作业许可证填写示例.docx
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作业许可证填写示例
标准化咨询158********
动火作业许可证 （填写示例）
编号：
201304001 动火级别（特级、一级、二级）级 第1、2、3联
申请部门
设备科/一、二车间
动火地点
一车间
动火执行人
张某
监火人
马某
动火作业负责人
宋某
动火方式
电焊、气焊、气割
动火时间
X年X月X日X时X分X至X年X月X日X时X分特殊一级用火<8H其他<72H
采样检测时间
X年X月X日X时
X年X月X日X时
取样与动火间隔不得超过30min
采样地点
平台/造粒/混料
分析结果
氧含量不得超过21%
分析人
王某
危害识别：
1、烫烧伤2、未按规章操作3、气瓶爆炸4、触电5、眼镜疲劳6、电弧光伤人7、燃烧8、人员伤亡9、有毒设施作业使人中毒
序号
主要安全措施
确认人签字
1
用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
XX
2
断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
XX
3
用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
XX
4
罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业
XX
5
高处作业应采取防火花飞溅措施
XX
6
清除用火点周围易燃物
XX
7
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接
XX
8
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与乙炔瓶间距不应少于5m，二者与火源间的距离不得少于10m
XX
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器
（1）台，铁锹（）把，石棉布（）块
XX
10
其他安全措施：
个人防护
XX
特殊动火会签
动火前，岗位当班班长验票签字：
赵某X年X月X日X时
申请用火基层部门意见
安环科意见
领导审批意见
二级动火审批
年月日
一级动火审批
年月日
特级动火审批
年月日
完工验收：
签字：
张某X年X月X日X时X分
进入受限空间作业许可证 （填写示例）
第1、2、3 联
编号
20130400（年月序号）
施工地点
一、二车间
所属部门
制造部
受限空间名称：
反应釜、水洗釜
受限空间主要介质
酸气（SO2Cl2N2）、粉尘、水、搅拌桨、玻璃管、滤网
主要危险因素
操作错误、使用不安全设备、忽视个人防护使用、冒险进入危险场所
检修作业内容
更换滤网，清理搅拌物料
所属部门负责人
张某
作业部门
一二车间
作业负责人
徐某、史某
作业人
王某、李某
作业监护人
赵某、孙某
作业时间
年月日时分至年月日时分
采样分析
分析项目
有毒有害
介质含量
可燃气含量
氧含量
取样
时间
取样
部位
分析人
分析标准
<0.3PPM
<4%
18%-21%
分析数据
序号
主要安全措施
确认人签字
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
8
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：
消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他补充措施
危害识别：
1、化学粉尘吸入2、皮肤过敏3、设备运转伤人4、人员伤亡5、中毒6、化学品腐蚀7、无人监护8、釜内缺氧9、操作失误10、违规操作
申请基层部门意见
安环科/公司领导意见
同意
签字：
徐某、史某
年月日
同意
签字：
段某（值班领导）
年月日
完工验收：
签字：
年月日时分
动土安全作业证（正面）
第 联
编号
申请部门
申请人
作业部门
作业地点
电源接入点
电压
监护人
作业时间
自年月日时分至年月日时分止
动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：
项目负责人：
年月日时 分
危害识别：
动土安全措施（执行背面）：
作业负责人：
年月日时 分
作业地段
负责人意见
负责人年月日时分
有关电气、、设备、安全等部门会签意见：
公司负责人意见：
年月日时分
完工验收
检查
签字：
年月日时分
动土安全作业证（背面）
安全措施
序号
安全措施
确认人签字
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
3
地下电力电缆已确认，保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
6
已按作业方案图划线和立桩
7
动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业部门交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
9
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：
A.梯子；B.修坡道
11
道路施工作业已报：
交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：
A.36V、24V、12V防水型灯
B.36V、24V、12V防爆型灯
14
作业人员已佩戴安全帽等防护器具。
15
动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，
已在总图上做标记
16
其他补充措施：
临时用电作业许可证 （填写示例）
第1、2、3 联
编号
201304001（年月日）
申请作业部门
一、二车间
作业名称
焊接、切割
作业班组
甲乙丙丁
作业地点
车间
用电设备及功率
电鐏----
电源接入点
工作电压
临时用电人
监护人
电工证号
临时用电时间
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签字
1
安装临时线路人员持电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单相和混用线路采用五线制
4
临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施
8
临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
10
其他补充安全措施：
危害识别：
1、触电：
可引起人员伤亡，2、漏电：
可引起安全事故，
3、火灾:
可引起安全事故，4、灼伤:
可引起安全事故，
申请临时用电基层部门意见
设备科意见
安环科/公司领导意见
签字：
年 月 日 时
签字：
年 月 日 时
签字：
年 月 日 时
完工验收：
签字：
年月日时分
高处安全作业证
编号 动火级别（ 级） 第 联
编号：
申请部门
作业地点
申请人
作业高度
作业类别
作业部门
作业人
作业内容
监护人
作业时间
自年月日时分至年月日时分
危害识别：
序号
高处作业安全措施
确认人签字
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用
5
作业人员携带有工具袋
6
作业人员佩戴：
A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
高处作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯
13
30米以上高处作业配备通讯、联络工具
14
补充措施
作业部门负责人意见
部门领导审核意见
安环科/公司领导意见
签字：
年 月 日 时
签字：
年 月 日 时
签字：
年 月 日 时
完工验收人
签字：
年 月 日 时 分
断路安全作业证
编号 第 联
申请部门
作业部门
断路原因
监护人
断路时间
年月日时分至年月日时分
危害识别
断路地段示意图：
断路申请部门应采取的安全措施：
断路申请部门负责人（签字）：
年月日时
断路作业部门应采取的安全措施：
断路作业部门负责人（签字）：
年月日时
审批部门意见：
审批部门负责人（签字）：
年月日时
完工验收：
断路申请部门负责人（签字）：
审批部门负责人（签字）：
年月日时年月日时
断路作业通知单
编号
申请部门
作业部门
断路原因
监护人
断路时间
年月日时至年月日时
断路地段示意图：
审批部门负责人（签字）：
年月日
接收部门负责人（签字）：
年月日
吊装安全作业证（正面的）
编号：
第 联
吊装地点
吊装工具名称
吊装人员
特殊工种作业证号
安全监护人
吊装指挥（负责人）
作业时间
自年月日时 分至年月日时分
吊装内容
起吊重物质量（t）
危害识别：
安全措施（执行背面）:
作业部门负责人
（签字）：
年月日
安全部门负责人
（签字）：
年月日
公司领导审批意见：
（签字）：
年月日
吊装安全作业证安全措施（背面的）
序号
安全措施
确认人签字
1
作业前对作业人员进行安全教育
2
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，需编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施
3
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
4
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
5
应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
6
在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
7
夜间作业要有足够的照明
8
室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业
9
检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
10
应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
11
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
12
吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
13
人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
14
利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装
15
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
16
超负荷或重物质量不明，不准吊装
17
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
18
棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
19
安全装置失灵，不准吊装
20
用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
21
作业过程中应先用低高度、短行程试吊
22
作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员
23
作业完成后清理现场杂物
24
吊装作业人员持有法定的有效的证件
25
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。
26
起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围
27
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
28
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
29
作业高度和转臂范围内，无架空线路
30
人员出入口和撤离安全措施已落实：
A.指示牌；B.指示灯
31
在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器
32
现场夜间有充足照明：
A：
36V、24V、12V防水型灯B：
36V、24V、12V防爆型灯
33
作业人员已佩戴防护器具
34
补充措施
设备检修安全作业证
第 联
许可证编号
检修部门
检修设备名称
检修地点
检修人员
监护人
作业内容
填写人
作业时间
年月日时分至年月日时分
采样分析
采样时间
检测时间
氧气含量
可燃气体含量
有毒气体含量
分析工
签字
序号
主要安全措施
确认人签字
1
1.按规程停车，断电，切断检修设备上电源，在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁
2
检查使用的检修工具
3
所有与设备有联系的阀门、管道加盲板隔绝，
4
如设备检修时、需用火、进入受限高间、盲板抽堵、临时用电、高处、吊装则应办理相应作业证及落实安全措施
5
对可燃、有毒、有害物质进行置换、冲洗至分析合格
6
设备检修前30分钟内取样分析检测合格，
7
焊工、电工、压力容器检修人员应持证上岗
8
检修人员穿戴相应的防护用品和使用防护用具；选择配备灭火器
9
作业现埸夜间有充足照明
10
设警示牌並设定警示区域
11
检查工器具，氧气瓶与乙炔气瓶保持安全间距，
补充措施：
危害识别：
施工作业负责人意见
部门负责人意见
安环科/领导审批意见
签字）：
年月日
签字）：
年月日
签
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