医师变更体检表范本.docx

医师变更体检表范本.docx

《医师变更体检表范本.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医师变更体检表范本.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医师变更体检表范本

医师变更体检表范本

1.执业医师变更表

医师变更执业注册申请审核表姓名：

医师资格级别：

类别：

医师资历证书编码：

原医师执业证书编码：

新医师执业证书编码：

填表时间：

年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真实，字迹要端正清晰。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、西医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家西医药管理局规定的有关医师执业范围填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

姓名性别诞生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资历身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资历的时间获得执业医师资历的时间何时何地因何种缘由受过何种惩罚或处分.1.个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康情况其他要说明的问题申请人签字：

年月日.2.拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：

年月日原执业机构看法印章担任人：

年月日原执业机构上级主管部门审批看法印章担任人：

年月日.3.原注册卫生行政部门审批看法印章担任人：

年月日拟执业机构看法级别：

类别：

拟聘用科目：

印章担任人：

年月日拟执业机构上级主管部门看法级别：

类别：

拟聘用科目：

印章担任人：

年月日.4.卫生行政部门的审批看法执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印章担任人：

年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注.5。

2.执业医师变更表

医师变更执业注册申请审核表

姓名：

医师资格级别：

类别：

医师资历证书编码：

原医师执业证书编码：

新医师执业证书编码：

填表时间：

年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真实，字迹要端正清晰。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、西医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家西医药管理局规定的有关医师执业范围填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

姓名性别

诞生年月民族

学历所学系、

专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资历

身份证号码

原执业机构名

称及登记号

原执业机构地址邮政

编码

原执业级别原执业类别

获得执业

助理医师资历

的时间

获得执业医师

资历的时间

何时何地因何

种缘由受过何

种惩罚或处分

.1.

个人工作经历

时间单位技术职务证明人

身体和健康情况

其他要说

明的问题

申请人签字：

年月日

.2.

拟变更注

册事项

变更注册

理由

申请人签字：

年月日

原执业机

构看法

印章

担任人：

年月日

原执业机

构上级主

管部门

审批看法

印章

担任人：

年月日

.3.

原注册卫生

行政部门审

批看法

印章

担任人：

年月日

拟执业机构

看法

级别：

类别：

拟聘用科目：

印章

担任人：

年月日

拟执业机构

上级主管部

门看法

级别：

类别：

拟聘用科目：

印章

担任人：

年月日

.4.

卫生行政

部门的审

批看法

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印章

担任人：

年月日

医师执业

证书编码执业医师

执业助理医师

备注

.5.

3.医师变更执业范围申请书如何写

1、《医师变更执业注册申请审核表》一式两份（核准后一份存个人人事档案）；

2、聘用单位《医疗机构执业许可证》副本（或副本）复印件；

3、《医师资历证书》、《医师执业证书》原件及复印件；

4、聘用单位同意变更执业范围证明；

5、身份证原件及复印件；

6、六个月内的身体健康证明（由二级以上医疗机构出具，须有胸透、五项目标化验单）；

7、近期同底版2寸免冠彩色照片3张（含《医师变更执业注册申请审核表》2张、体检表1张）；

8、变更执业范围提交

（1）与原执业范围同一类别、与拟变更的执业范围相应的其他专业高一层次的省级以上训练部门承认的毕业学历；

或

（2）省级以上卫生行政部门指定的业务培训机构，接受同一类别其它专业的系统培训两年或者专业进修满两年或系统培训和专业进修合计满两年，并持有省级以上卫生行政部门指定的业务考核机构出具的考核合格证明，（卫医发[2001]169号文件）。

4.执业医师健康体检表已体检的填好的模板

执业医师注册健康体检表体检医院名称：

体检日期：

年月日姓名性别诞生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章工作单位出生地民族既往病史家族史外科甲状腺脊柱医师签字：

淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其它内科血压医师签字：

神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师签字：

心电图医师签字：

转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：

五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：

左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽喉其它主检结果（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）结果：

1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病（如有慢性病请连续在下列符合的项目上用“√”表示）1.心血管病6.结核病2.脑血管病7.糖尿病3.慢性呼吸系统病8.神经或精神疾病4.慢性消化系统病9.其它慢性病（详细）：

5.慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字：

填写日期：

年月日注册机关看法注册机关盖章填报日期：

年月日注：

1.表中内容请体检单位照实工整填写，不得涂改，不得故弄玄虚。

2.体检后此表交注册机关。

3.X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。

5.执业医师健康体检表已体检的填好的模板

执业医师注册健康体检表

体检医院名称：

体检日期：

年月日

姓名性别诞生日期

小二寸免冠近照

体检单位骑缝章

工作单位

出生地民族

既往病史

家族史

外

科甲状腺脊柱医师签字：

淋巴四肢

肛门关节

泌尿生殖器

其它

内

科血压医师签字：

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官肝

脾

其它

胸部X线透视医师签字：

心电图医师签字：

转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：

五

官

科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：

左左

耳听力右耳疾

左

鼻及鼻窦疾病

咽喉

其它

主

检

结

果（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）

结果：

1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病

（如有慢性病请连续在下列符合的项目上用“√”表示）

1.心血管病6.结核病

2.脑血管病7.糖尿病

3.慢性呼吸系统病8.神经或精神疾病

4.慢性消化系统病9.其它慢性病（详细）：

5.慢性肾炎

体检医院盖章

主检医师签字：

填写日期：

年月日

注

册机关看法

注册机关盖章

填报日期：

年月日

注：

1.表中内容请体检单位照实工整填写，不得涂改，不得故弄玄虚。

2.体检后此表交注册机关。

3.X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。

6.医师变更注册需要体检证明吗

您好，为您整理了关于执业医师变更注册的内容如下，请您参考：

供应材料：

（一）申请变更执业范围1、《医师变更执业注册申请审核表》一式两份；2、聘用单位《医疗机构执业许可证》副本复印件；3、《医师资历证书》、《医师执业证书》原件及复印件；4、身份证复印件；5、二级以上医院6个月内的健康体检表（样表见附件）；6、同底版近期2寸免冠彩色照片2张；7、高一层次毕业学历原件及复印件或者培训考核合格证明。

8、聘用单位人事聘用手续（或合同）；9、拟聘用证明；

（二）申请区内变更执业地点1、《医师变更执业注册申请审核表》一式两份；2、拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本复印件；3、《医师资历证书》、《医师执业证书》原件及复印件；4、拟执业单位人事聘用手续（或合同）；5、拟聘用证明；6、身份证复印件；7、二级以上医院6个月内的健康体检表（样表见附件）；8、同底版近期2寸免冠彩色照片2张；（三）区外人员申请到区内执业变更执业地点1、《医师变更执业注册申请审核表》一式两份；2、拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本复印件；3、《医师资历证书》、《医师执业证书》原件及复印件；4、拟执业单位人事聘用手续（或合同）；5、拟聘用证明；6、身份证复印件；7、二级以上医院6个月内的健康体检表（样表见附件）；8、同底版近期2寸免冠彩色照片3张（含《医师变更执业注册申请审核表》2张）；9、原注册的卫生主管部门出具的变更通知单和变更注册信息数据。

（四）区内人员申请到区外执业变更执业地点（请办理者自备3.5英寸新软盘一张）1、《医师变更执业注册申请审核表》一式两份；2、《医师资历证书》、《医师执业证书》原件及复印件；3、身份证复印件；4、拟执业单位人事聘用手续（或合同）；5、拟聘用证明。

7.医师变更注册需要体检证明吗

您好，为您整理了关于执业医师变更注册的内容如下，请您参考：

供应材料：

（一）申请变更执业范围

1、《医师变更执业注册申请审核表》一式两份；

2、聘用单位《医疗机构执业许可证》副本复印件；

3、《医师资历证书》、《医师执业证书》原件及复印件；

4、身份证复印件；

5、二级以上医院6个月内的健康体检表（样表见附件）；

6、同底版近期2寸免冠彩色照片2张；

7、高一层次毕业学历原件及复印件或者培训考核合格证明。

8、聘用单位人事聘用手续（或合同）；

9、拟聘用证明；

（二）申请区内变更执业地点

1、《医师变更执业注册申请审核表》一式两份；

2、拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本复印件；

3、《医师资历证书》、《医师执业证书》原件及复印件；

4、拟执业单位人事聘用手续（或合同）；

5、拟聘用证明；

6、身份证复印件；

7、二级以上医院6个月内的健康体检表（样表见附件）；

8、同底版近期2寸免冠彩色照片2张；

（三）区外人员申请到区内执业变更执业地点

1、《医师变更执业注册申请审核表》一式两份；

2、拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本复印件；

3、《医师资历证书》、《医师执业证书》原件及复印件；

4、拟执业单位人事聘用手续（或合同）；

5、拟聘用证明；

6、身份证复印件；

7、二级以上医院6个月内的健康体检表（样表见附件）；

8、同底版近期2寸免冠彩色照片3张（含《医师变更执业注册申请审核表》2张）；

9、原注册的卫生主管部门出具的变更通知单和变更注册信息数据。

（四）区内人员申请到区外执业变更执业地点（请办理者自备3.5英寸新软盘一张）

1、《医师变更执业注册申请审核表》一式两份；

2、《医师资历证书》、《医师执业证书》原件及复印件；

3、身份证复印件；

4、拟执业单位人事聘用手续（或合同）；

5、拟聘用证明。