安全生产许可证延期申请表范本.docx

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安全生产许可证延期申请表范本

申请编号：

建筑施工企业安全生产许可证延期

申

请

表

企业名称：

天津××××××××

填报日期：

××年××月××日

申请类别：

延期申请[√]

天津市城乡建设和交通委员会制

填表说明

一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业如实逐项填写。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按第七项所列目录设目录表，按顺序每页编号并加盖公章，用A4型纸单独胶装成册；企业在申请延期时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

企业法定代表人声明

本人王××（法定代表人）××××××××××××××（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。

本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表：

王××

（本人签名）王××（企业公章）

××年××月××日

一、企业基本情况

企业名称

天津××××××××××

注册地址

天津市××区×××路××号

邮编

300×××

营业执照注册号

××××××××××

安全生产许可发证时间

××年××月××日

经济类型

有限责任公司

安全生产许可证编号

（津）JZ安许证字（2010）×××××××

联系人

王××

联系电话

××××××

安全许可证有效期

××年×月×日

电子邮箱

×××@

职工人数

××人

资质类别及等级

（已办理资质的填写）

主项资质

房屋建筑工程施工总承包二级

增项资质

地基与基础工程专业承包三级

资质证书编号

A×××××××××××××

二、企业主要负责人简况

序号

姓名

性别

年龄

学历

职务

职称

安全生产考核情况

发证时间

证书编号

1

王××

男

××

大本

法人

高级工程师

2009年9月25日

津建安A（2009）×××××××

2

李××

男

××

大专

总经理

工程师

2009年9月25日

津建安A（2009）×××××××

3

赵××

男

××

大本

副经理

高级工程师

2009年9月25日

津建安A（2009）×××××××

注：

此栏包括法人代表、经理、分管安全副经理、总工等。

三、项目负责人简况

序号

姓名

个人资格情况

专业技术职称情况

安全生产考核情况

等级

证书编号

职称

证书编号

发证时间

证书编号

1

刘××

二级

×××××

工程师

×××××

2009年9月25日

津建安B（2009）×××××××

四、专职安全生产管理人员情况

安全管理机构负责人

姓名

赵××

性别

男

最高学历

大本

职务

安技部长

职称

工程师

专业

暖通

固定电话

××××××××

移动电话

×××××××××××

安全生产考核发证单位

天津市城乡建设和交通委员会

发证时间

2009年9月25日

证书编号

津建安C（2009）×××××××

证书有效期

3年

专职安全生产管理人员

序号

姓名

职称

证书编号

安全生产考核情况

发证时间

证书编号

1

孙××

工程师

××××××

2009年9月25日

津建安C（2009）×××××××

注：

本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员简况

序号

姓名

工种

特种作业操作资格证书

发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

1

钱××

建筑电工

天津市城乡建设和交通委员会

2009年11月15日

××××××

2015年11月15日

2

王××

建筑电工

天津市城乡建设和交通委员会

2009年11月15日

××××××

2015年11月15日

3

张××

焊工

天津市安全生产监督管理局

2009年11月15日

××××××

2015年11月15日

4

李××

焊工

天津市安全生产监督管理局

2009年11月15日

××××××

2015年11月15日

5

孙××

架子工

天津市城乡建设和交通委员会

2009年11月15日

××××××

2015年11月15日

6

赵××

起重信号司索工

天津市城乡建设和交通委员会

2009年11月15日

××××××

2015年11月15日

六、安全生产许可证延期审批情况

初审意见

负责人签字：

（公章）

年月日

承办处室意见

负责人签字：

（公章）

年月日

颁证管理机关

审批意见

负责人签字：

（公章）

年月日

七、附件材料目录

（一）企业法人营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证（复印件）；

（二）取证后年度安全生产资金投入计划及实施情况的证明文件；

（三）安全管理机构及组成人员明细表；

（四）企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单、证书和企业特种作业人员名单、操作资格证书（复印件）；

（五）企业管理人员和作业人员年度培训考核记录；

（六）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；

（七）建筑施工安全生产评价报告。