英国心血管疾病预防指南推荐意见完整版.docx

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英国心血管疾病预防指南推荐意见完整版

2014英国心血管疾病预防指南推荐意见（完整版）

　　2014年3月25日，英国学会联合会（JointBritishSocieties,JBS）发布了最新心血管疾病预防推荐意见（JBS3）。

　　◎一般推荐

　　1.风险评估模型优化

　　•不推荐应用非侵入性影像学检测亚临床动脉粥样硬化进行CVD一级预防风险评估。

其受益人群仍需进一步研究以确定。

　　•目前可用的新型生物标志物不能替代或加强现有的CVD一级预防风险评估方法，但相关研究仍在进行中。

　　•与血脂和冠脉事件相关的常见基因变异的预测能力不及基于表型的方法，故除家族性高胆固醇血症（FH）筛查外，不推荐将基因变异筛查用于CVD一级预防的风险评估。

　　2.生活方式

（1）吸烟

　　•应采取各种有效措施对人群进行专业戒烟指导，如提供自学材料，或进行戒烟服务等更深入的辅导。

　　•JBS3风险计算器强调早期戒烟的好处，但晚年戒烟效果减弱但仍可显著获益。

　　•应提供行为指导、小组治疗、药物治疗或综合多种有效疗法。

　　•对于预设戒断日者（即患者需在某一特定日期前戒烟），可选用尼古丁替代疗法（NRT）、伐尼克兰或安非他酮进行戒断治疗。

　　•患有心肺疾病或与其共同生活者，应该意识到主动吸烟及被动吸烟（二手烟）的风险。

　　•对于孕期及分娩后女性的戒烟具体建议，详见NICE公共健康指南26。

　　•应强调孕期戒烟的重要性，NICE应在指南强调。

（2）饮食

　　应根据以下原则提供专业支持，以制定心血管风险最低的食谱：

　　•饱和脂肪的摄入量应低于总脂肪摄入量的10%（最好是瘦肉和低脂乳制品）

　　•以多不饱和脂肪替代饱和脂肪

　　•每日摄入五份蔬果

　　•每周至少摄入两份鱼类（最好是油性）

　　•考虑定期食用全谷类和坚果

　　•保持盐的摄入量低于每日6克

　　•男性酒精摄入量每周应低于21单位，女性应低于14单位

　　•避免/减少摄入：

　　◎盐和反式脂肪酸含量高的加工肉类或商业化生产的食品

　　◎精制碳水化合物，如白面包、精加工的谷物

　　◎含糖饮料

　　◎热量高但营养含量低的零食，如糖果、蛋糕和薯片

　　•儿童和青少年的食谱均应遵循上述原则

　　（3）体育活动和锻炼

　　•增加总体水平的、持续的体运活动量和避免久坐对降低心血管风险非常重要。

　　•作为积极生活方式的一部分，强调进行散步、骑自行车等中等强度的有氧运动，每周至少150分钟，每次不低于10分钟，或每周进行75分钟的剧烈运动，或将两者相结合。

　　•每周至少进行2次肌肉力量运动

　　（4）运动训练

　　普通人群及CVD低危至中危人群：

　　•每周应进行2-3次中高强度的运动训练，包含热身期和恢复期在内，每次30〜40分钟。

　　•应选择有氧运动，如条件允许，最好能逐渐增加强度，如：

步行、骑自行车、慢跑和游泳。

　　•训练时间可满足上文建议的每周150分钟。

　　CVD患者或CVD高危人群：

　　•患者需要更结构化的管理，此外，在评估、设定具体目标及危险分层等方面最好由健康运动相关的资深专业人士给出建议。

　　•推荐有CVD风险者选取以工作单位和社区为基础的运动计划。

　　•推荐有CVD和CVD事件者进行心脏康复计划。

　　3.儿童和成人肥胖

　　•儿童和青少年肥胖需要多学科方法进行“终生风险”管理，措施包括产后早期干预、童年定期监测体重和家庭辅导。

　　•经过适当的培训，所有医护人员应该能够诊断并评估肥胖，并向适当的成年患者提供循证支持的减重方法。

　　4.血脂管理

　　•采非空腹血标本测定总胆固醇（TC）和高密度脂蛋白胆固醇。

JBS3风险计算器通过计算这两项指标得出non-HDL-C（TC减去HDL-C=non-HDL-C），后者有望在临床试验和实践中逐步取代LDL-C。

　　•所有的高危人群均应接受专业的生活方式指导，以降低总胆固醇和LDL-C，升高HDL-C，降低甘油三酯从而降低其心血管疾病的风险。

　　•推荐以下人群服用降脂药物：

　　◎CVD患者

　　◎CVD极高危人群：

年龄＞40岁的糖尿病患者，慢性肾病3-5期患者，家族性高胆固醇血症患者

　　◎10年CVD高风险人群（风险阈值见NICE指南）

　　◎通过心脏年龄和其他JBS3计算器指标评估为高CVD终生风险者，医师和有关人员认为单独改变生活方式不足以降低风险。

　　•推荐他汀类药物，因其能非常有效地降低心血管事件。

证据表明，当LDL-C水平低于2mmol/L时心血管事件显著减少，且血清non-HDL-C水平下降。

　　•他汀类药物安全性良好，试验证据显示，该药物对非心血管死亡率或癌症没有影响。

服药者患糖尿病的风险略有增加，但胆固醇降低的益处远大于与糖尿病相关的任何风险。

如果他汀不耐受增加，可以采用换药和重新加药的分步疗法。

　　•尽管HDL-C水平低可增加CVD风险，但目前并无证据支持药物治疗以升高HDL-C可降低CVD风险。

　　5.血压管理

　　•当诊室血压持续偏高，即≥140/90mmHg时，应怀疑高血压。

　　•建议采用动态血压监测（ABPM）以明确诊断（日间血压均值≥135/85mmHg）。

　　•高危人群均应接受专业生活指导，以避免服药或作为药物治疗的辅助措施，并降低CVD风险。

　　•诊室血压＞160/100mmHg，24小时动态血压监测或家庭动态血压监测＞150/95mmHg的患者（高血压2级），应接受降压药物。

　　•诊室血压＞140/90mmHg，而＜160/100mmHg，24小时动态血压监测或家庭动态血压监测＞135/85mmHg（高血压1级）的患者，如伴CVD、高血压靶器官损害、糖尿病、慢性肾脏病以及JBS3计算评估为高CVD终生风险，应接受药物降压。

　　•高血压1级且不伴CVD、高血压靶器官损害、糖尿病、慢性肾脏病，或根据JBS3计算器评估无CVD终生风险高危因素者，应接受生活方式干预，并每年监测血压、进行终生风险评估，以确定后续治疗方案。

　　•高血压患者的药物治疗应遵循现有的NICE指南（CG127）：

　　◎55岁以下的患者治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI类药物）。

　　◎55岁及以上的患者首选钙离子通道阻滞剂（CCB类药物）。

　　•大多数患者需联合用药以达降压目标。

　　•对于不能耐受CCB类药物、心衰或心衰风险高的患者，首选噻嗪类利尿剂替代CCB类。

　　•如无明确适应征，如心绞痛或慢性心力衰竭，不推荐应用β受体阻滞剂。

　　•对于孕妇或计划怀孕的女性，如需降压治疗，应遵循NICE指南CG107孕期高血压的建议。

　　6.CVD确诊患者

　　•CVD确诊患者应积极控制危险因素，包括生活方式干预和基于NICE、SIGN和ESC指南的药物二级预防治疗。

　　•服用他汀类药物应用遵循“越低越好”的原则，控制非HDL-C水平＜2.5mmol/L（相当于LDL-C＜1.8mmol/L）。

　　7.心肌梗死后建议

（1）抗血小板治疗

　　•推荐心肌梗死（MI）后长期应用小剂量阿司匹林（75-100mg/d）抗血小板治疗。

　　•如患者不能耐受阿司匹林，可换用氯吡格雷75mg/d。

　　•对于急性冠脉综合征的患者，推荐阿司匹林联合普拉格雷、替格瑞洛等强效抗血小板药物的双联抗血小板治疗。

　　•建议心梗后双联抗血小板治疗不少于12个月：

　　◎放置金属裸支架的患者，双联治疗不少于1个月

　　◎放置药物洗脱支架的患者，双联治疗不少于6个月

（2）降脂治疗

　　•除非不能耐受或存在禁忌症，对于所有心梗后患者，不论其初始血脂水平，均应接受他汀强化治疗。

　　•他汀类药物应用遵循“越低越好”的原则，控制非HDL-C水平＜2.5mmol/L（相当于LDL-C＜1.8mmol/L）。

　　（3）β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂

　　•NICE、SIGN及ESC指南推荐上述药物用于心梗后病人。

　　8.脑卒中后建议

（1）降压治疗

　　•目前脑血管病患者的最佳血压水平尚不清楚，但建议维持血压低于130/80mmHg。

对于显著颈/椎基底动脉狭窄的患者，应令血压平缓下降。

通常在脑血管急性事件后1-2周内开始治疗。

（2）降脂治疗

　　•推荐缺血性脑卒中患者在发病2周后开始应用他汀类药物治疗，但发病前已服药的患者无需中断疗程。

　　•除非伴有冠状动脉疾病等适应证，有出血性脑卒中病史，尤其是血压控制不佳的患者应避免使用他汀类药物。

　　（3）抗栓治疗

　　不伴有房颤的缺血性卒中患者，按照现行NICE指南予以抗栓治疗：

　　•急性缺血性卒中后，应立即给予阿司匹林300mg/d，2周后改为氯吡格雷75mg/d长期维持。

如有禁忌症或不能耐受氯吡格雷，可选用双嘧达莫缓释片加阿司匹林。

如对氯吡格雷和阿司匹林均不能耐受或有禁忌，可单用双嘧达莫缓释片。

　　•对于短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，可选用双嘧达莫缓释片200mg/bid加阿司匹林75-150mg/d代替氯吡格雷。

如有禁忌或不能耐受阿司匹林，亦可单用双嘧达莫缓释片。

　　缺血性脑卒中或TIA，伴有瓣膜或非瓣膜性房颤的患者：

　　•应进行抗凝治疗，可选用新型口服抗凝药或华法林，如选用华法林，应维持INR在2.5（2.0-3.0）左右。

　　•抗凝前应通过投头颅影像学检查排除出血，通常在缺血性卒中发病后14天。

　　q除心源性血栓外，窦性心律的患者不予抗凝。

　　9.外周动脉疾病（PAD）

　　•基于NICE指南，该类患者应该积极控制危险因素，包括他汀强化治疗和严格控制血压。

　　•应进行糖尿病和慢性肾脏病筛查。

　　•鼓励锻炼，合适的患者应予制定锻炼计划。

　　•应予抗血小板治疗，首选氯吡格雷。

　　•除心源性血栓外，窦性心律的患者不予抗凝。

　　10.糖尿病

（1）1型糖尿病

　　所有患者应给予专业的生活方式指导，下列患者需接受他汀类治疗：

　　•年龄≥50岁的1型糖尿病患者。

　　•除病程＜5年且无其他CVD危险因素外，大多数年龄40-50岁的患者。

　　•伴有下列情况的30-40岁患者：

病程超过20年且血糖控制不佳（HbA1c＞9%，即75mmol/L），持续蛋白尿（＞30mg/d）或内生肌酐清除率（eGFR）＜60ml/min，增殖性视网膜病变，需治疗的高血压、吸烟、自主神经病变，总胆固醇＞5mmol/L伴低HDL-C（男性＜1mmol/L，女性＜1.2mmol/L），向心性肥胖，或CVD早发（＜50岁）家族史。

　　q持续性蛋白尿的18-30岁患者，生育期妇女慎用。

　　血压

　　•应控制在130/80mmHg，伴有持续性微量蛋白尿且年龄小于40岁的1型糖尿病患者应更严格（120/75-80mmHg）。

　　•首选ACEI类。

　　阿司匹林

　　•无需用于1型糖尿病患者的CVD一级预防。

　　血糖控制

　　•1型糖尿病患者应接受强化降糖治疗，维持HbA1c长期处于48-58mmol/L的水平。

（2）2型糖尿病

　　所有患者应给予专业的生活方式指导。

　　降脂治疗

　　•他汀类药物仍然是最佳且唯一有效的血脂调节剂，可降低2型糖尿病患者的CVD。

　　•无论胆固醇水平如何，40岁以上的2型糖尿病患者均应服用他汀类药物。

　　•糖尿病伴CVD的患者，持续性蛋白尿或慢性肾脏病且eGFR30-60ml/min的患者，及非HDL-C未达标的患者均应接受他汀强化治疗。

　　•40岁以下的2型糖尿病患者，如有持续性蛋白尿，eGFR＜60ml/min，增殖性视网膜病变，需药物治疗的高血压，自主神经病变，也应考虑他汀类药物治疗。

　　•无论单药治疗或联合治疗，尚无证据表明贝特类药物可以使2型糖尿病患者在心血管方面获益，故在描述降低CVD风险方面不应该常规开具该类药物。

　　•独立于降脂作用之外，贝特类药物具有预防和治疗2型糖尿病视网膜病变的作用。

　　血压

　　•收缩压降至130mmHg左右即可令绝大多数2型糖尿病患者受益。

追求更低的血压并不会降低冠脉事件的发生率，但可能降低卒中的发病率。

　　•尽管肾素-血管紧张素（RAS）系统阻断剂因降低整体死亡率而成为一线药物，相较于降压策略及药物选择，血压的下降才是降压治疗降低CVD风险的决定性因素。

　　•ACEI/ARB可减缓蛋白尿发生和进展，并减少主要肾脏事件。

　　•RAS系统阻断剂与ACEI/ARB或肾素抑制剂联用将增加心肾事件的发生，故不推荐。

　　血糖控制

　　•目前尚不能绝对量化评价强化降糖的效果，但试验表明，HbA1c降低约0.9％（10mmol/L）时心血管事件减少10-15％。

　　•最近的研究发现，青年发病的2型糖尿病患者预后较差，需早期强化降糖治疗，并降低所有CVD危险因素，而同样的策略则未必适用于老年患者和/或已有CVD的患者。

　　•强化降糖的心血管效应小于他汀类药物治疗或降压治疗。

　　阿司匹林

　　•小剂量的阿司匹林无需用于2型糖尿病患者的CVD一级预防。

　　11.慢性肾脏病

（1）慢性肾脏病患者可使用JBS3风险计算器来突出增加的CVD风险，并指导适当的危险因素干预。

（2）血压

　　•3-5期成人慢性肾脏病患者，不管有无糖尿病，血压均应控制在收缩压＜140mmHg、舒张压＜90mmHg。

　　•成人慢性肾脏病患者，尿蛋白排泄超过30mg/日（相当于ACR3mg/mmol），不管有无糖尿病，治疗目标均应降低为收缩压＜130mmHg、舒张压＜80mmHg。

　　•3-5期成人慢性肾脏病患者，所有降压药物均有效。

ACEI或ARB应包含在降压方案之中，特别是对于尿蛋白超过30mg/日的患者。

　　（3）血脂

　　•3-5期成人慢性肾脏病患者，均应推荐他汀类药物进行降脂治疗。

　　（4）阿司匹林

　　q不推荐阿司匹林用于慢性肾脏病患者的一级预防。

　　12.慢性炎症性疾病

　　•在最近的EULAR共识文件中有明确的证据显示，类风湿关节炎患者的CVD风险增加。

　　•JBS3风险计算器中基于类风湿关节炎的存在提出了适当的风险系数。

　　•对于类风湿关节炎患者应采用传统CVD危险因素的集约化管理，并将CVD评分纳入考虑。

　　•抗炎药和疾病修饰抗风湿药物优化方案有助于降低CVD风险。

　　•短时间应用最小有效剂量糖皮质激素可降低CVD风险。

　　•在服用抗炎药物后处于平均胃肠道损伤风险的患者，使用传统的NSAID与胃粘膜保护剂优于选择性COX-2抑制剂。

　　•有其他自身免疫性疾病的患者应根据临床情况判读在CVD风险评估中是否采用附加的系数。

　　13.慢性阻塞性肺疾病/睡眠呼吸暂停

　　•所有诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征（OSAHS）的肥胖或超重患者都应该给予生活方式建议以减轻体重。

　　•明显的日间嗜睡和OSAHS患者应该接受持续正压通气（CPAP）治疗。

　　•采用JBS3风险计算器评估此类患者CVD危险因素并据此进行管理。

　　14.实施推荐

　　•所有CVD患者均应接受循证的预防/康复项目，改善生活方式，管理危险因素并且接受药物治疗

　　•全国范围内的家族性高胆固醇血症筛查项目应该得到以下两个方面的支持：

分层筛查和专家推荐。

　　•应该采用JBS3指南和英国NHS健康检查指南以更好提高一级预防中生活方式的改善，包括制定针对短期心血管风险较低但终生风险较高者的CVD预防策略。

　　15.执行摘要

（1）心血管事件与危险因素相关，心血管结局由共同存在的危险因素联合作用决定，而非单一高危险因素；

（2）强调整体上预防心血管疾病；

　　（3）强化降低CVD患者及CVD高危患者危险因素；

　　（4）现阶段预防指南基于短期（10年）心血管风险评估，该评估方法有助于绝对风险最高人群获得最佳收益；

　　（5）强调终身心血管事件风险评估；

　　（6）采用新心血管风险计算器识别短期心血管风险较低而终身风险较高的人群；

　　（7）新危险评估和管理指南适用人群广泛；

　　（8）新指南及风险计算器评估人群年龄包括40-74岁。