医疗质量管理核心制度.docx

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医疗质量管理核心制度

医疗质量管理核心制度

一、  首诊负责制

1.      首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。

2.      首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。

经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。

3.     首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。

4.      首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。

被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。

5.      经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。

如收治有困难时，应向医务科或院总值班报告，协调处理。

6.      凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。

二、首问负责制

   .1首问负责制是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出的问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。

    2首问负责制度形式包括：

面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。

    3总体要求：

不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。

   4具体要求：

   4.1属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；

   4.2属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；

   4.3不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推诿，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；

   4.4对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。

三、三级医师负责制

1.    医院实行主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师三级分工负责制（特殊情况下，主任医师和副主任医师可按副主任医师、主治医师分工）。

2.    主任（副主任）医师在科主任领导下，对本科的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例、特殊病人、死亡病例的讨论与会诊，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研、科室病历质控、下级医师的培训及参加门诊等工作，完成医院交给的相关工作。

3.    主治医师受主任（副主任）医师领导，负责本科病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本科病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。

4.    住院医师受主治医师和总住院医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院病志，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。

同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。

四、查房制度

1.     查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节，各级医务人员应自觉参加，严肃对待。

科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。

科主任、主任医师、副主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。

住院医师对所管病员每日至少查房三次（上、下午、晚上各一次）。

三级医师查房的职责与三级医师负责制的职责相对应。

2.      三级医师查房前相关人员应充分做好查房各项准备工作；查房时参加查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见，经管医师应报告简要病情并提出需要解决的问题，主持人应根据查房的目的作必要的检查和分析并提出处理意见；查房后经管医师应将查房内容详实记载，主管医师应对记载内容进行核实修正并签字确认，必要时由主持人签字确认。

3.      科主任查房：

每周一次，由科主任或者科主任委托主任医师或副主任医师主持，科内全体医师、护士长及有关人员参加，主要是讨论疑难危重病例的诊疗问题，进行重大手术、特殊检查的审查和安排，抽查病历质量，听取医护人员的工作汇报、建议或意见以及科主任认为需要处理的其他问题。

由经管医师做好相应记录。

4.      危重病人查房：

由主治医师以上人员或者科主任主持，对危重病人进行重点查房，组织讨论并做出有效处理。

本科医护人员、值班医师、总住院医师以及相关的其他人员参加。

由经管医师记录。

5.      护理查房：

由护士长或者护理部主任主持，护理人员参加，主要检查医嘱执行情况、护理措施落实情况，研究解决疑难危重护理问题，进行护理教学，提高护理质量。

由护理质量管理员记录。

6.      教学查房：

根据临床教学计划定期组织。

由带教老师主持，医疗和/或护理见习、实习、进修生参加。

由教学秘书记录。

7.      院长查房：

定期或不定期进行，由院长或者院长委托的副院长主持，各职能部门负责人、科主任、护士长以及相关人员参加，检查工作、听取意见、了解情况、解决问题。

由院办公室和科室质量管理员记录。

8.      为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。

非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。

处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。

五、查对制度

（一）    临床查对制度

1.        开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。

2.        执行医嘱时应进行“三查七对”：

摆药后查。

服药、注射、处置前查。

服药、注射、处置后查。

对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

同时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。

3.        抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。

4.        采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。

（二）  输血查对制度

1.        确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。

2.        医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。

3.        输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时进行交叉配血。

4.        输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。

5.        配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

6.        血袋有下列情况之一的，一律不得发出：

标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。

7.        输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

8.        输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

（三）  手术查对制度

1.        手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。

2.        手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3.        手术中切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。

4.        术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。

5.        凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。

6.        术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。

7.        术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。

（四）  发药查对制度

1.        药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：

对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。

2.        药学人员调剂处方时应做到“四查十对”：

查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

3.        药学人员对麻醉、精神药品处方的查对处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。

（五）  医技检查查对制度

1.        临床检验、病理检查，应对接受的标本进行查对：

姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告，（急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告），病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。

发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。

2.        影像、功能检查时，应对病员的姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。

检查结果应经审核后发报告。

发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。

（六）  供应室查对制度

1.        接受器械包时查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。

2.        准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。

3.        灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。

4.        发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。

六、术前讨论制度

1.      术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。

手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。

2.      凡大、中型手术（Ⅲ、Ⅳ类手术）以及新开展的手术，均应进行术前讨论。

急诊手术时间不允许进行术前讨论，中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。

3.      中型手术术前讨论由主任、副主任医师主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。

大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。

特殊病例需有院领导参加讨论。

4.      术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。

5.      术前讨论应在术前一周内组织进行。

经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。

参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。

6.      讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存科室术前讨论登记本备查。

七、疑难、危重病例讨论制度

1.       疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

2.       凡入院2周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

3.       讨论由各科提出、科主任或主任医师主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。

4.       讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

讨论由经管医师负责记录和登记。

5.       讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存科室疑难危重病例讨论登记本备查。

八、危重病人抢救工作制度

1.      为及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率制定本制度。

2.      抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。

接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。

各级医务人员在接到下级医师请示和请求支援的手术时，必须无条件在规定时间内赶赴现场，不得以任何理由拒绝急救处置。

3.      抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。

4.      各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由总住院医师或者值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。

5.      参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。

6.      因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。

7.      抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。

8.      急诊抢救病人，如在24小时内生命体征仍不平稳，病情无好转，必须成立以业务院长和相应职能部门负责人、专科主任参与的抢救小组，并记录入病历。

9.      对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，经治医师应向病房医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。

10.   遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。

凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。

11.   各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。

12.   科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。

九、死亡病例讨论制度

1.       为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。

2.       死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论，尸检病例待病理报告后一周内完成，特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。

3.       讨论由科主任主持，必要时由医疗行政部门组织，科室全体医师、护士长和责任护士及相关人员参加。

4.       讨论中由经管医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，本组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。

参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。

讨论由经管医师负责记录和登记。

5.       讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存科室死亡讨论登记本。

十、交接班制度

（一）医师值班、交接班制度

1.为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。

2.各科室值班、排班工作由科主任指定人员负责。

科室排班可以周安排，也可以月安排。

排班表一式两份，一份留科室，一份送医务科。

值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。

3.值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。

在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。

具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务科审核，获得阶段性处方权后方可独立值班。

4.临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。

一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。

一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。

5.医技科室根据科室情况安排值班人员。

人员配备、开展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报告有上级医师审核。

6.值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。

三线值班医师实行听班制度，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。

7.值班医师一般不脱离日常工作，可在正常班下班前一小时用膳，但必须在正常班下班前15分钟到达病区，接受各上级医师交办的医疗工作，危重病人、当日术后病人必须进行床边交班。

值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。

接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。

8.值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。

值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。

（二）护理值班、交接班制度

1.       值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2.       每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，清点物品、阅读病室交班报告、护理记录、交班记事本。

在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3.       值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。

遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后方可离去。

白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。

4.       交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。

接班时发现问题，应由交班者负责。

接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。

5.       交接班内容及要求：

（1）    交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人

数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。

（2）    床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：

生命体征、

输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

（3）    交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

（4）    接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者

核对。

十一、临床用血管理制度

1.      临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。

2.      医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。

3.      临床用血前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，如：

梅毒、肝炎、艾滋病由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科或者总值班同意、备案，并记入病历。

4.      临床用血适应症根据《输血技术规范》执行。

一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务部批准。

急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请，但事后应当按照以上要求补办手续。

5.      术前自身储血由输血科负责采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护。

亲友互助献血应在输血科填写登记表，到血站进行无偿献血。

严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。

6.      临床用血应严格执行查对制度。

输血时发现不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应回报单》。

7.      临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。

8.      成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。

十二、医疗会诊管理制度

（一）  院内会诊制度

1.院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过科主任或二线值班医师同意，经管医师或值班医师填写会诊单，主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。

2.应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或主任医师及时完成会诊工作。

紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。

一般会诊应