放射性直肠炎.docx

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放射性直肠炎

放射性直肠炎

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放射性直肠炎

疾病名称（英文）

radioactiverectitis

拚音

FANGSHEXINGZHICHANGYAN

别名

中医：

泄泻，肠癖，

西医疾病分类代码

物理因素所致疾病，消化系统疾病，

中医疾病分类代码

西医病名定义

放射性直肠炎是指盆腔、腹腔或腹膜后等恶性肿瘤经放射治疗所引起的直肠和乙状结肠的炎症。

中医释名

西医病因

多数是由于直肠和乙状结肠对放射性的敏感性增高有关，另外与放射量的大小也有关系。

中医病因

风、寒、湿、热、食等因素，仅是引起泄泻或肠癖的一个方面，虽有互相掺杂而致病，症状比较复杂，但关键还应归于脾胃功能虚衰。

季节

地区

人群

强度与传播

发病率

据有关资料报道，在五周内照射量超过5000拉德时，约有8％的患者发生放射性直肠炎。

发病机理

中医病机

病理

开始是肠粘膜充血、红肿、糜烂，肠壁增厚，继而出现粘膜层及粘膜下层坏死，形成溃疡，直肠及其周围组织纤维变形，形成瘢痕，重者可形成肠梗阻或并发肠穿孔。

病理生理

中医诊断标准

中医诊断

本病在辨证时，首先应区别寒、热、虚、实。

初起证见腹痛，里急后重，便下脓血粘液，舌苔黄腻，脉弦滑而实者，多为实证、热证。

泄下日久，则多为虚证，食少神疲，四肢不温，腰膝伯冷，舌淡苔薄白，脉沉细而弱，为脾阳虚衰之证。

1．湿热下注：

证候：

腹痛，泄下赤白相杂，肛门灼热，小便短赤，苔黄腻，脉滑数。

辨析：

①辨证：

本证多见于疾病早期，以泄下赤白、肛门灼热、舌苔黄腻，脉数为辨证要点。

②病机：

湿热之邪壅滞肠中，气机不畅，传导失常则见腹痛。

热灼肠道，气血瘀滞，化为粘液脓血则见泄下赤白。

2．寒湿内停：

证候：

泄泻清稀粘液，腹痛肠鸣，里急后重，饮食乏味，头重身困，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。

辨析：

①辨证：

本证以泄泻清稀、头重身困、院闷为辨证要点。

②病机：

寒湿之邪留着肠中，气机阻滞见里急后重。

寒湿困脾，则健运失司，肌肉失养而见头重身由。

3．脾胃虚弱：

证候：

大便时溏时泻，水谷不化，饮食减少，脘腹胀闷，面色萎黄，肢倦乏力，舌淡苔白，脉细弱。

辨析：

①辨证：

本证以泻下水谷不化，食少腹胀，乏力肢倦，脉细弱为辨证要点。

②病机：

脾胃虚弱，运化无权，水谷不化，清浊不分而见水谷不化。

气血化生无源，肢体失养则见乏力肢倦。

4．气血两虚，宿滞不化：

证候：

临厕腹痛里急，泄下时发时止，大便有粘液或见赤色，面色无华，倦怠嗜卧。

舌质淡，脉虚大。

辨析：

①辨证：

本证以临厕腹痛里急，面色无华，倦怠，脉虚大为辨证要点。

②病机：

邪滞肠间，阴血不足，则临厕腹痛里急，泄下赤色。

血虚肢体失养则面色无华、倦怠。

西医诊断标准

西医诊断依据

1．有盆腔放射性治疗的病史。

2．有典型的临床症状。

3．纤维乙状结肠镜下见典型病变。

4．X线检查所见。

发病

本病早期或急性者是发生在照射期间，停止放疗，可在数周内消退，无后遗症。

晚期或慢性者则多发生在放疗后的两年内，65％在第一年出现症状。

病史

有盆腔或腹腔器官放射性治疗的病史。

症状

体征

放射性直肠炎的临床症状，多发生在接受放疗总量超过400拉德的腹腔内，特别是盆腔癌肿患者。

症状可出现在放疗的早期，疗程结束后不久或治疗后数月到数年。

1．排便异常：

表现为排便次数及便性的改变。

早期多表现为排便次数的增多，排粘液便或血便，血色多为鲜红，可为粪内挟有少量血丝，或排出血块，或大量出血。

晚期则由于直肠发生狭窄及肠梗阻而出现便秘，大便变细等表现。

2．腹痛：

轻者仅有肛门直肠部的酸胀感或烧灼感，重则为酸痛或灼痛，以及腹部绞痛等。

3．里急后重感明显。

4．全身症状：

由于长期便血，可以引起贫血，偶有低热，全身乏力、消瘦、神疲倦怠等表现。

体检

1．直肠指诊：

一般可触及肛门括约肌痉挛，直肠内有触痛，直肠周围有压痛。

直肠前壁粘膜肥厚、变硬，指套染血。

晚期可触及直肠狭窄。

2．肠镜检查：

根据所见病变分四度：

Ⅰ度：

由于放射治疗的反应而无明显损伤，直肠粘膜可见轻度充血、水肿、毛细血管扩张，易出血。

一般能自行愈合。

Ⅱ度：

直肠粘膜有溃疡形成，并有灰白色痴膜，粘膜出现坏死现象，有时也有轻度狭窄。

Ⅲ度：

直肠由于深溃疡所致严重狭窄，出现肠梗阻，多数需采用结肠造口术。

Ⅳ度：

形成直肠阴道瘘或肠穿孔。

电诊断

影像诊断

钡剂灌肠X线检查，有助于病损范围的确定。

可见粘膜皱壁不规则，呈小锯齿状，或有突出至肠腔外的龛影。

肠壁僵直，有时可见狭窄和瘘管形成。

实验室诊断

如怀疑贫血时可作血常规检查。

怀疑有癌变者则应作癌胚抗原、病理组织活检等检查。

血液

尿

粪便

脑脊液

其他诊断

免疫学

组织学检验

西医鉴别诊断

1．慢性细菌性痢疾：

临床主要表现为腹痛、腹泻、便脓血、里急后重等，症状与本病类似，但慢性菌痢多有季节性特点，以夏秋两季多见，另外依据病原学检查可资鉴别。

2．克隆氏病：

除了与本病相似的肠道症状外，临床表现多种多样，如呕血、厌食、恶心、呕吐等。

血液检查表现为白细胞增多，血沉快，低蛋白血症，血清溶菌酶浓度升高明显。

X线钡餐造影见肠壁龛室、充盈缺损、狭窄等不规则影象。

3．大肠憩室：

症状主要有便秘、腹泻或二者交替进行，腹痛、便血、腹胀及腹部膨满感。

X线检查可见圆形或烧瓶状憩室，边界清楚，内常有粪石，类似脓肿影。

4．肠结核：

常有典型的全身症状及肠外结核的表现，如肺结核的表现。

X线钡剂造影检查见大肠回盲部有激惹征象，或钡剂充盈有缺损、狭窄之征象。

足量抗痨试验治疗两周有效。

中医类证鉴别

疗效评定标准

预后

并发症

西医治疗

本病的治疗，包括药物治疗及手术治疗。

一、药物治疗：

以对症治疗为主。

肛门痛者可用镇痛栓放入肛门内，里急后重严重者可在直肠内注入温橄榄油或鱼石脂水溶液，并在直肠内涂1％醋酸可的松溶液。

直肠重度炎症，可用肾上腺皮质激素，加入生理盐水200ml，保留灌肠。

出血者积极止血，若出血部位较低，可在内窥镜直视下压迫止血，或用止血剂，但忌用烧灼止血。

若部位较高或广泛渗血，可用去甲肾上腺素4～8ml；加生理盐水200ml，或用10％葡萄糖酸钙注射液加入生理盐水60ml内，保留灌肠。

近年来，国内对本病重症患者试用a2巨球蛋白治疗取得了良好疗效。

用法：

隔日肌肉注射3ml，1～2周后改为间日肌肉注射3ml，两个月为1疗程。

二、手术治疗：

1．手术指征：

不能以指扩张的直肠狭窄，直-乙状结肠接连处狭窄，直肠阴道瘘，直肠膀胱瘘或其他肠瘘，直肠溃疡及坏死，直肠或结肠穿孔和梗阻，顽固性直肠炎。

2．常行术式：

直肠切除术，结肠造口术，其中横结肠和降结肠造口术优于乙状结肠造口术。

中医治疗

本病的治疗，当根据寒热虚实，热者清之，寒者温之。

初起实则通之，久则虚而补之。

寒热交错者，温清并用，虚实挟杂者，通涩兼施，当始终辨明祛邪与扶正的辨证关系，照顾胃气为本。

一、辨证选方：

1．湿热下注：

治法：

清热利湿，调气行血。

方药：

葛根芩连汤加减。

黄芩8克，黄连8克，葛根10克，银花15克，茯苓15克，木通6克，车前子（包）10克，赤白芍各15克，当归15克，甘草6克，白花蛇舌草30克。

2．寒湿内停：

治法：

温化寒湿，健脾行气。

方药：

胃苓汤加减。

苍白术各15克，厚朴10克，桂枝8克，茯苓15克，陈皮8克，赤芍10克，当归15克，槟榔10克，炮姜10克，白花蛇舌草30克。

3．脾胃虚弱：

治法：

健脾益胃。

方药：

参苓白术散加减。

人参15克，茯苓20克，白术20克，桔梗8克，山药15克，甘草6克，白扁豆10克，莲子肉10克，砂仁6克，苡仁20克，木香6克，白花蛇舌草30克。

4．气血两虚，宿滞不化：

治法：

益气养血，消滞健脾。

方药：

真人养脏汤加减。

白术15克，党参15克，山药12克，肉蔻8克，当归20克，葛根9克，黄芪15克，米壳9克，苡仁12克，生姜5克，生甘草6克，白花蛇舌草30克。

二、中药保留灌肠法：

以加味三黄汤为基本方，处方如下：

黄柏15克，黄连10克，黄芩10克，公英30克，败酱草30克，金银花30克，石榴皮20克，秦皮18克，生地榆18克，湿热型本方加白头翁30克，马齿苋30克，延胡索15克；脾虚型在本方中去黄连合用参苓白术散。

用法：

每剂药加水后煎2次，共浓缩至药液约200毫升。

药液温度掌握在36～40℃，将其置于输液瓶中。

连接输液管，末端接无菌导尿管并涂液体石蜡。

灌肠前排空大便。

臀部垫高，导尿管插入肛门内30厘米左右，灌肠时间控制在30分钟为宜，边灌肠边用手轻柔腹部，以使药液能均匀分布于肠腔内。

灌肠后嘱患者卧床休息2～3小时，每晚保留灌肠1次。

中药

1．结肠炎丸：

每次6克、每日2农、适用于温热型患者。

2．参苓白术丸：

每次1袋（6克装），每日2次，适用于脾胃虚弱患者。

3．十全大补丸：

每次1丸，每日2次，适用于晚期贫血患者。

针灸

推拿按摩

中西医结合治疗

治疗思路与方案：

放射性直肠炎是盆腔肿瘤放疗后最常发生的并发症，其症状多在放疗结束后数周乃至数月才出现，很难预防。

临床对该病的治疗，单纯用西医或中医均难达到理想疗效。

西医强调对症及手术治疗，而中医重在辨证，整体调节，对机体副反应小，作用持久。

目前多将二者有机结合，取长补短，提高疗效。

1．急性期以西医治疗为主，中医治疗为辅。

在针对局部症状，解痉、止痛、止血、营养等西药对症治疗的同时，可依据舌、脉、症，中医多辨证为湿热下注或寒湿之证，以健脾和胃、清热利湿或温阳化湿之中药口服，药如白术、茯苓、陈皮、白花蛇舌草、黄芩、黄连、桂枝、炮姜等药。

2．慢性期以中医治疗为主，出现并发症时以西医治疗为主。

慢性期肠道的炎症情况有所缓解，但症状迁延不愈，且出现贫血等全身症状，中药多辨证为脾胃虚弱或气血两虚型，以扶正健脾，益气养血之中药口服，并配合中药灌肠。

西药可口服维生素C，复合维生素B，脾虚者加菠萝蛋白酶10万～20万单位，日4次。

黄连素30毫克，日3次，可有效地缓解症状，促进肠道功能恢复。

若出现前述之手术指征，则应积极手术，以免贻误时机。

3．放疗并发症的治疗重用中药。

本病若出现放疗后并发白细胞减少及血小板减少，可使症状加重，此时应当重用中药治疗。

对放疗后引起的白细胞减少（4000／mm?

?

以下）及血小板减少（10万／mm?

?

以下），中医认为是辐射损伤气血所致，治以益气养阴。

养血止血，药用黄芪、黄精、当归、龟板胶、鳖甲、鸡血藤、仙鹤草等药口服，可收到满意疗效。

护理

病人应卧床休息、安静，进易消化饮食，保持大便通畅，便后热水坐浴，肛门部热敷，以减少局部刺激。

康复

预防

历史考证

放射性直肠炎在祖国医学中属于泄泻、肠癖等证的范畴。

其记载最早见于《内经》。

《素问·通评虚实论篇》：

"帝曰：

肠癖便血何如?

歧伯曰：

身热则死，寒则生。

帝曰：

肠癖下白沫何如?

歧伯曰：

脉沉则生，脉浮则死。

帝曰：

肠癖下脓血何如?

歧伯曰：

脉悬决则死，滑大则生。

帝曰：

肠癖之属，身不热，脉不悬决何如？

歧伯曰：

滑大者则生，悬涩者曰死，以藏期之。

"《难经》：

"大癖泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛。

"均指本病。

关于本病的病因病机，祖国医学将其归属于脾运不健。

如《太平圣惠方·治脾虚补脾诸方》中所说：

"夫脾者，位居中央，王于四季，受水谷之精气，化气血以荣华，周养身形，灌溉脏腑者也。

若虚则生寒，寒则阴气盛，阴气盛则心腹胀满，水谷不消，喜噫吞酸，食则呕吐，气逆霍乱，腹痛肠呜，时自泄泻，四肢沉重，常多思虑，不欲闻人声，多见饮食不足，诊其脉沉细软弱者，是脾虚之侯也。

"导致泄泻、肠癖的原因诸多，如《素问·阴阳应象大论篇》中说：

"春生于风，夏生飧泄。

""湿胜则濡泄。

"《素问·金匮真言论篇》中说：

"长夏善病洞泄寒中。

"《素问·至真要大论篇》：

"暴注下迫，皆属于热。

"《素问·太阴阳明论篇》曰：

"食饮不节起居不时者，……则CHEN满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。

"

后世医家对泄泻、肠癖的病因病机做了进一步的阐述，认为风、寒、湿、热、食等因素，仅是引起泄泻或肠癖的一个方面，虽有互相掺杂而致病，症状比较复杂，但关键还应归于脾胃功能虚衰。

正如《景岳全书·泄泻篇·论证》中所说：

"泄泻之本，无不由于脾胃。

"《杂病源流犀烛·泄泻源流》中也说：

"苟脾强无湿……均不得而干之，何自成泄。

"