断指再植术的护理体会.docx

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断指再植术的护理体会

断指再植术的护理体会

鸡西矿业集团总医院

李英姚旭陈欣利丛春晶孙微

【摘要】断指再植是由于创伤、挤压等因素所致的指离断伤后而进行的再植术，由于组织受到不同程度的损伤，再植有必然的危险性和难度，故术前、术后的护理是不是适当决定着再植术的成败。

本文对25例不同程度的断指患者护理的总结分析，以为增强对患者围手术期，术后及心理额护理使其配合医治，可达到较好的医治效果，使断指再植术的成功率大大提高。

目的：

在确保患者安全的前提下对断指患者进行及时、有效、有针对性及个体化的护理和健康指导，使患者以最佳的生理状态和心理状态配合医治，尽最大的尽力为病人保留住受损的手指。

方式：

针对不同患者通过周密观察、科学护理及时进行有效、必要的健康明白。

结果：

紧密观察，观察指标，提高断指再植术的成活率，降低并发症的出现，使患者顺利渡过医治时期。

结论：

科学系统、严谨的护理对断指再植术有着重要的意义，提高患者战胜疾病的信心和勇气，确保了再植术的成功。

【关键词】断指再植、观察指标、护理、血管危象

正文

随着显微外科技术突飞猛进的进展，再植技术不断改良，断指再植的护理办法也不断增强，促使断指再植成活率取得专门大提高，由于断指再植有必然的难度和风险性，对手术条件，术前预备和术后护理都有较高的要求，所以对断指病人进行必要而有效的护理，包括围手术期的护理，心理护理及术后的专科护理与功能锻炼。

通过心理分析，心理护理因人而异制定合理的健康明白方式，掌握沟通技能，消除同意断指再植手术病人的恐惧、悲观、自卑等心理反映，帮忙患者提高对疼痛的耐受力，以便达到良好的医治效果，在护理进程中，要坚持护理操作的持续性，细致准确，操作尽可能要轻，以减轻患者机体的刺激，从而提高了患者同意医治的主动性。

为降低断指再植的失败率，将2008年11月至2011年12月，25例病人的护理体会总结如下，以确保断指再植的高成活率。

1.临床资料

2008年11月至2011年12月收治25例断指患者，男性19例，女性6例，最大年龄48岁，最小年龄17岁，平均住院天数25天。

致伤原因：

机械滚轴致伤、利器致伤、挤压、撕脱和缴扎，离断；平面为不完全行。

手术方式均为顺利再植，神经血管吻合术。

2.临床护理

围手术期护理

病室预备：

病室要宽敞敞亮，通风好，保证空气按期消毒，可用紫外线照射或过氧乙酸喷洒，室内备有室温计，红外线灯烤，监护设备。

心理护理：

病人术前心理状态复杂多样，受年龄、性别、病情轻重、经济情形等多种因素的综合影响，绝大多数同意断指再植手术的病人都有恐惧、悲观、焦虑的心理，针对病人的心理特点，护士要做好病人的思想工作，使病人知道不良心态对康复的影响，树立康复信心，术前除踊跃做好如戒烟、戒酒、保暖等常规教育外，还要按照病人病情及性格特点，深切浅出地解释该手术的体征及临床症状，另外还要为病人进行手术的注意事项，和术中配合的介绍，并解释手术的安全性，和以往取得的成功经验，使病人树立信心，以良好的心境迎接手术。

术后护理

病室要求：

手术后当即用毛毯或被子把病人全身盖住，使其体温迅速回升，并将室温维持在25-30ºC之间，温度太低，引发血管痉挛，血液循环障碍，湿度50%-60%，自然光线充沛，室内每日紫外线消毒1-2次，每次30分钟。

由于尼古丁可造成动脉痉挛，影响手指的血运，本组病例中有一例是因为患者术后第二天偷吸香烟而致动脉顽固性痉挛以致伤指坏死，故严禁病人主动或被动抽烟，由此来保护血管吻合后内膜的正常修复。

体位：

患者绝对卧床休息，因过早下床，可造成再植伤指静脉回流障碍或动脉痉挛乃至手指坏死，取平卧位，局部制动，7-10天后可侧卧位或半卧位，再植肢体用枕头太高，使患肢稍高于心脏10cm左右，利于静脉，淋巴回流，避免或减轻肢体肿胀，维持功能位，

改换床单和医治时应加倍注意，避免扭曲和受压影响肢体血液循环。

保温：

咱们采取60w-100w烤灯，持续照射7-10d，灯距40-50cm，使指端末稍血管扩张，有利于观察血液循环，对患处包扎不能过紧，指末节应予外露，以便观察血循环。

在患指血液循环较差的情形下，则不宜用烤灯，以避免增加局部组织的代谢。

观察指标：

术后24-72小时内，是吻合血管出现循环危象的多发期，因此应每1-2小时观察一次，其中需要周密观察再植肢体血液循环的指标有：

皮肤的颜色、皮温、指腹张力、毛细血管返流、指端侧方切开出血等情形，以上指标应综合分析并进行正确的判断。

其中颜色和温度是反映皮下血运的靠得住指针。

（1）指体色泽

断指再植术后指体色泽的转变是最容易观察到的客观指标。

完全性离断的指体再植术后，由于远端指体血管已失神经支配，故全数处于扩张状态，所以再植断指的色泽比正常指红润。

指体由红润变成惨白，说明断指处于缺血状态，可由动脉痉挛或栓塞引发。

酷寒与疼痛常可引发血管痉挛。

为此，凡冬季或酷寒地域再植术后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保温，病房维持24～26℃之室温，局部以侧照烤灯温热来保证。

凡上述条件皆具有的情形下再植指体由红润变成惨白时，第一应怀疑动脉痉挛，应当即肌肉注射罂粟碱30～60mg，并予镇痛医治，周密观察，一般经10～30分钟后动脉痉挛解除，指体由惨白变成红润；若是经采取上述办法，并延长观察时刻，仍未改善，怀疑有动脉栓塞之可能，应采取手术探查；若是指体由红润变成灰色，指腹张力低，指端侧方切开有少量暗色血缓慢外溢，这说明断指无动脉供血，静脉仍通畅，溢血是静脉反流所致，仍是动脉危象，应采取手术探查；若是指体由红润变成暗紫色，且指腹张力高，则说明静脉回流发生障碍，现在可用手术刀在指端侧方作一小切口，当即可见流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，指体由紫变红。

若出血一旦停止，指体又呈暗紫色，说明静脉危象未解除，应及时手术探查，重建静脉回流。

再植术后若是指体呈蜡白色，指腹张力高，指端侧方切开流出鲜红色血液，这说明指体供血良好，而呈现这一现象主如果指体缺血时刻太长，部份细胞已开始变性，使毛细血管通透性增加，一旦断指通血后，造成细胞（组织）水肿，使组织间张力增高，使末梢循环受阻，而呈现出蜡白色。

一般经保温、防凝医治1～2天后，指体由蜡白色可转为樱桃红色，部份病例恢复粉红色，而出现毛细血管回充盈现象。

（2）指体温度

指体温度的转变是直接反映断指再植术后血液循环好坏的一个重要指标。

术后常规应用皮肤测温仪进行接触检测，并及时记录。

为了取得正确指温数据，每次对断指进行检测前，应及时记录室温，先检测健指指温，然后再检测再植指指温。

每一断指若双侧指动脉均作了吻合，并修复了较多的静脉，这一断指的温度大致与健指相同，有时乃至略高出于健指；若是仅修复一侧指动脉，则指温要比健侧略低1～2℃；若是断指指温比健指低4～5℃，说明断指血液循环已发生障碍，现在应按照其他观察指标进行全面分析。

若是指温渐渐下降，指体由红润变成惨白，说明指标发生动脉供血障碍。

在检测指温进程中，若是发觉那时指温略升高，而指体由红润渐渐变成暗紫色，尔后指温又逐渐下降，且低于健指3～4℃时，指体由红变成紫红，指温下降，但仍有毛细血管回充盈现象，且反映迅速，说明指体静脉回流大部份障碍，但仍有少量回流，若指温维持不变，指体有成活之可能，若是指温继续下降，指体呈暗紫色，指端侧方切开放血，指体由紫变红，说明静脉回流完全障碍而发生栓塞，应及时手术探查，切除栓塞段静脉，作从头缝合或血管移植修复，不然指体难以成活。

（3）毛细血管回充盈观察

手指完全性离断再植术后，远端指体因失神经支配，血管呈扩张状态，周围毛细血管充盈。

因此，再植术后数天内指体比正常指体红润，毛细血管回充盈现象比正常指明显。

测试时可用根火柴梗头或测试者有手指轻轻压一下指腹或指甲，现在被压的皮肤或指甲呈惨白色，一旦移开压迫后，受压区在1～2秒钟内，由惨白转为红润，此称毛细血管回充盈实验正常。

若是指体供血障碍，不仅指体呈惨白，而且也测不出这一毛细血管回充盈现象，这说明发生动脉危象；若是指体呈灰紫色，指温低，测试毛细血管回充盈现象时尚有一些反映，但充盈时刻极为缓慢，指端侧方切开处溢出紫色静脉血，此仍属于动脉供血障碍，以上现象属静脉血反流所致。

若是指体由红润转变成紫红色，毛细血管回充盈现象迅速，说明断指静脉回流大部受阻。

若指体变成暗紫色，指腹张力明显增高，无毛细血管回充盈现象，侧方一经切开放血，先流出暗紫色血液，后流出鲜红色血液，指体又可恢复毛细血管回充盈现象，说明静脉回流障碍而发生栓塞。

（4）指腹张力

再植术后指体血液循环正常，以上三项检测指标也显示正常，则再植指的指腹张力也属于正常，大致同健指或略高于健指，称指腹饱满。

若是再植指动脉供血障碍，不仅指体呈惨白色，而且指体瘪塌，发凉，则指腹张力明显降低；若是指体呈暗紫色，无毛细血管回充盈现象，证明指体静脉回流已障碍（静脉危象），则指腹张力明显增高。

指腹张力全凭检测者的主观感觉，但这一主观感觉却反映着指体循环的转变，是一种直接又简单的检测指标。

（5）.指端侧方切开放血

指端侧方切开放血观察出血情形，是一种既简单又明确的观察指标，也是辨别动、静脉循环障碍一种直接而有效的方式。

方式：

在指端经酒精消毒后，用11号手术刀片于指端的任何一侧作深约3mm，长为5mm的切口，按照出血速度、颜色来判断。

切开1～2秒内即流出鲜红色血，用生理盐水棉球边擦边流，则说明指体循环正常；若是切开后不出血，使劲挤压于切口处挤出少量血液，说明动脉供血障碍；若切开后待3～5秒在切口处缓慢地溢出暗紫色少量血液，并继续缓慢向外溢血，系指体组织内的静脉血回流，指体无动脉供血；若是切开后当即流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，且流带较快，指体由紫变红，说明指体静脉回流障碍；若是切开后流出一些暗紫色血液，量较少，以后再也不流出，但从切口处渗出一些血浆液，这说明断指先发生了静脉危象，继则又发生了动脉危象，已丧失探查条件。

术后医治：

术后合理的补充液体维持有效的循环血量，并配合抗生素药、止痛药和解痉抗凝药，预防感染和血栓的形式，有利于手指成活。

因为静脉血管危象常常是由于静脉回流不顺畅引发的。

用药时，注意观察伤口出血情形及皮肤粘膜颜色转变，同时询问病人有无不适，若伤口渗液，皮下瘀斑及时通知医生，对症给予成人每4h肌注罂粟碱30mg，儿童10-20mg，同时利用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增强血容量，减低血液的粘稠度，以利血液流通。

一般每日静脉输入500-1000ML，持续4-6天。

利用肝素时，一般均用静脉点滴法，以每分钟8～12滴的速度将凝血时刻延长到正常人的2倍左右。

然后维持在此标准，持续给药3～5天后停药。

利用肝素10min后即可起抗凝作用。

在头一二天内不出现出血偏向，持续利用3天后，可发生出血现象。

如利用过量，可给等量鱼精蛋白以中和肝素，使体内肝素迅速失效。

利用肝素要注意点滴的滴数，一般每分钟不可超过8～15滴，或遵医嘱。

还要随时询问患者有无不适。

【1】

做好及时发觉及时处置是预防血管危象，使手术成功的一个关键【1】。

并发症的预防：

术后由于长时刻卧床，又不宜变换体位，局部长期受压，易形成褥疮，故要维持床铺整洁、干燥及时按摩受压部位，皮肤发红时，增强按摩次数，伤口感染直接要挟再植指体的成活，术后应并用抗生素医治，若出现再植指结尾惨白，指腹瘪陷，皮温下降，指甲毛细血管充盈时刻延长，应检查伤口有无包扎过紧，皮肤缝合张力等影响因素。

饮食护理：

鼓励患者进食高能量、高蛋白、高维生素食物，多食易消化的食物，从流质到半流质，少量多餐，多饮水，1500-2000ml/d。

因便秘可诱发血管痉挛，故告知患者多进粗纤维食物如：

韭菜、芹菜、香蕉等，以避免便秘的发生，必要时应用缓泻剂，禁止饮酒，抽烟，忌食辛辣等刺激性食物，以避免血管痉挛的发生。

心理护理：

由于断指病人因惧怕失去手指影响外观及劳动能力均出现不同程度的心理障碍，表现为：

焦虑、恐惧、紧张等情绪，本组按照不同个体进行针对性的健康教育，与病人维持良好的沟通，用鼓励性语言对病人的每一点恢复都给予肯定和支持，讲述医治进程，用药目的和作用、饮食注意事项、室内禁烟的重要性、成功病例的介绍，帮忙病人树立战胜疾病的信心，耐心倾听病人的发言，主动协调病人日常生活和医治时刻，使病人感到被尊重、被重视，安心同意医治，从而消除病人因紧张、焦虑等情绪转变致使的交感神经兴奋产生神经性血管痉挛，所致的皮瓣坏死【2】在医治进程中，解除病人思想顾虑，摆脱负性心理，最大限度解除病人痛苦，使病人安心同意医治，加速病人康复。

3.术后功能锻炼

（1）术后第5天起，指导患者主动运动患手腕关节、健指的指间关节与掌指关节，每日3h。

（2）术后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挟持沙袋的练习，沙袋重量为50～100g，继续主动运动患手各个正常关节，每日3h。

（3）术后第45天，拔除克氏针，48h后在康复医治师指导下进行患指指间关节和掌指关节的主、被动运动，被动运动速度以慢为宜，逐渐加大力量，当达到极限角度时，维持10～20min，然后缓慢减少外力，如此反复伸屈。

【3】被动运动幅度由小到大，每日或每周递增。

患指主动运动内容为掌指、指间关节各方向的活动和以掌、对指、抓拳、释拳等。

辅助利用皮筋网板、螺丝与螺帽等工具训练指力，每日6h。

（4）术后第90天，着重训练患指动作的灵活性、协调性和精准性，如拍球、投球、接球、投环、用匙、用筷、写字及梳头等，而且训练两手协同操作的能力，如打结、解结、打字和抚琴等，每日4h。

4.结论

断指再植术后的观察指标是观察断指再植成活的主要环节，再植术后的指体色泽的转变也是最容易患到的观察指标，为确保再植术的成功，要求咱们以严谨灵敏的观察能力和耐心，娴熟的护理技能，对再植者监护，做到观察及时，处置及时，给予患者应对疾病的信心和勇气，从而使患者以最佳的心理和生理状态配合医治，顺利渡过医治期，本组病例中，1例发生血管危象的患者是因为自身因素而致使，但通过及时救活与有效护理没有造成手术的失败。

断指再植术的科学护理降低了并发症的出现，减轻了病人的痛苦，提高了手术的成功率，对断指再植术具有重要的意义。

参考文献

（1）中应用的观点，利用外科杂志，2003，9（3），174.

（2）张金荣，许亚军，关于低分子右旋糖酐在显微血管外科曹艳，杨国荣，5例轴型皮瓣转移术后发生静脉危象的护理，中华护理杂志，2002，37（12），258-259.

（3）田万成,潘希贵,卢全中,王建苓;[J];中华创伤骨科杂志;2000年03期