特种设备使用登记下载表格新版.docx
《特种设备使用登记下载表格新版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《特种设备使用登记下载表格新版.docx（28页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
特种设备使用登记下载表格新版
特种设备停用报废注销登记表
申请种类：
□停用□报废□注销共台
使用单位名称
使用单位地址
安全管理员
安全管理员联系电话
产权单位
产权单位联系电话
序号
设备品种
（名称）
使用登记证编号
设备代码
设备使用地点
产品编号
停用报废注销原因
使用单位意见：
（使用单位公章）
年月日
产权单位意见：
（使用单位公章）
年月日
登记机关意见：
（登记机关专用章）
登记机关登记人员：
年月日
此表一式两份，登记机关和使用单位各存一份；同时提供设备的使用登记表和使用登记证，场（厂）内专用机动车辆还需携带车牌；设备台数较多时，可另行附表说明。
特种设备使用登记表（式样一）
登记类别：
设备基本情况
设备种类
设备类别
设备品种
产品名称
设备代码
型号（规格）
设计使用年限
设计单位名称
制造单位名称
施工单位名称
监督检验机构名称
型式试验机构名称
设备使用情况
使用单位名称
使用单位地址
使用单位统一社会信用代码
邮政编码
单位内编号
设备使用地点
投入使用日期
年月日
单位固定电话
安全管理员
移动电话
产权单位名称
产权单位统一社会信用代码
联系电话
设备检验情况
检验机构名称
检验类别
检验报告编号
检验日期
检验结论
下次检验日期
在此申明：
所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
附：
产品数据表
使用单位填表人员：
日期：
（使用单位公章）
使用单位安全管理人员：
日期：
年月日
说明：
登记机关登记人员：
日期：
（登记机关专用章）
使用登记证编号：
年月日本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
车用气瓶使用登记表（式样二）
登记类别：
设备基本情况
设备品种
产品名称
气瓶数量
充装介质
气瓶公称工作压力
MPa
气瓶容积
L
制造单位名称
制造日期
产品编号
单位内编号
施工单位名称
监督检验机构名称
设备使用情况
使用单位名称
使用单位地址
使用单位统一社会信用代码
邮政编码
车牌号
车辆VIN码
投入使用日期
年月日
单位固定电话
移动电话
安全管理员
在此申明：
所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
附：
产品数据表
使用单位填表人员：
日期：
（使用单位公章）
使用单位安全管理人员：
日期：
年月日
说明：
登记机关登记人员：
日期：
（登记机关专用章）
使用登记证编号：
年月日本样式适用于车用气瓶使用登记。
（气瓶的制造单位名称、制造日期、产品编号、单位内编号的行数，根据该车所用的气瓶数量编制；气瓶容积是指单个气瓶。
）
特种设备使用登记表（式样三）
登记类别：
设备基本情况
设备类别
设备种类
产品名称
设备数量
设备使用情况
使用单位名称
使用单位地址
设备使用地点
单位固定电话
使用单位统一社会信用代码
邮政编码
安全管理员
移动电话
在此申明：
所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
附：
压力管道（气瓶）基本信息汇总表
使用单位填表人员：
日期：
（使用单位公章）
使用单位安全管理人员：
日期：
年月日
说明：
登记机关登记人员：
日期：
（登记机关专用章）
使用登记证编号：
年月日
本式样适用于按使用单位登记的特种设备（气瓶、工业管道）
压力管道基本信息汇总表——工业管道
使用单位（加盖使用单位公章）：
使用单位地址：
工程（装置）名称：
安全管理部门：
安全管理员：
共页第页
序号
管道名称
（登记
单元）
管道编号
管道级别
设计单位
安装单位
安装年月
投用年月
管道规格
设计/工作条件
检验结论
检验机构名称
下次检验日期
备注
公称直径
（mm）
公称壁厚
（mm）
管道长度（m）
压力（MPa）
温度
（℃）
介质
1
2
3
4
5
6
7
8
9
填表日期：
经办人：
联系电话：
电子邮箱：
气瓶基本信息汇总表
使用单位（加盖使用单位公章）：
共页第页
序号
设备品种
产品编号
充装介质
制造单位
制造年月
公称工作压力
（MPa）
容积
（L）
最近一次
检验日期
下次检验日期
单位内编号
变更或者停用情况
信息化管
理情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填表日期：
经办人：
联系电话：
电子邮箱：
设备品种，是指无缝气瓶、焊接气瓶、内装填料气瓶、纤维缠绕气瓶、低温绝热气瓶；变更或者停用情况，是指新增、停用、注销、报废；信息化管理情况，是指企业采用二维码、电子标签等信息化方式对气瓶进行管理，已采用的填写具体信息化方法，未采用的填“无”。
年气瓶年度安全状况表
单位名称：
项目
内容
在用气瓶数量
建立电子化档案的气瓶数量
当年报废气瓶数量
充装前后的自行检查情况
定期检验情况
隐患排查与处理情况
年压力管道年度安全状况表
单位名称：
项目
内容
在用工业管道长度
当年报废工业管道长度
定期自行检查情况
安装监督检验情况
定期检验情况
隐患排查与处理情况
门式起重机产品数据表
编号：
产品品种
产品总图图号
整机制造标准
设计使用年限
型式试验机构
型式试验日期
型式试验证书编号
主要参数和用途
额定起重量
t
跨度/有效悬臂长
/m
整机工作级别
起升高度/下降深度
/m
大车基距
m
小车轨距
m
主钩左右极限位置
m
整机功率
kW
最大计算轮压
kN
整机设计重量
t
供电电源
VHZ
工作环境温度
～℃
使用场所
□露天□室内□防爆
主要结构型式
主梁型式
□正轨箱形梁□偏轨箱形梁□单腹板梁□桁架梁□导梁
□其他
支腿型式
□箱形□桁架□其他
主要受力结构件材料
安全保护装置
名称
产品
编号
型号
规格
制造单位
制造
日期
型式试验
合格证号
塔式起重机产品数据表
编号：
产品品种
产品总图图号
整机制造标准
设计使用年限
型式试验机构
型式试验日期
型式试验证书编号
主要参数和用途
额定起重力矩
t?
m
最大起重力矩
t?
m
整机工作级别
最大起升高度
m
最小/最大工作幅度
/m
最小/最大工作幅度对应
的起重量
/t
独立高度
m
最大附着高度
m
最大计算轮压
kN
整机设计重量
t
运行轨距
m
整机功率
kW
供电电源
VHZ
工作环境温度
～℃
主要结构型式
主体结构型式
□平头式□非平头水平臂□动臂式□上回转□下回转□其他
主要受力结构件材料
变幅方式
□水平臂小车变幅□倾斜式小车变幅□动臂变幅
塔身标准节型式
□整体式□组合式
基座型式
□固定式□轨行式
安全保护装置
名称
产品编号
型号规格
制造单位
制造日期
型式试验合格证号
流动式起重机产品数据表
编号：
产品品种
产品总图图号
整机制造标准
设计使用年限
型式试验机构
型式试验日期
型式试验证书编号
主要参数和用途
额定起重量
t
额定起重力矩
t?
m
整机工作级别
最大起升高度
m
最小/最大工作幅度
/m
最小/最大幅度起重量
/t
全程变幅时间
s
行走机械轨距
m
行驶速度
m/min
支腿调节长度
mm
最大计算轮压
kN
整机设计重量
t
整机功率
kW
工作环境温度
～℃
发动机型号/VIN代号/编号
主要结构型式
臂架型式
□定长式□桁架式
□伸缩式□立柱式□其他
主要受力结构件材料
安全保护装置
产品型号
制造
型式试验
名称
制造单位
编号规格
日期
合格证号
门座式起重机产品数据表
编号：
产品品种
产品总图图号
整机制造标准
设计使用年限
型式试验机构
型式试验日期
型式试验证书编号
主要参数和用途
额定起重力矩
t?
m
最大起重力矩
t?
m
整机工作级别
起升高度（轨上/轨下）
m
最小/最大工作幅度
/m
最小/最大幅度起重量
/t
整机最大高度
m
全程变幅时间
m/min
行走机械轨距
m
支腿调节长度
mm
最大计算轮压
kN
整机设计重量
t
供电电源
VHZ
整机功率
kW
工作环境温度
～℃
用途
主要结构型式
臂架结构型式
□组合臂架□单臂架
□其他
□圆筒型□交叉式□撑
门架结构型式
回转支承型式□转盘式□柱式
杆式□桁架式
主要受力结构件材料
安全保护装置
产品型号
制造
型式试验
名称
制造单位
编号规格
日期
合格证号
升降机产品数据表
编号：
产品品种
产品总图图号
整机制造标准
设计使用年限
型式试验机构
型式试验日期
型式试验证书编号
主要参数和用途
额定载重量
t
额定速度
m/min
整机工作级别
自由端高度
m
最大提升高度
m
整机设计重量
t
吊笼工作行程
m
整机功率
kW
吊笼尺寸（长×宽×高）
mm
标准节尺寸（长×宽×高）
mm
供电电源
VHZ
工作环境温度
～℃
操纵方式
□司机室□工作台
用途
□人货□货用
主要结构型式
□曳引式□钢丝绳式□齿轮齿条式
□液压式
驱动机构型式
□强制式□有对重
（或平衡重）□其他
吊笼数量
□单笼□双笼
导轨架
□单□双
标准节加节方式
主要受力结构件材料
安全保护装置
产品型号
制造
型式试验
名称
制造单位
编号规格
日期
合格证号
缆索式起重机产品数据表
编号：
产品品种
产品总图图号
整机制造标准
设计使用年限
型式试验机构
型式试验日期
型式试验证书编号
主要参数和用途
额定起重量
t
幅度
m
整机工作级别
吊具最高高度
m
承载索垂度
m
吊具最低高度
m
承载索型号
牵引索型号
安装高程
m
垂跨比
%
回转范围
m
整机设计重量
t
整机功率
kW
供电电源
VHZ
工作环境温度
～℃
其它
主要结构型式
□固定式□平移式□辐射式□摇摆式□弧动式
主体结构型式
□索轨式□其他
主要受力结构件材料
安全保护装置
产品型号
制造
型式试验
名称
制造单位
编号规格
日期
合格证号
桅杆式起重机产品数据表
编号：
产品品种
产品型号
整机制造标准
设计使用年限
型式试验机构
型式试验日期
型式试验证书编号
主要参数和用途
主钩最大额定起重量
t
副钩最大额定起重量
t
主钩最大工作幅度
m
副钩最大工作幅度
m
主钩最大工作幅度时的
副钩最大工作幅度时的
t
t
额定起重量
额定起重量
主钩最大起升高度
m
副钩最大起升高度
m
主钩起升速度
m/min
副钩起升速度
m/min
回转角度
行走范围
m
行走速度
m/min
主调速方式
整机工作级别
整机设计重量
t
整机功率
kW
供电电源
VHZ
工作环境温度
～℃
其它
主要结构型式
□摇臂式□人字架式
□单桅式□悬臂式
□缆绳式
主体结构型式
□斜撑式□其他
主要受力结构件材料
安全保护装置
产品型号
制造
型式试验
名称
制造单位
编号规格
日期
合格证号
机械式停车设备产品数据表
编号：
产品品种
产品总图图号
整机制造标准
设计使用年限
型式试验机构
型式试验日期
型式试验证书编号
主要参数和用途
层数
存容量
适停车辆质量
kg
起升驱动方式
适停车辆尺寸
（长×宽×高）
额定升降速度
m/min
额定横移速度
m/min
单车最大进（出）车时间
s
层高
mm
整机功率
kW
整机设计重量
t
供电电源
VHZ
工作环境温度
～℃
操作方式
□无人□准无人□人
车共乘
其他
主要结构型式
起升方式
□钢丝绳□链条□丝杠□液压□齿轮齿条式□其他
主要受力结构件材料
安全保护装置
名称
产品
编号
型号
规格
制造单位
制造
日期
型式试验
合格证号
大型游乐设施产品数据表
编号：
产品名称
设备品种
产品标准
产品编号
设备代码
设计使用年限
设备级别
□A□B□C□其它
设备使用方式
□固定式□移动式
主要
参数
运行速度
km/h（m/s）
转速
rpm
运行高度
m
回转直径（静止）
m
每车承载人数
或每列承载人数
或每舱承载人数
人
车辆数
或列车数
或座舱数
人
轨道高度
m
高差
m
单侧摆角
最大坡度
设计最大加速度
G
主要结构和运动形式描述
乘客束缚装置（包括安全带、安全压杠、安全档杆、柔性约束物等）
名称
型号
规格
数量
制造单位
客运索道产品数据表
编号：
设备品种（名称）
产品总图图号
主要参数
平距
m
支架数目
个
斜长
m
主电机型号和功率
kW
高差
m
张紧油压（重锤重量）
运量
人/小时
运载索（牵引索、平衡索）
速度
m/s
承载索
索距
m
运载工具数量和类型
主要部件
序号
名称
型式试验证书编号
制造单位
驱动迂回装置
托压索轮组
抱索器
运载工具
电梯产品数据表（自动扶梯与自动人行道除外）
产品品种
产品名称
出厂编号
出厂日期
产品型号
额定速度
上行：
m/s下行：
m/s
额定载重量
kg
轿厢尺寸
mm
提升高度
m
层/站/门数
//
防爆型式
（适用于防爆电梯）
防爆等级
（适用于防爆电梯）
驱动主机
额定功率
kW
额定转速
r/min
减速比
（适用于有齿减速）
液压泵站
满载工作压力
MPa（适用于液压驱动电梯）
悬挂系统
悬挂介质种类
钢丝绳、复合带等
悬挂介质数量
悬挂介质型号
悬挂介质规格
名称
型号
产品编号
制造单位
驱动主机
控制柜
限速器
安全钳
轿厢缓冲器
对重缓冲器
层门门锁装置
轿门门锁装置
/
上行超速保护装置
/
轿厢意外移动保护装置
液压泵站
（适用于液压驱动电
限梯速）切断阀
（适用于液压驱动
电梯）
表2电梯产品数据表（适用于自动扶梯与自动人行道）
产品品种
产品名称
名义速度
m/s
倾斜角
名义宽度
提升高度或使用区段长
度
（自动扶梯或自动人行道）m
工作环境
工作类型
（公共交通型或普通型）
驱动
主机
型号
产品编号
额定转速
r/min
额定功率
kW
制造单位
控制柜
型号
节能运行方式
产品编号
制造单位
车用气瓶产品数据表
编号：
产品名称
设备品种
产品标准
设备代码
车牌号
车辆VIN码
额定质量
kg
介质
使用环境温度
℃
设计使用年限
年
气瓶及管路
性能参数
型号
数量
单瓶容积
3m
总容积
3m
规格
外径：
壁厚：
长度：
（mm）
公称工作压力
MPa
材料
瓶体
设计使用年限
年
端塞
管路
检验试验
无损检测方法
气瓶
无损检测比例
气瓶
％
管路
管路
％
耐压试验压力
气瓶
MPa
气密性试验压力
气瓶
MPa
管路
MPa
管路
MPa
气体置换后压力
MPa
瓶体内含氧量
％
热处理方式
热处理温度
℃
气瓶安装位置
□序号：
1#气瓶批号：
编号：
净重：
kg
□序号：
2#气瓶批号：
编号：
净重：
kg
□⋯⋯⋯⋯
安全附件
名称
型号
规格
数量
制造单位
制造监检情况
监督检验机构
监督检验机构统一社会信用代码
机构核准证编号
车用气瓶产品数据表
编号：
产品名称
设备品种
产品标准
设备代码
车牌号
车辆VlN码
额疋质里
kg
介质
使用环境温度
C
设计使用年限
年
气瓶及管路
数量
单瓶
3
型号
容积
m
总容积
3
m
规格
外径：
壁厚:
:
长度：
（mm）
性能
参数公称工作压力
MPa
瓶体
材料
山||」
设计使用年限
年
管路
气瓶
气瓶
%
无损检测方法
管路
无损检测比例
管路
%
检验
气瓶
MPa
气密性
气瓶
MPa
试验耐压试验压力
管路
MPa
试验压力
管路
MPa
气体置换后压力
MPa
瓶体内含氧量
%
热处理方式
热处理温度
C
气瓶安装位置
□序号：
1#气瓶批号：
编亏.
净重：
kg
□序号：
2#气瓶批号：
I~~I
编亏.
净重：
kg
I__I
安全附件
名称
型号
规格
数量
制造单位
制造监督检验机构
机构核准证编号
监检监督检验机构
情况统一社会信用代码
升级会员 