护理表格的书写方法.docx

护理表格的书写方法.docx

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护理表格的书写方法

护理表格的书写方法

书写方法及要求

记录及时、准确、真实、完整、内容简明扼要，应用医学术语确切。

文笔通畅、字迹工整、清洁、不写简略字、自造字、不涂改、不剪贴、一律用红、蓝黑墨水书写。

必须逐项填写全各栏项目。

署名处要签全名。

体温单

填写要求，用蓝钢笔填写栏目各项。

如姓名、性别、年龄、入院日期、病室、住院号（病历号）、手术日期及页数等。

（1）日期：

每页包括7日、第1天写年、月、日，其余天不写年、月；如在6日中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。

如2001—3—6，4—1。

（2）性别：

男性将女字划掉，女性将男字划掉。

忌用“√”、“O”作记号，以免造成混乱。

（3）年龄：

成年人只写年龄的数字，岁字一律省略，但不可以写“成”。

几种病房记录规定天：

60日以内的新生儿，按出生后的天数计算，依日递增。

61日开始改写2月，以

月为单位如3月或3—月等，直至1周岁为止。

岁：

1周岁不写岁。

以月为单位，如1—岁或１—等，直至满3岁，4岁以后开始按岁填写。

（4）手术日期：

术后次日为术后第1天，在手术日后第一天格内写1，连续记录2周，若在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式表示，第一次手术后天数为分子，第二次手术的术后分母，依次类推。

在更换下一页体温单时，只需填写第二次手术的术后日，直至最后一次手术的术后满14天为止。

（5）在体温单42—40℃之间，用红钢笔在相应时间栏内，每写一格纵向填写。

入院、手术、转科、分娩、出院、死亡时间一律用汉字书写，并按24小时记数。

（6）大便次数格以下：

用蓝钢笔写下列各项：

出量、入量、血压、体重。

在表格字样的后面写上单位名称。

检测项目记量单位，名称统一而熟知者，有的可免记。

住重单位目前国际计量标准成人千克（kg）为单位，新生儿以（g）为单位。

体温、脉搏、呼吸绘制及大便记录的要求，体温、脉搏曲线的记录，要求做到圆、线直。

（1）体温：

一律以实际测量度数记录，不得将腋、口、肛温以0.5℃折算记录。

每一小格为0.2℃一大格为1℃。

用蓝圆珠笔绘制。

口腔内温度以蓝点“.”表示；腋下温度以蓝叉“×”表示；直肠内温度以蓝圈“O”表示。

相邻的温度标记之间，以蓝实线相连。

体温测量次数，除医嘱要求外，应按常规进行，腋下温度37℃以下，每日测一次，37.1—37.5℃，每日测量二次，37.6—39℃，每日测四次，39℃以上，每4小时一次。

新入院病人测体温四次，连测3日以后根据常规测量。

手术病人手术日晨测一次体温，手术后每天测四次，连续3日。

危重、发烧者按常规。

新生儿每天测量二次。

体温高达39℃以上时，应采取降温措施。

半小时后测得的体温，划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并用红虚线与降温前体温相连。

再一次体温仍应与降温前体温相连。

（2）脉搏：

每一小格为4次，用红圆珠笔绘制。

脉率以红点“.”表示；心率以红圈“O”表示；相邻脉搏之间红实线相连。

脉搏与体温重叠于一点时，应先划体温。

口表测量先划蓝点，再划脉搏用红圈划于蓝点外；肛表测量先划蓝圈，其内划红点表示脉搏；腋表测温时，则在蓝叉外划一红圈。

（3）呼吸：

相邻的两次呼吸，应上下错开记录。

（4）大便记录：

每天在规定时间询问24小时内大便次数，填在大便格内。

如3日未解大便时，则应了解清楚后，再做处理。

灌肠记录大便方法，1/E表示灌肠后大便一次，0/E为灌肠后无大便，为灌肠前后各大便一次，大便失禁或频数用※来表示。

医嘱单

书写医嘱要求

医嘱一律用蓝钢笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示，并由医生签全各。

医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，上午7时写7：

00，下午7：

00则写19：

00，午夜12时后为次日，如12时5分应写第二天日期0：

05.医嘱及执行治疗的次数，可用拉丁文缩写或数字表示，每日3次写成T：

d或3/d，每4小时一次写成q4h，各种注射方法可简写成：

皮下注射为H或（皮下），皮内注射为ID或（皮内），肌肉注射为IM或（肌肉），静脉注射写成IV或（静注），静脉输液写作VD或也可写（静滴）。

药物写清浓度、剂量、不可写支、片，无剂量的药物除外。

药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（—），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（）”，用红钢笔写“+”。

（1）主班护士将长期医嘱用蓝笔分别转抄在注射单、服药单、饮食单、长期医嘱执行本、临床医嘱执行本上，并用蓝钢笔签名。

有口服药及输液者，要抄写小药卡和输液卡，根据医嘱标明护理标记。

（2）长期医嘱停止时，先在医嘱执行本的停业栏内用蓝钢笔写上停止日期，时间并签名。

（3）临时医嘱由主班护士抄到临时医嘱本上，用蓝钢笔在临时医嘱单中写上执行时间并签名，通知各班执行。

（4）临时备用医嘱：

日间医嘱仅日间有效，夜间医嘱仅夜间有效，未用则在交班时自动作废，并用红笔在医嘱后面写明“作废”。

（5）不执行口头医嘱。

若遇抢救病人时，必须将口头医嘱复诵一遍，医护双方确认无误后方可执行，但需及时补写医嘱。

没有医生签名的医嘱，实习医生所下的医嘱及不正确的医嘱为无效医嘱，一律不执行。

凡需下一班执行的临时医嘱要交班。

（6）医嘱要做到班班对、当日对，每周一次大查对，每次查对都有记录。

病室报告（护士交班报告）

1、书写内容及要求

（1）白班用蓝钢笔，夜间用红钢笔书写。

（2）每日每一页楣栏部分内容要填写完整，填写的数字不得涂改，也不可以加减号形式写。

当天项目必须划“0”，说明此项要空格。

（3）交班报告的顺序：

首先写出院、转出、死亡，其次写新入院、转入，然后写今日手术、今日检查、预手术、预检查及患者有特殊病情变化及特殊治疗、特殊用药的患者。

最后顺床号写危重病人。

（4）出院病人写在交班报告当天的开始，接着写转出。

书写方式：

在病人姓名栏内写床号、姓名；交班内容处写诊断，并交待原因及去向，死亡病人应交待病情变化及抢救经过。

呼吸心跳停止时间。

（5）新入院等病人，在病床号后面写姓名，下一行写诊断，诊断下一行用红笔写“手术”、“新入”、“病危”等标记，标志上不用引号“。

”

（6）书写交班内容时，第一行生命体征，每二行性别、年龄、症状。

（7）书写两名病人交班内容，其中间要空隔二行。

（8）小夜或大夜入院病人，前面床号、姓名、诊断用蓝笔写，病情分别在小夜或大夜格内。

（9）签名要写全名，每页都需认真填写，带同学实习时用分子式：

老师/学生。

2、报告内容：

（1）体温、脉搏、呼吸及血压。

（2）新入院及转入患者主要发病经过及症状；

（3）手术患者一般情况、清醒时间、创口敷料有无渗血，是否已排尿，及嘱用的镇痛药剂等。

（4）产妇胎次、产程、分娩时间及恶露情况；

（5）重病、发热患者重要病情变化，给予的特殊及治疗等。

（6）已行和待行的特殊治疗或检查及用药情况。

（7）手术前准备，空腹取血、禁食及其他特殊要求者。

（8）患者夜间睡眠情况。

3、凡用中西医结合的治疗患者，应书写中西医护理报告。

特别护理记录

1、内容及要求

扼要记录病人一日内的各种情况，包括生命体征、出入液量、病情变化及治疗、护理的效果或反应。

2、记录方法

（1）用蓝笔填写楣栏各项及页码。

（2）一切治疗、护理都要有时间记录。

（3）病人饮食、输液、输血以及饮水量应准确记录于入量栏内。

（4）各种排出物（呕吐物、渗出物、穿刺液、引流液）除记录外，还要将颜色、性质记录于病情内。

（5）白天用蓝笔，夜间用红笔书写。

小结及总结要求同入量记录。

（6）特别记录单应归入病历内。

（7）液体10ml以上记出入量，白班总结在交班报告内，大夜班总结24小时量、出入量在记录单内。

一般护理记录（整体化护理病房）

姓名性别年龄科别床号住院号

入院诊断：

入院时间：

入院时情况：

步入扶入抬入

护理检查：

神志：

T：

P：

R：

BP:

/kpa

皮肤：

过敏史：

入院时情况及护理要点：

护理记录：

日期：

护士签名：

出院护理小结与指导：

护士签名：

日期

护士长签名：

日期

特别护理记录单

姓名性别年龄科别床号住院号

入院诊断：

入院时间：

入量出量

日期/时间|T|P|R（kpa）|药物治疗|||病情观察/小结

液|血|饮食尿|引流|其它

要求：

（1）一般护理记录单撰写要求：

（1）适用于普通病区的护理记录，由包干护士在患者入院后24小时内用钢笔认真撰写。

（2）一般项目填写完整，日期用数字填写，时间以24小时计算撰写。

（3）入院情况应所列项目中打“√”。

入院诊断以第一诊断为主。

（4）护理检查须认真填写，过敏史中应填写“无”或“××药物过敏”。

（5）入院时病情应简明扼要、重点突出。

包括生理、心理、观察要点及护理措施等，完成后签全名。

（6）护理记录内容应包括A、术后须每日记录一次，连续（小手术可免记）；B、重危或Ⅰ级重危病人护理应每班有记录，直至病情平稳后改为每天记一次；C、普通病员若有特殊病情变化应及时记载。

（7）出院护理小结与指导：

其内容应该包括A、住院期间主要治疗方案与护理效果的评价；B、病情突变时制订的护理措施及增减项目的说明；C、出院护理及健康指导，例如功能恢复方面、饮食营养、睡眠、精神情绪方面治疗及服药方法的指导等。

（8）签名不得潦草，应签全名，护士长对护理措施进行审阅，并用红笔进行签全名。

（2）特别护理记录单撰写要求：

（1）特别护理病员须填写特别护理记录单，危重病员病情记录也可用此单。

（2）根据患者的护理要求及时准确记录体温、脉搏、呼吸、血压、神态、出入量、特别用药、输血、输液等。

简明扼要反映病情及处理情况。

（3）护理记录须每班进行总结，日班小结上、下用蓝黑墨水钢笔划横线二条；中夜班则用红色墨水钢笔划上、下横线二条。

特护病员小结时先交代本班内出入量（危重病员出入量情况根据医嘱需要来撰写），然后用文字小结本班病情。