染管理、医疗安全（不良）事件、住院超过30天患者管理、传染病报告、输血管