护理应急预案及程序2655.docx

护理应急预案及程序2655.docx

《护理应急预案及程序2655.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理应急预案及程序2655.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

护理应急预案及程序2655

二十六、入院前急救途中发生猝死的应急预案及程序

【应急预案】

（一）急救护理人员应严格遵守急救工作制度。

严密观察病情变化，以便及早采取急救措施。

（二）急救药品、物品做到在车上箱内定位放置，并保证完好率达到100%。

（三）熟练掌握心肺复苏流程及急救仪器性能，使用方法、注意事项、仪器定时充电。

（四）发现患者在车上猝死，应立即配合医生进行心肺脑复苏，并根据医嘱应用急救药物，注意三清一复核，必要时开放两条静脉通路。

同时通知驾驶员平稳行驶。

（五）途中及时通知急诊室并做好急救记录和患者家属的安慰工作。

（六）到达急诊室后应向后接诊护士和医生交代病情及抢救用药情况。

【程序】

立即抢救→平稳行驶→按医嘱应用药物→通知急诊室→

告知家属→向接诊护士交代病情及用药情况

二十七、复合伤患者的应急预案及程序

【应急预案】

（一）急诊室护理人员应熟练掌握复合伤的抢救治疗原则。

（二）急诊室要随时备好有关抢救用品，如夹板、胸腔闭式引流装置、敷料等。

（三）遇有复合伤的患者时，应迅速而正确地按轻重缓急、优先处理危急患者情况，对于心跳呼吸停止的，立即行心肺复苏术，昏迷患者头偏向一侧，清除口腔及咽部的血块和分泌物，保持呼吸道通畅。

（四）密切监测患者的呼吸、血压、神志、瞳孔的变化，发现异常情况及时报告医师，为诊断治疗疾病提供依据。

（五）对于连枷胸者，协助医生给予加压包扎，纠正反常呼吸，开放性气胸应用大块敷料封闭胸壁创口，对于闭合性气胸或血胸协助医生行胸腔闭式引流。

（六）控制外出血，出血处加压包扎，遇有肢体大血管撕裂，要用止血带绑扎，注意定时放松，以免肢体坏死，疑有内脏出血者要协助医师，进行胸腹穿刺，采取有效的治疗措施。

（七）对于开放性骨折，用无菌敷料包扎，闭合性骨折用夹板固定。

（八）按医嘱给予补液、止痛、镇静等药物，对于颅脑损伤或呼吸功能不全者禁用吗啡、杜冷丁。

（九）在陪送检查或住院过程的搬运中，要保持呼吸道通畅和恰当的体位，以免加重损伤。

【程序】

组织抢救→采取急救措施→协助医生诊断→补液止血止痛→护送检查或住院

二十八、住院患者发生过敏性休克时的应急预案及程序

【应急预案】

（一）发生过敏性休克后，根据具体情况进行抢救处理：

立即停药，

使患者平卧，给予高流量氧气吸入，为4L/min,保持呼吸通畅，并请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。

（二）迅速建立静脉通道，遵医嘱给肾上腺素1mg皮下注射、非那根50mg肌内注射、地塞米松10mg静脉注射或用氢化可的松200mg加5%或10%葡萄糖液500ml静脉滴注，并检测患者脉搏、血压。

当患者出现脉搏细弱，大汗淋漓，口唇发绀，血压下降时，遵医嘱给予升压药物，如多巴胺，间羟胺等，应严格控制滴速。

（三）迅速准备好各种抢救用品及药品（如气管切开包、喉镜、开口器、吸引器、呼吸兴奋剂、血管活性药物等）。

当呼吸受抑制时，应立即进行口对口呼吸，并肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。

喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合行气管切开术。

（四）患者出现心跳骤停时，立即行胸外心脏挤压，直至患者出现自主呼吸和心跳。

（五）护理人员应严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，及时发现并报告医生，配合医生积极处理。

（六）患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患者：

1.整理床单，安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。

2.向患者及家属告知今后避免使用同类及相似药物，病历上注明对某药物过敏。

3.按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。

（七）待患者病情完全稳定后，向患者详细讲解发生过敏的原因，制定有效的预防措施，尽可能地防止以后再发生类似的问题和情况。

【程序】

立即抢救→通知医生→继续抢救→保持呼吸道通畅→观察生命体征→告知家属→记录抢救过程

二十九、急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序

【应急预案】

（一）急诊患者要做检查或住院时，医护人员要详细向护送人员和家属交待患者病情，以及路途中有可能出现的情况，电话通知所去科室，交待患者病情，嘱其做好各方面的准备。

（二）护送人员在途中，应密切观察患者的病情变化，能够对出现的情况作出判断并采取应急措施。

（三）患者一旦出现呼吸、心跳骤停，应立即就地抢救，将患者头向后仰，畅通气道，做人工呼吸及心脏按压，同时根据发生的地点来进行不同的后续抢救措施。

（四）如发生在途中或辅助科室，护送人员应边抢救、边电话通知急诊室，急诊室派人员携带必要的抢救物品去接应抢救患者，可适时转入抢救室，中途不得间断抢救。

（五）如发生在离住院病区较近时，首先通知病房医护人员接应抢救患者，同时通知急诊室，急诊室医护人员去病房共同参加抢救，患者初步抢救成功后，方能返回急诊室。

【程序】

就地抢救→呼叫救护人员→转至急诊室或病房→继续抢救

三十、吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案及护理程序

【应急预案】

（一）立即打开备用氧气袋，试好流量连接吸氧管，继续为患者吸氧，并向患者家属做好解释工作及安慰工作。

（二）必要时将备用氧气筒装置推至床旁，给予吸氧。

（三）应用过程中密切观察患者缺氧症状有无盖上一级其他病情变化。

（四）通知器械维修组进行维修。

【程序】

备用氧气袋接氧气管→继续吸氧→或借备用氧气筒→观察病情→通知维修

三十一、吸痰过程中中心吸引装置出现故障的应急预案及程序

【应急预案】

（一）先分离吸痰管与中心吸引装置，然后用注射器连接吸痰管吸痰，并向患者家属做好解释与安慰工作。

（二）如注射器抽效果不佳，连接备用吸痰器（或洗胃机）进行吸引。

（三）立即通知维修组进行维修。

【程序】

分离吸痰管→接注射器抽吸→接备用吸痰器→观察病情→通知维修

三十二、洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急预案及程序

【应急预案】

（一）应先关闭洗胃机，分离胃管，流出胃内容物，向患者或家属做好解释与安慰工作。

（二）将备用洗胃机，立即推至患者床旁，连接胃管继续洗胃。

（三）若备用洗胃机也在应用，立即用量筒或50ML空针进行灌洗，直至洗胃液澄清无味。

（四）立即通知设备科维修。

【程序】

关洗胃机→分离胃管→流出胃内容物→接备用洗胃机或量筒→继续洗胃→观察病情→通知维修

三十三、急性心肌梗死并心律失常时的风险预案及程序

【风险预案】

（一）急性心肌梗死合并室性心动过速时，护理人员应立即通知医生的同时，嘱患者绝对卧床休息，氧气持续吸入3～4L/min,心电监护，建立静脉通路。

（二）遵医嘱给予利多卡因50～100mg静推，必要时可5～10min重复使用，直至室速控制或总量达300mg，而后以1～3mg/min静滴维持48～72h。

（三）准备好器械及药物，如除颤机、临时起搏器、无菌手套、生理盐水、注射器等，药物治疗无效、无禁忌证时，可行同步直流电复律。

（四）发生心室颤动时，立即行非同步直流电除颤，如不成功，可得重复除颤，最大能量为360J。

（五）必要时行临时起搏器置入术。

（六）密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化，及时报告医生，采取措施。

（七）患者病情好转，生命体征平稳后，护理人员应：

1、安慰患者和家属，对行电复律患者，擦净胸部皮肤。

2、如已安置临时起搏器，密切观察心率、心律及起搏与感知功能是

否正常，妥善固定起搏器与导管电极，嘱术侧肢体制动，交待注

意事项。

3、抢救结束后，及时准确地记录抢救过程。

【程序】

立即抢救→通知医生→继续抢救观察生命体征→告知家属→记录

抢救过程

三十四、住院患者发生心脏性猝死的应急预案及程序

【应急预案】

（一）住院患者因病情变化发生猝死时，护理人员应根据具体情况进行就地抢救。

（二）首先要判断和证实病人发生心脏骤停，其最主要的特征为突然意识丧失，大动脉搏动消失。

紧急呼叫其他医务人员参与抢救。

（三）若患者为室颤造成心脏骤停时，首先给予心前区叩击，其他医务人员准备除颤仪进行非同步电击转复心律。

若未转复为窦性心律可反复进行除颤。

（四）若患者非室颤造成心脏骤停时，应立即进行胸外心脏按压、口对口人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气、心电监护等心肺复苏抢救措施，直至恢复心跳和自主呼吸。

（五）及时建立静脉通道，遵医嘱应用抢救药物。

（六）及时采取脑复苏，头部置冰袋或戴冰帽以保护脑细胞。

（七）抢救期间护士应严密观察病人的生命体征、意识和瞳孔的变化，及时报告医生采取措施，并有一人随时作好有关抢救观察记录。

（八）患者心肺复苏成功，神志清楚，生命体征逐渐平稳后，护士要做好患者的基础护理，保持口腔和皮肤的清洁。

关心、安慰患者和家属，为他们提供心理护理服务。

按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。

【程序】

立即抢救→通知医生→继续抢救→观察生命体征→告知家属→记录抢救过程

三十五、脑出血患者的应急预案及程序

【风险预案】

（一）病房接门（急）诊电话后，由值班护士通知责任护士备好床单、氧气、吸痰器、吸痰盘、多参数监护仪，并通知医生做好准备。

（二）患者入病房后，护理分两组：

一组迅速安置患者，使其头部抬高15。

～30。

，若昏迷患者应取仰卧位，头偏向一侧，给予氧气吸入。

为患者脱去衣服，做监护。

观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温、意识、瞳孔，并做好记录。

二组立即建立静脉通路2～3条，使用留置针，保持点滴通畅，遵医嘱快速滴入脱水、降低颅内压及抢救药等。

（三）及时吸出呕吐物及痰液，保持呼吸道通畅。

有呼吸阻塞者，将下颌向前托起，必要时，配合医生行气管插管或气管切开术，并做好相应护理工作。

、

（四）若患者出现呼吸不规则、呼吸表浅呈潮式呼吸等，血氧饱和度逐渐降低时，应协助医生做好气管插管，必要时行人工辅助呼吸。

（五）及时擦净呕吐物，并注意观察呕吐物的性质、颜色及量，做好记录，有咖啡色呕吐物时，提示上消化道出血，遵医嘱给予止血药和凝血药。

（六）观察大、小便情况。

大、小便失禁者，及时更换尿布，小便潴留者，给予留置尿管，每日会阴擦洗2次，保持会阴清洁。

（七）每15～30min观察血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔各1次，直到病情稳定为止，以便及时了解病情变化；如昏迷程度加深，说明病情加重，如出现一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸、脉搏变慢时，提示脑疝的发生，应做好应急抢救处理。

（八）每4h测量体温1次。

如体温超过38℃，头部置冰块或冰帽，腋下放冰袋，以降低脑代谢和颅内压。

（九）病情危重者，发病28～42h内禁食，按医嘱静脉补液，每日2000～2500ml，起病后3日如神志仍不清楚，无呕吐及胃出血者，可鼻饲流质饮食，并做好口腔护理。

注意水、电解质和酸碱平衡，准确记录出入量。

（十）急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，协助翻身、拍背，肢体置于功能位，做好皮肤护理。

（十一）指导患者保持情绪稳定，按时用药，控制血压在理想水平，多食富含纤维素饮食，保持大、小便通畅。

（十二）病情稳定后，协助康复指导，进行语言训练及肢体功能的主动与被动训练，以促进早日康复。

【程序】

接电话后→备齐用物→通知医生→安置患者→并抢救→及时吸出呕出物及痰液→观察病情及生命体征→做记录→应急抢救→心理护理→饮食护理→健康指导

三十六、脑疝患者的应急预案及程序

【风险预案】

（一）脑疝患者常见先兆症状有：

剧烈头痛、频繁呕吐、血压上升、一侧瞳孔散大，脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，健侧肢体活动障碍等。

三十八、患者发生空气栓塞的应急抢救预案及程序

【风险预案】

（一）输液前要排尽空气，输液过程中，值班护士要及时巡视密切观察，及时更换液体，以免空气进入静脉形成栓塞。

（二）当发现空气进入体内时，立即夹闭静脉管路，防止空气进一步进入。

（三）让患者处于头低足高左侧卧位，使空气进入右心室，避开肺动脉入口，由于心脏的跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉，同时通知医生，配合医生做好应急处理。

（四）立刻给患者吸纯氧，有条件者可行高压氧治疗。

（五）如有脑性抽搐科应用安定，也可应用激素减少脑水肿、应用肝素和小分子右旋糖酐改善微循环。

（六）患者病情稳定后，详细、据实的记录空气进入原因、空气量及抢救处理过程。

（七）继续观察并记录，直至证明患者完全脱离危险为止。

【程序】

立即夹住静脉通路→头低左侧卧位→通知医生→吸氧或高压氧→药物治疗→观察生命体征→告知家属→记录原因及抢救过程→继续观察

四十一、糖尿病酮症酸中毒患者应急预案及程序

【风险预案】

（一）当患者发生酮症酸中毒时，患者表现为恶心、呕吐、嗜睡或烦躁，呼吸加深。

后期血压下降，四肢厥冷，重者昏迷。

因此应立即采取措施，医护配合，争分夺秒抢救患者。

（二）通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路（全部使用套管针），补充体液，必要时开通双通路。

（三）吸氧、心电监护。

准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，液体输入量应在规定时间内完成，常规应用微量泵泵入胰岛素。

备好各种用品及药品，如吸痰器、开口器、舌钳、抢救车等。

（四）有谵妄、烦躁不安者加床挡，每1h查血糖一次并作好记录。

（五）按时测量体温、脉搏、呼吸、血压，严密观察神智、瞳孔、出入液量，并详细记录，及时报告医生。

（六）患者病情好转，逐渐稳定后，向患者及家属了解发生酮症酸中毒的诱因，协助制定有效的预防措施。

（七）按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束6h内，据实、准确地记录抢救过程。

【程序】

立即抢救→保持呼吸道通畅→建立静脉通路→吸氧、监护→观察生命体征→告知家属→记录抢救过程

四十二、创伤性休克的应急抢救预案

【应急预案】

（一）及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，氧气吸入，补充容量，由于失血过多，末梢循环不良，静脉充盈差，以至穿刺困难，所以在输液时应选择较粗较大且直的血管，可用大号套管针，必要时采用栓通路同时输入液体及其他血制品，但要防止发生肺水肿。

（二）遵医嘱给予止血剂及新鲜血或706代血浆，如患者继续出现血压下降，心率>120/min、血压,80/50mmHg，且神智恍惚，四肢厥冷，患者甚至出现失血性休克，应迅速补充血容量，应及时查找原因是否有合并内脏破裂，及时请有关科室会诊，同时临时结扎肢体出血部位。

（三）准备好各种抢救物品及药品。

（四）抢救创伤性休克期间应每15～30min测生命体征一次，病情稳定后可改为1～2h一次，同时应用心电监护，病情允许时，去手术室处理（必要时）。

（五）密切观察患者的神智面色、口唇、指甲的颜色，密切观察病情的动态变化。

（六）注意为患者保暖，适当增加盖被，但应避免用热水袋或热水瓶，防止烫伤。

（七）及时留取各种标本，并送验。

（八）安慰患者和家属给患者提供心理服务。

（九）按《医疗事故处理条例》规定在抢救结束6h内，及时准确记录抢救过程。

【程序】

立即抢救→通知医生→继续抢救→观察生命体征→告知家属→记录抢救过程

五十二、急性肺水肿患者的应急预案及程序

【应急预案】

（一）当患者出现急性肺水肿时，立即通知医生。

（二）镇静。

遵医嘱注射吗啡5～10mg，时患者安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。

（三）吸氧。

加压高流量给氧6～8L/mim，可给25%～70%酒精湿化后用鼻导管吸入，从而改善通气。

（四）减少静脉回流。

患者取坐位或卧位，两腿下垂，必要时可加止血带于四肢，轮流结扎三个肢体，每5min换一侧肢体，平均每肢体扎15min，放松5min，以保证肢体循环不受影响。

（五）利尿。

遵医嘱应用利尿剂，以减少血容量，减轻心脏负荷，应注意防止纠正大量利尿时所伴发的低钾血症和低血容量。

（六）血管扩张剂。

遵医嘱应用血管扩张剂，以降低肺循环压力，但要注意勿引起低血压。

（七）强新药。

如近期末用过洋地黄类药物者，科遵医嘱静脉注射快速作用的洋地黄制剂。

（八）护理人员应严密观察患者生命体征变化，及时报告医生采取措施。

（九）患者病情好转，生命体征平稳后，护理人员应做到：

1.清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣物。

2.安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。

3.按《医疗事故处理条件》规定，在抢救后6h内据实、准确地记录抢救过程。

【程序】

通知医生→镇静→吸氧→减少静脉回流→利尿→应用血管扩张剂和强心药→观察生命体征→告知家属→记录抢救过程