呼吸科护理常规二次排版.docx

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呼吸科护理常规二次排版

2014年呼吸科疾病护理常规

（第一次修订版）

2014/7/7

目录

第一章一般护理常规3

第一节呼吸系统疾病一般护理常规3

第二章症状护理常规4

第一节高热护理4

第二节抽搐护理6

第三节咯血护理7

第四节肺原性呼吸困难护理9

第五节咳嗽护理11

第六节胸痛护理13

第七节昏迷护理14

第八节瘫痪护理15

第九节感染性休克护理16

第十节过敏性休克护理17

第三章疾病护理常规18

第一节急性上呼吸道感染护理常规18

第二节肺炎护理常规19

第三节自发性气胸护理常规21

第四节支气管扩张的护理常规24

第五节支气管哮喘的护理常规26

第六节慢性阻塞性肺疾病的护理常规29

第七节肺间质纤维化的护理常规31

第八节肺脓肿的护理常规34

第九节呼吸衰竭的护理常规36

第十节肺癌的护理常规40

第十一节慢性肺源性心脏病的护理常规43

第十二节肺栓塞的护理常规46

第十三节肺结核的护理常规48

第十四节气管—支气管炎的护理常规50

第十五节急性呼吸窘迫综合征的护理常规52

第十六节胸腔积液护理常规55

第十七节结核性胸膜炎护理常规56

第四章诊疗技术操作护理常规58

第一节无创通气呼吸机护理常规58

第二节气管插管的护理常规59

第三节气管切开护理常规61

第四节机械通气病人的护理常规62

第五节预防肺部并发症及其护理63

第六节微创型（改良中心静脉导管型）胸腔闭式引流护理常规64

第七节睡眠呼吸暂停综合症（SAS）睡眠监测护理常规65

第八节纤维支气管镜检查术护理常规66

第九节吸入疗法护理常规67

第十节氧疗法护理常规68

第一章一般护理常规

第一节呼吸系统疾病一般护理常规

1、密切观察病情变化，注意体温、脉搏、呼吸、血压、神智等生命体征的变化；注意感染性疾病所致的全身毒性反应，如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、衰竭等；注意本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、气喘、胸痛等。

2、休息与活动：

恢复期可下床适当活动，危重病人应绝对卧床休息。

3、饮食：

给予合适的饮食，高热和危重病人给予流质或半流质饮食。

4、环境：

病室空气要流通，每日通风两次，每次15—30分钟，定期监测空气污染情况，必要时采取适当的消毒方法。

5、按照分级护理要求，定期巡视患者。

6、做好各项检查前的准备工作。

7、呼吸困难者给予氧气吸入；护士掌握给氧的方法（如持续或间断给氧、给氧的流量、给氧器材的选择），根据医嘱正确给氧。

8、结合临床，了解肺功能检查和血气分析的意义，发现异常及时通知医师。

9、呼吸衰竭患者如出现兴奋、烦躁、谵妄时应慎用镇静剂、禁用吗啡、地西泮等巴比妥类药物，以防抑制呼吸中枢。

10、留取痰液、浓液、血标本时按常规操作，标本容器需要清洁干燥。

11、做好安全管理，预防各类并发症及不良事件的发生。

12、根据医嘱，正确使用、发放药物。

11、做好健康教育，积极宣传预防呼吸系统疾病的措施，指导病人进行体育锻炼，阐明吸烟对人体的危害，劝告患者注意保暖预防感冒。

12、指导正确排痰方式及呼吸运动训练。

13、备好一切抢救物品和药物。

第二章症状护理常规

第一节高热护理

【概念】

发热是人体对致病因子产生的一种全身反应，表现为体温升高。

发热是一种症状而非独立的疾病，对发热患者除症状护理外，重要的是协助医师积极寻找病因，进行治疗。

【护理评估】

1、体温、脉搏、呼吸。

2、观察发热规律、特点及伴随症状，有无大量出汗、虚脱、抽搐、血压下降、神志改变等症状。

3、血常规、CRP、PCT结果。

4、观察退热药使用后效果。

5、物理降温时注意观察皮肤情况。

6、观察水、电解质平衡情况。

【护理措施】

1、休息与环境：

高热期间卧床休息。

保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。

2、降温措施：

（1）低于38.5℃可通过提供合适的环境如加强通风、调整盖被来使患者感觉舒适。

（2）38.5℃以上，给予物理降温（温水擦浴、冰敷）或遵医嘱使用药物降温，采取任何降温措施后半小时观察疗效。

（3）体温39℃以上时每日测量体温6次，直至连续6次体温均小于39℃，改为每日4次；体温在39℃以下时，每日测量体温4次，直至连续3天体温小于37.4℃，改为测量体温每日1次；体温≥38.5℃时半小时后应录入物理降温。

3、饮食：

发热期间给予高热量易消化饮食，保证足够热量。

鼓励病人多进食、多吃水果、多饮水；保持大便通畅，保证每日液体入量达3000ml以上（心功能、肾功能异常及禁食水患者除外）。

4、口腔与皮肤护理：

饮食前后漱口。

高热患者在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣被，保持全身皮肤的清洁，但要防止着凉。

5、安全护理：

高热患者有时会躁动不安、谵妄，应注意防止坠床、舌咬伤。

必要时使用护栏、约束带固定患者。

6、心理护理：

注意病人的心里变化，及时疏导，保持病人心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。

【健康指导】

1、卧床休息，保持室内清洁通风。

2、多饮水，饮水量在3000毫升以上是最好的，可饮开水、鲜果汁、菜汁、米汤、绿豆汤等，但如果有心、肾功能不全、糖尿病或相关疾病请在医生指导下确定每日最佳饮水量。

3、供给高热能、高蛋白质、富含维生素和无机盐以及口味清淡，易于消化的饮食。

根据病情可给予流质、半流质饮食或软饭。

流质饮食可选用牛奶、豆浆、蛋花汤、稠米汤、绿豆汤、藕粉、鲜果汁、去油鸡汤等，半流质饮食可选用大米粥、菜末粥、面条、馄饨、豆腐脑、银耳羹等，软饭可选用馒头、软米饭鱼、嫩菜叶、水果等食品。

4、忌用浓茶、咖啡、酒精饮料及具有刺激性调味品，并限制油腻的食物。

5、出汗多时要及时更换衣裤、床单等，注意保暖。

6、当您体温超过38.5℃时，要用温水全身擦拭，进行物理降温。

年老体弱者不能一次降温太低或出汗太多，以防虚脱。

7、若您体温未超过38.5℃时，无需用药物降温，只需物理降温。

8、定时监测体温变化。

9、高热病人要注意保持口腔清洁，多漱口。

第二节抽搐护理

【概念】

抽搐是各种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光反射消失，四肢强直，双手握拳。

【护理评估】

1、抽搐的程度及伴随症状。

2、神志与瞳孔的变化。

【护理措施】

1、抽搐发作时应有专人守护，迅速解开病人衣扣，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。

2、保持呼吸道通畅，将病人头转向一侧，如有呕吐物，需及时清理，抽搐时禁食。

4、抽搐时减少病人的任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激等。

4、密切观察抽搐发作情况，并详细记录全过程，应特别注意神志与瞳孔的变化，以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，并及时与医师联系。

5、备好急救用品，如有吸引器、张口器、拉舌钳等。

6、抽搐后应让病人安静休息，室内光线偏暗、安静，伴高热、昏迷者，按昏迷护理常规。

第三节咯血护理

【概念】

咯血是指气管、支气管及肺实质出血，血液经咳嗽由口腔咯出的一种症状。

是喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液随咳嗽从口腔咯出。

咯血可分痰中带血、少量咯血（每日咯血量少于100毫升）、中等量咯血（每日咯血量100～500毫升）和大咯血（每日咯血量达500毫升以上）。

【护理评估】

1、病人的神志、脉搏、呼吸、血压、心率、皮肤及甲床的色泽、尿量，及时发现休克。

2、咯血的颜色和量，并记录。

3、止血药物的作用和副作用。

4、窒息的先兆症状：

咯血突然停止、紫绀、胸闷、发慌，大汗淋漓，喉痒、有血腥味及精神高度紧张等情况。

5、咯血的原因与诱因。

【护理措施】

1、卧床休息，保持病室安静，避免不必要的交谈，大咯血病人应绝对卧床休息，根据病变部位取合适卧位，病灶明确者协助病人取患侧卧位，以利于健侧通气。

2、做好心理护理，向病人作必要的解释，保持病人安静，及时清理血污物品，避免不良刺激，使其放松身心，配合治疗。

3、加强口腔护理，鼓励病人将血轻轻咳出，不可屏气，保持呼吸道通畅。

4、建立两条静脉通路，保证静脉通路通畅，应用垂体后叶素时应正确计算每分钟滴数，并观察用药后副作用。

5、准确记录出血量和每小时尿量。

6、备齐急救药品、物品和吸引器等器械。

7、遵医嘱应用止血药物，观察药物疗效和副作用。

8、大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量温凉无刺激性饮食，多饮水及多食富含纤维素食物，保持大便通畅，便秘时可给缓泻剂以防诱发咯血。

9、监测血常规、血电解质，做好血型检测及配血准备及介入治疗（备皮）准备，随时准备输血及行支气管动脉栓塞术。

9、窒息的预防和抢救配合：

（1）应立即取头低脚高俯卧位，头向下倾斜45°—50°，轻拍背部并迅速挖出或吸出口、咽、喉、鼻部的血块，无效时行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅。

（2）气道通畅后，如病人的自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧，或按医嘱应用呼吸兴奋剂，止血药等。

（3）窒息解除后，应继续各种相应治疗，纠正酸中毒、补充血容量，控制休克，注意发生肾功能衰竭及再次大咯血的可能。

【健康指导】

1、合理饮食，忌辛辣、油腻、坚硬过咸的食物，加强营养。

2、防止剧烈活动，避免剧烈咳嗽，适当锻炼，增强机体抵抗力。

3、提倡健康的生活方式，戒烟，预防呼吸道感染，保持良好的心理状态。

4、告知患者出现痰中带血时立即到医院复诊。

5、定期复诊。

第四节肺原性呼吸困难护理

【概念】

呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状,是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。

主要表现为下面三种形式：

1、吸气性呼吸困难：

表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷－三凹征。

常见于喉、气管狭窄，如炎症、水肿、异物和肿瘤等。

2、呼气性呼吸困难：

呼气相延长，伴有哮鸣音，见于支气管哮喘和阻塞性肺病。

3、混合性呼吸困难：

见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等。

【护理评估】

1、病人的神志、脉搏、呼吸、血压、心率、皮肤甲床的色泽及缺氧程度、体位、面容与表情。

2、呼吸困难的原因、诱因、种类和程度。

3、氧疗后患者的症状改善情况。

4、评估血氧饱和度、血气、血常规、胸片结果变化。

5、评估患者呼吸的频率、节律、深浅度，呼吸困难发生的时间、持续时间等，有无咳嗽、咳痰、胸闷、发热、意识障碍等伴随症状，评估呼吸音情况、呼吸道是否通畅、是否为桶状胸。

【护理措施】

1、协助患者取坐位或半卧位。

2、保持温湿度适宜，空气洁净清新，避免和去除花粉、刺激性气体等诱发因素。

3、遵医嘱吸氧。

4、定时翻身、拍背，排痰，遵医嘱雾化吸入，保持呼吸道通畅。

5、观察神志，呼吸频率、深浅度、节律，皮肤黏膜、球结膜颜色，尿量，水、电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。

6、遵医嘱应用呼吸兴奋剂、支气管解痉药、抗生素，注意观察用药后反应，以防药物过量。

7、对烦躁不安者注意患者的安全，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。

8、急性发作时应绝对卧床休息，取半坐位或端坐位，注意体位舒适，去除紧身衣服和厚重被服，减少胸部压迫。

9、备好吸痰器和抢救物品。

必要时采用机械通气辅助呼吸。

10、给予高蛋白、多纤维素、高热量、易消化的饮食，少食多餐；不宜进食产气食物，防止腹胀。

11、指导呼吸功能锻炼。

【健康指导】

1、指导高蛋白、多纤维素、高热量、易消化、不易产气的饮食，少食多餐。

2、防止剧烈活动，避免剧烈咳嗽，适当锻炼，增强机体抵抗力。

3、提倡健康的生活方式，戒烟，预防呼吸道感染，保持良好的心理状态。

4、遵医嘱使用支气管扩张剂，并定期复诊。

第五节咳嗽护理

【概念】

咳嗽由气管、支气管粘膜或胸膜受炎症、异物、物理或化学性刺激引起，咳嗽时先是声门关闭，呼吸肌收缩，肺内压升高，然后声门张开，肺内空气喷射而出。

通常伴随着声音。

咳嗽具有清除呼吸道异物和分泌物的保护性作用。

咳嗽伴随聚集液体咳出称为咳痰。

【护理评估】

1、咳嗽的原因及诱因。

2、咳嗽发生的时间、持续时间、音调，有无发热、胸痛、呼吸困难、烦躁不安等伴随症状，评估呼吸音情况，评估是否为桶装胸。

3、评估咳嗽引起的身心症状及程度。

4、评估痰液的颜色、性质、量、气味及有无肉眼可见的异物。

5、评估意识、生命体征、血氧情况，体位、面容、表情、皮肤黏膜、营养状况、咳痰能力。

6、监测动脉血气分析、痰培养、肺功能。

7、评估有无咳嗽性晕厥发病史。

【护理措施】

1、保持室内温湿度，注意室内通风。

2、采取舒适的姿势和卧位。

3、避免寒冷刺激、剧烈运动，吸入刺激性气体等诱因。

4、避免辛辣刺激食物，若病情允许，每天饮水1500毫升以上，保持口腔清洁，戒烟戒酒。

5、指导患者深呼吸与有效咳嗽，遵医嘱扣肺、雾化吸入，必要时吸痰。

（1）缩唇呼吸：

改善气管狭窄，减轻呼吸短促练习前，注意放松肩膀；动作缓慢，将空气尽量呼出。

（2）腹式呼吸：

提高呼吸的频率，并且舒缓气短、呼吸困难等症状练习前，先选择一个舒适的姿势，将手放在腹部，尽量放松紧张的身体和心情。

（3）排痰法：

第一步:

选择一个舒适的坐姿，行缩唇呼吸或腹式呼吸深吸气3-5次；第二步:

自然呼吸一次；第三步:

收紧胸部和腹部的肌肉，张嘴，用力往外吐气并发“嗨”字。

有人认为进行时压迫胸下部效果好。

再重复一次。

第四步:

再次行缩唇呼吸和腹式呼吸。

6、协助患者体位引流：

（1）适应患者：

肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液且排出不畅者。

（2）禁忌症：

血液循环不稳定、高龄、近期大咯血的患者。

（3）体位：

根据分泌物潴留部位和患者耐受程度选择合适的体位，原则上抬高患部位置，引流支气管开口向下，是潴留的分泌物随重力作用排出。

（4）时间：

根据病变程度和患者病情，每次15—20分钟，每日2—4次，于饭前1—2小时或饭后、鼻饲后1—3小时。

（5）方法：

体位引流前给予扣肺、雾化吸入，引流时指导患者腹式呼吸同时辅以胸部叩击或震荡等方式，观察患者排痰效果。

（6）注意事项：

严密观察患者病情，若出现面色苍白、出冷汗、头晕、脉率增快、血压下降、咯血、发绀、呼吸困难、疲劳等情况应立即停止。

7、遵医嘱使用抗炎、止咳、祛痰药物，告知患者不必使用强力镇咳药，观察用药后反应。

8、做好心理护理，解除紧张不安情绪，减少机体消耗。

【健康指导】

1、指导患者深呼吸及有效咳痰。

2、指导病人纠正不良的生活习惯，戒烟、戒酒。

3、教会病人学会自我监测病情变化的方法。

4、指导病人选择合适的体育锻炼活动，提高机体耐寒及抗病能力。

5、指导病人合理膳食，改善全身营养状况。

6、指导病人按时门诊复查及寻求医疗信息的途径，如阅读寻医问药书籍，参加健康讲座。

第六节胸痛护理

【概念】

胸痛一般由胸部疾病（也包括胸壁疾病）所引起。

胸痛的剧烈程度不一定与病情轻重相平行。

【护理评估】

1、评估疼痛的部位、性质、程度、原因、诱因。

2、评估患者用药后疼痛缓解情况。

3、评估患者的D-dimer、PTCA、凝血四项等检查结果。

【护理措施】

1、采取舒适的体位，缓解疼痛。

2、加强与病人的沟通，取得病人信任，保持情绪稳定。

3、遵医嘱应用止痛剂，并观察疗效。

4、采取局部按摩，冷敷，针灸，听音乐，看杂志等方法，增进病人身体与心理的舒适。

5、调整体位采取舒适的体位，如半坐位、坐位，以防止疼痛加重位，以减少局部胸壁与肺的活动，缓解疼痛。

胸膜炎病人取患侧卧。

6、注意观察胸痛的并发症状，注意D-dimer、PTCA等检查结果，如高度怀疑肺栓塞应绝对卧床，抗凝治疗。

7、癌症因素引起的疼痛应在疼痛发生前预防性给予止痛药物。

8、给予心理护理。

【健康指导】

1、指导患者放松方法。

2、指导患者按摩，冷敷，针灸，听音乐，看杂志等疼痛缓解方法。

第七节昏迷护理

【概念】

昏迷是因脑功能严重障碍引起，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临床表现，是大脑皮质和网状结构发生高度抑制的一种状态，其病情特点是重而复杂，变化快，随时都有危及生命的可能，因此必须予以严密观察和护理。

【护理评估】

监测血压、脉搏、呼吸、瞳孔大小、对光反应、意识状态及程度。

【护理措施】

1、保持呼吸道通畅：

平卧时置头部转向一侧或取侧卧位，松开衣领，以保持呼吸通畅，及时吸出口、鼻、喉中的分泌物，分泌物粘稠时给予超声雾化吸入，气管切开者遵循气管切开护理常规。

2、饮食：

按医嘱给予合适的饮食，以高热量，高维生素饮食为主，补充足够的水分。

应注意鼻饲饮食的温度、浓度、剂量等；滴注能全力等营养素时，应经常巡视患者，调整合适的速度、温度。

并观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状、及时查明原因、定期回抽胃内容物；鼻饲患者给药时应研碎调成液态注入（缓释片不可用）。

3、预防并发症

（1）观察大小便情况，如发生尿潴留，先采用能帮助病人排尿的方法，以减轻病人痛苦，必要时遵医嘱留置导尿管，并做好会阴护理，防止泌尿道感染；大便干结者，按摩腹部或遵医嘱使用缓泻剂。

（2）预防口腔感染：

每日口腔护理2次，张口呼吸者以生理盐水消毒纱布盖于口鼻上。

（3）预防角膜损伤：

对眼睑不能闭合者涂抗生素眼膏，用消毒的生理盐水纱布覆盖于眼部。

（4）预防褥疮：

保持床单柔软、清洁、平整，每1—2小时翻身1次；可使用气垫床；骨突处，做定时减压，定时协助病人做被动性肢体运动，并保持功能位。

（5）预防病人肺部感染，保持室内空气流通，每1—2小时翻身拍背1次，刺激病人咳嗽，并及时吸痰。

4、安全护理：

（1）对躁动不安者应预防意外损伤，加用床栏或保护带，以防止坠床。

（2）牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤；如有活动性假牙应取下，以防误入气管。

（3）修剪指甲以免抓伤，室内光线宜暗，动作宜轻，避免外界刺激。

（4）注意保暖，避免受凉，使用热水袋温度不得超过50℃，以防烫伤。

瘫痪护理

【概念】

肢体因肌力低下而出现运动障碍称为瘫痪。

各种原因引起的大脑皮质层运动区、锥体外系统、小脑、周围神经等障碍均可引起肢体瘫痪。

根据瘫痪性质分为上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪）和下运动神经元性瘫痪（周围性瘫痪），根据瘫痪的部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪。

【护理评估】

1、肢体感觉、运动受损的部位与程度。

2、受损部位皮肤及肢体的情况。

【护理措施】

1、预防并发症

（1）预防褥疮：

保持床单清洁、平整，每2～3小时翻身1次；可使用气垫床；骨突处，做定时减压，定时协助病人做被动性肢体运动，并保持功能位。

（2）预防泌尿道感染：

每日清洗外阴和肛门，保持清洁干燥；排尿困难者，定时按摩膀胱但不可重压；尿潴留者，应在严格无菌操作下导尿，必要时作留置导尿，并鼓励病人多饮水。

（3）预防肠胀气及便秘：

鼓励病人多吃水果蔬菜，少食胀气食物，便秘者按医嘱给予缓泻剂。

（4）预防肺部感染：

保持室内空气流通，注意保暖，每2～3小时翻身拍背一次，鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅。

（5）预防下肢血栓：

经常给予患者足部关节运动，由下向上按摩腿部。

2、预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复

（1）瘫痪肢体要保持功能位置，防止足下垂，可用枕头支撑足掌。

（2）按摩肢体，协助做被动性功能锻炼，每日1～2次，活动量逐渐增加，病人运动功能开始恢复时，应鼓励其早期做肢体及躯干的功能锻炼，并给予指导和协助。

3、安全护理

（1）预防跌伤：

瘫痪伴神志不清者，加用床栏。

（2）预防烫伤：

应用热水袋水温不超过50℃，并加套使用。

（3）预防冻伤：

寒冬季节及时采取保暖措施。

【健康指导】

1、指导关节被动活动等康复锻炼。

2、指导家属给予下肢按摩，预防下肢血栓发生。

3、指导给予高热量、高蛋白、清单、易消化饮食。

第八节感染性休克护理

【概念】

感染性休克是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。

这一危重综合征即为感染性休克。

因此感染性休克是微生物因子和机体防御机制相互作用的结果，微生物的毒力数量以及机体的内环境与应答是决定感染性休克的发展的重要因素。

【护理评估】

1、确认感染原因与部位。

2、评估患者意识、生命体征，血氧饱和度、尤其是血压与脉压差的变化。

3、神志及精神状态，有无烦躁、焦虑、表情淡漠、意识模糊及昏迷等。

4、皮肤粘膜色泽、温湿度，有无苍白、紫绀、片状淤癍、四肢湿冷等状况。

5、评估肾功能及尿量变化、有无ARDS、有无DIC等。

6、监测动脉血气分析、血常规、血电解质、凝血功能、心肌酶谱及尿便痰培养与药敏结果。

【护理措施】

1、注意保暖，取中凹休克卧位。

2、保持呼吸道通畅、遵医嘱吸氧，必要时建立人工气道。

3、建立两组静脉通路，遵医嘱补液，根据患者的心肺功能及血流动力学控制输液量与输液速度，24小时输液维持每日更换输液器。

长期使用血管活性药物者，预防静脉炎及静脉渗漏的发生。

采用深静脉穿刺者按常规护理。

4、遵医嘱给予抗生素、激素、血管活性药物等，维持水电解质平衡，补充营养。

5、配合医生尽快处理感染灶。

6、遵医嘱药物或物理降温。

7、记录24小时出入量。

8、监测抗休克治疗效果。

9、保持环境安静，避免不必要的搬动。

10、保持呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入。

气管切开者按气管切开常规护理。

11、神志淡漠或昏迷者，按昏迷常规护理。

12、备齐抢救用品，病情变化及时报告医师予以立即处理。

第十节过敏性休克护理

【概念】

过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。

过敏性休克的表现与程度，依机体反应性，抗原进入量及途径等而有很大差别。

通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。

【护理评估】

1、确认过敏源。

2、监测过敏性休克的早期征象，如哮喘、胸闷、呼吸困难、瘙痒、荨麻疹、胃肠道不适、焦虑、坐立不安。

3、评估患者意识、生命体征、尿量等。

4、监测动脉血气分析、血常规、血电解质、凝血功能、免疫功能、必要时行过敏源筛查。

。

【护理措施】

1、去除过敏源，停止一切过敏源或过敏药物进入人体。

2、就地平卧。

3、立即注射0.1%肾上腺素0.5—1ml。

4、保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧，必要时建立人工气道。

5、建立静脉通路，遵医嘱纠正酸中毒及应用血管活性药物、激素及抗组胺药物等。

6、进行心电监护，如发生心脏骤停则立即行心肺复苏。

7、记录24小时出入量。

8、注意保暖。

9、遵医嘱记录24小时出入量。

10、患者未脱离危险前不宜搬动。

第三章疾病护理常规

第一节急性上呼吸道感染护理常规

【概念】

急性上呼吸道感染：

是鼻腔，咽或喉部急性炎症的总称。

常见病原体为病毒，仅有少数由细菌引起。

【临床表现】

1、普通感冒：

以咽鼻部卡他症状为主要表现。

2、以咽炎为主要症状的上呼吸道感染。

【护理评估】

1、体温的变化及呼吸形态。

2、有无并发症症状,如头痛、耳鸣、脓涕咽痛，喷嚏，鼻塞，咳嗽等。