医疗互助政策.docx

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医疗互助政策

泉州市2011年度职工医疗互助活动实施办法

企业类（第五期）

为减轻职工医疗费用负担，提高职工医疗保障水平，推动我市进一步建立健全的医疗保障体系，根据《泉州市职工医疗互助活动管理办法》和职工医疗互助活动实际，制定本实施办法。

互助对象和互助期限

第一条凡泉州市行政辖区内企业单位的在职职工（统一按国家法定在职年龄），均可由单位工会统一组织参加本医疗互助活动（以下简称“活动”），参加活动的人员应占本单位职工总数的80%以上。

职工总数300人以上的单位，参加互助活动应不低于本单位职工总数的60%。

第二条单位工会组织职工参加活动时，必须提供以下资料：

1、统一按规定的EXCEL格式录入《泉州市企业在职职工住院医疗互助活动团体申请表》（可在泉州市总工会网站下载）并打印一式三份，加盖本单位工会印章。

2、报送时须携带录入本单位信息（EXCEL电子文档）的U盘。

第三条互助活动每期一年，起止时间从参加活动的单位向县级以上职工医疗互助经办机构缴交互助金并交齐符合要求的相关材料的次日零时起至期满日的二十四时止。

互助金的筹措与管理

第四条互助金来源：

1、职工或单位交纳的互助金；

2、政府、行政和工会的补助；

3、社会各界捐赠、赞助；

4、利息及其它收入。

第五条互助金标准每期每人36元，由职工个人交纳或企业为职工交纳；也可由单位和职工个人共同出资参加。

互助金一经交纳，不再退还。

第六条互助金每期缴费一次，由各代办点在接受职工参加活动时一次收取（每人限交一份）。

期满后继续参加的，必须在规定时限内交费，逾期不再办理。

第七条各基层工会或代办点收取的互助金，应及时到所在地职工医疗互助经办机构办理参加互助活动手续并上交互助金。

第八条互助金的统筹和管理。

互助金实行市级统筹，县级核算。

各县（市、区）职工医疗互助办事处必须于每季度末将互助款汇入泉州市互助中心帐户，中心提取7%作为全市风险调剂金，提取3%（包含市级1%，县级2%）作为活动费用，其余互助金在下一季度上旬回拨至县（市、区）互助活动办事处。

上期结余资金以县（市、区）级为单位结转下期滚动使用。

第九条互助金必须做到专款专用，不得挪作它用，并接受泉州市职工医疗互助经费监督审查委员会的审查和社会监督。

各代办点收取的互助金，必须在规定时限内上交办事处；各办事处收到后，必须在规定时限内上交泉州市职工医疗互助中心。

补助金标准和申请补助

第十条首次参加活动的职工实行30天免责期。

续办下一期互助活动的单位应提前办理续交手续，以保障参加互助活动职工的权益（提前缴交时间不与前一期交叉承担互助责任）；如在互助期满之日起30日内继续参加，取消免责期，但其中间断时间互助中心不负互助责任；互助期满之日起30日后再参加的视为首次参加，并须执行30日免责期。

补助金标准由住院医疗费补助和住院津贴组成，每期最高限额4万元。

住院医疗费补助：

参加基本医疗保险和参加外来工、农民工住院医疗保险或城镇居民医疗保险的职工，按照基本医疗保险指定医院住院发生的医疗费用，在基本医疗保险和商业补充医疗保险金支付后的自付部分（包括起付线、按政策规定部分自费、按政策规定全自费、按比例分段自付），扣除全自费后，按45%计算支付补助金；未参加政府任何医疗保险的职工，必须在本市医疗保险定点医院住院治疗，住院医疗总费用按政策扣除全自费后，按45%计算补助金。

特殊门诊和家庭病床的医疗补助与住院医疗补助金计算比例相同（其中高血压、糖尿病的门诊医疗费用在一个互助期只办理补助一次，最高支付限额不超过2000元）。

住院医疗费补助不得高于自付部分。

住院津贴：

每日30元，享受津贴每期最高30天。

特殊门诊和家庭病床不支付住院津贴。

各地可参照本办法结合本地实际情况调整补助标准,报经市医疗互助管委会审批后执行。

第十一条按政策规定全自费的计算依据，主要以医院和医保部门（或新型农村合作医疗中心）出具的收费票据和费用结算单为据，不能明确的，统一以上年度泉州市基本医疗保险职工住院个人全自费占总医疗费用的平均比例16%为据。

第十二条职工跨互助期住院的补助金计算办法：

按照在两期的住院天数分别占住院总天数的比例计算出补助基数，再分别按照两期的补助标准计算补助金额。

第十三条单位工会在接受职工申请补助时，应提供以下资料并及时到所在地办事处办理：

1、《泉州市企业在职职工住院医疗互助活动补助申请审批表》一式二份并加盖本单位基层工会印章；

2、医院和医保部门出具的收费票据、出院小结等原件；3、已参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的职工另需提供泉州市医疗保险住院费用清单原件；已参加新型农村合作医疗的职工另需提供所在县新型农村合作医疗补偿计算书原件；未参加任何保险的职工需提供住院费用清单原件；

4、申请补助人身份证原件和身份证复印件一份，如亲属代办，须带代办人身份证及户口本；

5、《泉州市基本医疗保险门诊特殊病种诊疗证》、医保中心家庭病床审批表（指办理特殊门诊或家庭病床的职工）。

第十四条未参加政府任何医疗保险的企业职工,因病确需转外就医的，应持本市县级以上医院主治医生转院建议,并报当地医疗互助办事处书面审批,未经同意的住院费用不予支付医疗互助补助金（急重病抢救除外）。

第十五条为方便职工补助，泉州市医疗互助中心委托各办事处审核10000元以下的补助金，10000元以上的补助金应送中心审核后，由办事处发放。

第十六条办事处或互助中心对审批权限内资料齐全的补助申请办理，应在10个工作日内办理终结。

第十七条职工因病住院后，原则上在本互助期内申请办理补助金。

若未及时办理的，应在2012年12月31日前办理，越期未办理者，其互助责权终止。

第十八条职工在一个互助期内发生工作调动时（本市范围），调出与调入单位应在30日内通知办事处，由办事处联系中心为该职工办理转移、续接医疗互助关系。

慰问金制度

第十九条职工在互助期内从未发生住院医疗费用因病猝死，给付慰问金2000元（工伤、交通事故突发死亡执行本规定）。

第二十条职工因生育（特指宫外孕）、工伤、交通事故或因大病无法住院治疗，且产生门诊手术费用（须提供手术报告）的住院治疗（以互助期内发生医疗费用第一时间为据）给予慰问。

慰问金标准：

医疗总费用在2000元至5000元的，慰问500元；在5000元至10000元的，慰问1000元；10000元以上的，慰问2000元，一个互助期内慰问金只支付一次。

除外责任

第二十一条发生以下情形的，不承担互助金补助：

1、在互助期限外发生的医疗费用；

2、医疗保险或新型农村合作医疗不予支付的住院医疗费用；

3、非医保定点医疗机构发生的医疗费用；

4、未经县（市、区）医疗互助办事处同意转外就医的医疗费用（指未参加政府任何医疗保险的职工）；

5、医保部门因故未足额赔付的医疗费；

6、工伤（职业病）、生育、第三者责任等发生的医疗费用；

7、不在住院费用收据所列项目的医疗费用；

8、利用各种欺诈、作弊行为骗取补助的；

9、本地区发生严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的医疗费用。

第二十二条如发现第二十二条第八款所指的行为，即时取消其申请补助的权利，追回已发放的补助，并追究有关工会和责任人的责任。

其它

第二十三条本办法由泉州市职工医疗互助活动中心负责解释。

第二十四条本办法自2010年10月1日起执行。

泉州市2011年度职工医疗互助活动实施办法

女职工特病类（第五期）

为保障女职工特殊利益，帮助女职工增强抵御大病风险能力，根据《泉州市职工医疗互助活动管理办法》和职工医疗互助活动实际，制定本实施办法。

互助对象和互助期限

第一条凡泉州市行政辖区内机关、企事业单位等所有用人单位，均可由单位工会或女职工组织统一组织在职女职工（统一按国家法定在职年龄）参加本医疗互助活动（以下简称“活动”）。

参加活动的人员不得少于本单位女职工总数的80%。

第二条单位工会组织女职工参加活动时，必须提供以下资料：

1、统一按规定的EXCEL格式录入《泉州市女职工特病医疗互助活动申请表》（可在泉州市总工会网站下载）并打印一式三份，加盖本单位工会印章。

2、报送时须携带录入本单位信息的（EXCEL电子文档）U盘。

第三条女职工特病医疗互助期限每期为一年。

起止时间从参加活动的单位向县级以上职工医疗互助经办机构缴交互助金并交齐符合要求的相关材料次日零时起至期满日的二十四时止。

互助金的筹措与管理

第四条互助金来源：

1、女职工或单位交纳的互助金；

2、政府、行政和工会的补助；

3、社会各界捐赠、赞助；

4、利息及其它收入。

第五条互助金标准每期每人25元。

可由女职工个人交纳；也可由单位交纳；也可由单位和女职工个人共同出资参加。

互助金一经交纳，不再退还。

第六条各基层工会或代办点收取的互助金，应及时到所在地职工医疗互助办事处办理手续并上交互助金。

第七条互助金的统筹和管理。

互助金实行市级统筹，县级核算。

各县（市、区）职工医疗互助办事处必须于每季度末将互助款汇入市互助中心帐户，中心提取7%作为全市风险调剂金，提取3%（包含市级1%，县级2%）作为活动费用，其余互助金在下一季度上旬回拨至县（市、区）互助活动办事处。

上期结余资金以县（市、区）级为单位结转下期流动使用。

第八条互助金必须做到专款专用，不得挪作它用，并接受泉州市职工医疗互助经费监督审查委员会的审查和社会监督。

女职工特病范围

第九条女职工特病类别：

第一类特病：

原发性乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、阴道癌、子宫内膜癌；

第二类特病：

乳腺原位癌、卵巢原位癌、宫颈原位癌、阴道原位癌、子宫内膜原位癌；

第三类特病：

子宫或卵巢全摘除手术；

第四类特病：

子宫肌瘤摘除手术。

申请补助

第十条首次参加活动的职工实行30天免责期，续办新一期互助活动的单位应提前办理续交手续，以保障参加职工的权益（提前缴交时间不与前一期交叉承担互助责任）；如在互助期满之日起30日内继续参加，取消免责期，但其中间断时间互助中心不负互助责任；互助期满之日起30日后再参加的视为首次参加，仍须执行30日免责期。

第十一条单位工会或女职工组织在接受女职工申请补助时，应提供以下资料并及时到所在地办事处办理：

1、《泉州市女职工特病医疗互助活动补助申请审批表》一式二份并加盖基层工会印章；

2、医院疾病诊断证明书并附有病理检查、化验检查及其它科学诊断报告的医疗诊断结论或手术证明；

3、住院治疗费用清单、发票、出院小结等原件；

4、申请补助人身份证原件和身份证复印件一份，如亲属代办，须带代办人身份证及户口本；

第十二条补助金标准：

第一类特病15000元；第二类特病3000元；第三类特病2000元；第四类特病1000元。

第十三条女职工患特病住院出院后，原则上在本互助期内申请办理补助金。

若未及时办理的，应在全市互助期满后三个月内办理，越期未办理者，其互助责权终止。

第十四条为方便女职工，第二、三、四类特病补助金市互助中心委托各办事处审核支付，第一类特病补助金由办事处送中心审核把关后，由办事处发放。

第十五条办事处或中心对审批权限内资料齐全的补助申请，应在10个工作日内办理终结。

第十六条职工因病住院后，原则上在本互助期内申请办理补助金。

若未及时办理的，应在2012年12月31日办理，越期未办理者，其互助责权终止。

除外责任

第十七条发现以下情形的，不承担互助金补助和慰问金的责任：

1、参加互助时患有本实施办法所列明的第一类特病之一；

2、被医院误诊为患女职工特种疾病的；

3、参加互助人患有转移性原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、阴道癌、子宫内膜癌；

4、有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为。

第十八条如发现第十六条第四款所指的行为，即时取消其申请补助的权利，追回已发放的补助，并追究有关工会和责任人的责任。

其它

第十八条本办法由泉州市职工医疗互助活动中心负责解释。

第十九条本办法自2010年10月1日起执行。