PEP3孤独症儿童心理教育量表评估报告解析.docx
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PEP3孤独症儿童心理教育量表评估报告解析
PEP心理教育量表--评估报告
儿童姓名：
出生日期：
实际年龄：
发展年龄：
范围
项目总分
已有能力（P分）
部分能力
（E分）
简要评价
$
功能发展
模仿
；
16
优势:
知觉
13
：
小肌肉
16
大肌肉
18
—
手眼协调
15
劣势：
认知理解
【
26
认知表达
27
评分合计
·
131
行为
表
现
R情感关系
12
评分：
AMS
.
M游戏及兴趣
8
评分：
AMS
S感觉反应
{
12
评分：
AMS
L语言异常
11
评分：
AMS
-
教育训练纲要：
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
受试者合作程度：
评估员：
评估日期：
￥
PEP心理教育量表--评估总结
儿童姓名：
评估日期：
评估员：
_____________
范围
已有能力（P分）
部分能力
（E分）
未达到的能力
￥
（F分）
功
能
发
展
模仿I
！
知觉P
？
小肌肉GM
;
，
大肌肉FA
！
手眼协调EH
￥
认知理解CP
（
认知表达CV
;
；
行
为
·
表
现
R情感关系
…
M游戏及兴趣
S感觉反应
L语言异常
—
家庭养育环境及家长期望:
_______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
PEP心理教育量表—测试项目
测试员发展评分：
第一页
姓名：
项目
R
@
M
S
L
项
I
P
FM
GM
。
EH
CP
CV
出生日期：
总分
12
8
12
11
；
总
16
13
16
18
15
26
27
—
测试时间：
A
P
;
性别：
M
{
E
<
年龄：
S
F
（
偏用：
利眼利手利足合计:
A____M____S____合计：
PEF
。
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
，
感觉反应
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
】
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
、
CP
口语认知
CV
泡泡瓶
&
&
1.拧开泡泡瓶盖
1
]
2.吹泡泡
！
2
、
3.目光追随泡泡移动
3
《
4.目光追视跨越中线
|
4
$
三个触摸块
/
^
5.不适当的考察（无/轻/重）
5
/
万花筒
》
]
6.操作万花筒
#
6
^
7.表现出使用惯用眼：
右左无
7
#
手按铃
\
|
8.按两次:
第一次____第二次_____
8
}
胶泥及竹棒
—
~
9.手指插入胶泥
&
9
!
10.抓握竹棒（若12=P,给P）
10
~
11.搓胶泥
、
11
！
12.用胶泥做碗
`
12
《
手偶及动物叫声
）
13.操作手偶
~
13
:
14.模仿动物叫声
14
15.利用物件模仿做动作（3）:
（
喂食___饮水___刷牙___抹鼻___
15
%
~
16.指出手偶的身体部位（3）：
眼___耳___鼻___嘴____
]
16
`
17.指出自己的身体部位（3）
眼___耳___鼻___嘴____
.
17
<
&
）
.
图例
R
M
】
S
L
I
P
FM
GM
EH
\
CP
CV
得分小计：
A
P
~
得分小计：
M
…
E
|
得分小计：
S
;
F
|
PEP心理教育量表—测试项目第二页
行为表现能力发展
材料及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
感觉反应
S
语言异常
L
`
项目编号
模仿
I
知觉
P
细动作
FM
粗动作
）
GM
手眼协调
EH
认知表现
CP
口语认知
CV
18.与手偶作复杂的交往游戏（若13=F,给F）
~
18
！
几何形状拼版
@
…
19.指出拼板位置（3）:
圆形_方形_三角形__
19
【
20.完成拼板（3）:
圆形__正方形__三角形__
。
20
'
21.说出形状名称3）:
圆形__正方形__三角形
】
21
*
22.挑选形状（3）:
圆形__正方形___三角形__
22
:
四件式拼板
}
》
23.拼出图形（4）:
小鸡__雨伞__蝴蝶__梨子
23
…
24.跨越中线，取拼块（>1）
>
24
（
大小拼板:
手模型
-
）
25.指示出拼块的正确位置（3）:
大__中__小__
25
-
26.完成拼板（3）:
大__中__小__
%
26
$
27.说出物件大小（4）:
第1次:
大___小___
27
（
第2次:
大___小___
…
28.挑选大小物件（4）第1次：
大小
…
28
，
第2次：
大小
（
[相连拼图：
猫]
@
:
29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范,
`
29
￥
完成块数：
（若23=F，给F）
?
30.紧扣拼块（4）:
紧扣块（若23=F，给F）
<
30
）
[6块拼图：
牛]
`
（
31、完成拼图（6）*自行/需示范
31
|
（若23=F，给F）完成块数：
<
"
[颜色碟及积木]
<
32.在碟上将颜色积木配对（5）
^
32
·
红黄蓝白绿不明白指示示范
|
，
33.说出颜色名称（5）
33
`
红黄：
蓝：
白：
绿：
（积木）
（
-
34、挑选颜色（5）
!
34
'
红黄蓝白绿（纸碟）
$
[响板]
《
%
35、聆听及转向响板声
35
:
36、对响板声的反应:
*无反应/怪异反应
`
36
%
《
、
图例
R
M
S
L
I
"
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计：
A
:
P
&
得分小计：
M
￥
E
！
得分小计：
S
F
|
PEP心理教育量表—测试项目第三页
!
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
\
感觉反应
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
—
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
`
CP
口语认知
CV
[体能活动]
。
.
37、单独步行
37
|
38、拍手
~
38
"
39、单脚站立（若23=F，给F）
39
、
40、双脚离地跳跃（若37=F或E，给F）
|
40
`
41、模仿大肌肉动作（3）
！
41
@
举单手：
摸鼻：
举手+摸鼻
~
42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作（3）
]
42
.
[球]
&
·
43、接球（1/3）第1次第2次第3次
43
{
44、抛球（1/3）第1次第2次第3次
、
44
\
45、踢球（1/3）第1次第2次第3次
45
）
46、表现出使用惯用脚;惯用脚
?
46
￥
47、持球（4步）（若37=F，给F）
{
47
<
48、推球（4步）（若44=P，给P）
48
；
[梯级]
$
·
49、双脚交替地上梯级（若37=F，给F）
[
49
【
[儿童椅子]
…
50、坐上椅子
（
50
》
[四轮车]
—
51、用脚在地上推动四轮车
【
51
#
[杯子或毛巾及喜爱的玩具]
-
:
52、婴儿社交游戏（若18=P，给P）
52
:
53、找寻隐藏的物件（若108=P，给P）
&
53
*
[镜子]
#
《
54、对镜中自己影像的反应*拒绝/过分兴奋
54
?
[身体接触]
;
~
55、对身体接触的反应*拒绝/过分抗拒
55
`
[搔痒]
《
:
56、对被搔痒的反应*拒绝/过分反应
：
56
*
（A/M/S）
'
图例
R
{
M
S
L
I
P
FM
GM
.
EH
CP
CV
得分小计：
A
、
P
[
得分小计：
M
E
）
得分小计：
S
|
F
<
PEP心理教育量表—测试项目第四页
￥
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
!
感觉反应
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
$
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
:
CP
口语认知
CV
[哨子]
`
￥
57、聆听及转向哨子声
57
\
58、对哨子声的反应:
*轻微/无反应
}
58
~
[手势]
：
59、对手势的反应:
叫名字+招手
%
59
\
坐下拿走积木交回颜色笔其他：
…
》
[杯子及果汁]
60
*
60、用杯子喝饮品
;
【
[罐及喜爱的物件]
！
;
61、示意求助
61
（
[珠子、绳子及纺锤]
/
—
62、对绳子的反应*无兴趣/怪异反应
62
。
63、用绳子串珠子
（1）完成粒
\
63
~
64、摆动串上珠子的绳子
64
-
65、拿走包绒织线上的珠粒（6）完成粒
65
.
66.使用纺锤串珠子（3）完成粒（若63=P,给P）
&
66
!
67.协调地运用双手
|
67
）
68.将物件由一手交到另一手
68
&
[识别自己]
.
69.你是谁儿童答案:
69
（
70.你是男孩还是女孩儿童答案:
（
70
`
[书写簿]
《
《
71.自发地涂写
71
…
72.表现出使用惯用手惯用手:
#
72
、
73.仿写垂直线（1/3）（若71=F,给F）
{
73
\
74.仿书圆形（1/3）（若71=F,给F）惯用手:
74
"
75.仿写正方形（1/3）（若73=F,给F）
>
75
/
76.仿写三角形（1/3）（若73=F,给F）
76
）
77.仿写菱形（1/3）（若73=F,给F）
77
^
78.界内着色（若71=F,给F）
>
78
》
79.沿线描书圆形（若74-77=P或E,给P）
79
~
圆形:
正方形三角形:
菱形
￥
：
R
M
S
L
/
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
%
得分小计：
A
P
；
得分小计：
M
-
E
…
得分小计：
S
F
（
…
PEP心理教育量表—测试项目第五页
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
;
及好
物M
感觉反应
S
语言异常
L
项目编号
模仿
…
I
知觉
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
CP
口语认知
CV
[字卡]
?
）
80.生字配对（9）
80
#
人口上山刀天火手田
）
81.说出生字（9）
}
81
<
人口上山刀天火手田
^
82.辨别生字（9）
~
82
}
人口上山刀天火手田
@
|
[书写簿]
$
83.抄写字母（7）（若73=F,给F）
《
83
\
84.绘画1个完整的人形（若73=F,给F）
84
-
85.写出名字（若83=F,给F）
《
85
>
[纸及剪刀]
@
<
86.用剪刀剪纸
86
!
[5件物件及布袋]
"
"
87.辨别及交出物件（4）
~
87
/
铅笔球积木蜡笔硬币
.
88.触觉辨物（4）（无视觉提示）
（
88
、
铅笔球积木蜡笔硬币
，
[绒板及绒块]
@
"
89.用绒块拼出男孩
-
89
《
头发脸双眼鼻口身脚
[自由活动]
%
（
90.单
升级会员 