受理编号_精品文档.doc

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受理编号：

_________

合肥市医疗器械经营质量管理规范现场检查表

企业名称（公章）：

_____________________

法定代表人：

检查部门：

检查日期：

合肥市食品药品监督管理局制

合肥市医疗器械经营质量管理规范现场检查表

企业名称

组织机构代码

法定代表人

经营场所

库房地址

经营方式

□批发□零售□批零兼营

检查日期

年月日

检查类型

□首次许可□变更许可□延续许可

□其他

检查依据

《医疗器械经营监督管理办法》、《医疗器械经营质量管理规范》（总局2014年第58号）、《安徽省医疗器械经营监督管理办法实施细则》（皖食药监械〔2016〕44号）、《合肥市医疗器械质量管理规范现场检查指导原则》

不

符

合

项

目

序号

不符合项条款号（关键项目前加※）

不符合项描述

不符合项：

关键项项，一般项项。

关键项目中确认的合理缺项项，序号：

一般项目中确认的合理缺项项，序号：

一般项目中不符合要求的项目数比例%

合肥市医疗器械经营质量管理规范现场检查报告

检查组对企业实施《医疗器械经营质量管理规范》的评价意见:

检查组建议：

□通过检查□未通过检查

□限期整改：

应在年月日前完成整改

□其他：

检查组成员

签字

组长

组员

经营企业

确认检查

结果

意见：

经营企业负责人签字（公章）

年月日

备注