安全协会表.docx
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安全协会表
附录4（06-12-10修改）：
安全监理台帐主要内容和内业资料要求
序号
台帐
名称
主要内容
资料和表式要求
1
安全监理责任和依据
1、安全监理方案
监理规划中编制（注1）
2、建立安全监理责任和管理网络
细则或方案中明确
3、按规定和合同约定配备安全监理，并持证和在岗工作
合同，证件，考勤记录和日记
4、安全监理实施细则和专项安全监理实施细则
总监审阅批准（注2）
5、监理合同中安全和文明施工条款
6、建设与承包方的安全生产协议
2
施工单位安全资质和管理
1、审查总包单位和分包单位安全资质、二类人员及特种作业人员资格证书，总包与分包方的安全协议
见[协会附表一]，附报审资料，签审核意见
2、审核施工单位安保体系、安全责任制和管理制度、督促施工单位检查分包单位安全管理制度建立情况
书面记录，可在日记中详细纪录
3、检查施工单位的安全教育和安全交底、总包方对分包方进场时的安全交底
4、审核安全、文明施工措施费用的计划及使用情况
3
文件学习会议
1、安全法规，上级安全文件，有关强制性标准，公司安全制度，有关外来文件。
书面或电子文件，应列清单
2、安全学习记录
可用安全学习记录表
3、安全会议记录
可用安全会议记录表
4
日记
月报
报告
1、安全监理日记（记当天安全大事和主要工作）
2、安全监理月报
用沪C1表
3、安全专题报告
5
方案
审查
1、危险性较大分部分项工程报审和备案
见[协会附表二、三、四]
2、审查施工组织设计（方案）中安全技术措施、专项安全施工方案、临时用电方案，以及防汛防台措施和应急救援预案，并签署审核意见
用A2表报审（注3）
3、审查大型施工机械安装和拆除方案并签署意见
用A2表报审
4、填写临时用电方案、专项安全施工方案、应急救援预案、大型施工机械、安全交底、安全设施验收情况汇总表
用沪C2表。
6
设备和设施验收复核
1、大型施工机械和安全设施的安全许可、检测报告和验收手续进行程序性检查并签署意见
用沪A2表报审
2、复核其他主要施工机械安全资料并签署意见
用沪A2表报审
3、大型设备监理检查记录表（特指塔式起重机、施工升降机）
用[协会附表六]
7
高危
作业
监控
措施
和巡
视检
查
1、已确认的重大危险源清单，过程中补充的监控计划
安全监理制订，总监阅签（注4）
2、督促施工方对高危作业加强安全管理、施工前做好安全交底，并检查交底记录
可在日记中记载（注5）
3、督促编制防高处坠落的专项方案，督促交底和验收安全设施，核签高处作业报审表，现场巡视监管
见[协会附表九]、日记
4、危险性较大分部分项工程巡视检查记录（每天不少于一次）
用[协会附表五]记录
8
安全检查和监理指令
1、专职安全监理和其他监理日常现场巡视检查记录
记在日记中
2、监理部定期和专项安全检查记录
可用安全检查记录表
2、督促施工单位开展自查的记录
日记、联系单
4、对上级主管部门来工地检查和督促整改的记录
可用安全检查记录表
5、督促整改安全隐患和复查消项记录资料：
包括口头督促整改，监理工作联系单、通知单和回复单，暂停施工令，复查记录，复工令
分别用日记，C1、B1和A6，B2，A1表
9
重大隐患报告和事故处理
1、向有关单位和安监部门报告施工单位拒不整改安全隐患的情况和加强监管的意见
日记、月报和专题报告
2、发生事故时要求施工单位立即启动救援预案
有专项记录
3、发生了事故要求施工单位按“四不放过”原
则处理的记录
有专项记录
10
标化工地和安全状况
1、创建安全质量标准化达标工地告知单，督促
外审认证
见[协会附表七]（注6）和日记
2、安全质量标准化达标工地考核监理审核表
见[协会附表八]
3、上海市建设工程安全质量标准化达标工地考核评分表（表一、表四），对“一票否拒”项按实认定
见（标化工地表一、四）按要求签署意见
4、现场安全状况总体描述
注：
1、安全监理方案主要内容：
（1）明确安全监理的工作依据、目标、范围、内容、制度；
（2）明确专（兼）职安全监理人员与岗位职责；（3）有初步认定危险性较大分部分项工程一览表；（4）有初步认定需复核的安全许可与验收手续的大中型施工机械一览表；（5）有初步确定需编制的安全监理实施细则清单等。
上述（3）、（4）、（5）项明细内容可列入项目安全监理实施细则中。
2、工程规模较大、危险因素多的项目要编制本项目安全监理实施细则，三等以下项目可在监理实施细则中增添安全监理内容。
危险性较大的分部分项工程等重大危险源应当单独编制专项安全监理实施细则。
安全监理实施细则应明确安全监理的依据，工程特点和主要危险因素，监管人员安排，监理方法和措施，控制要点，对安全技术措施的检查方案，以及有关资料和记录用表。
专项安全监理实施细则应当在施工开始前编制。
3、安全专项施工方案由施工企业专业技术人员编制，由施工企业技术部门的专业技术人员及监理单位专业监理工程师进行审核，审核合格，由施工企业技术负责人、监理单位总监理工程师签字。
监理应审查施工单位编制的施工组织设计中安全技术措施、安全专项施工方案、临时用电方案，包括地下管线保护措施方案、冬季和雨季等季节性施工方案、办公和生活等临时设施以及排水、防火措施是否符合施工技术强制性标准要求，审查施工总平面布置图是否符合安全生产的要求。
4、重大危险源指：
（1）沪建建管[2004]第113号文件规定的危险性较大的分部分项工程；
（2）水务建设工程重大危险源监督信息表所列的6项重大危险源；（3）其他危险性较大的施工作业。
监理应督促施工单位统计汇总，经核验后向安监站备案。
5、危险性较大分部分项工程施工前，应由施工单位技术人员将安全专项施工方案的要求向施工作业人员交底并签字确认。
监理督促和检查交底，有记录。
6、[协会附表]指[2006]第020号文件中的[附表一~附表九、附录F]，下同。
加黑部分表示为新增或重要修改内容。
附录5（06-12-5修改）：
项目监理部安全监理资料表式名称和代号
序号
表式名称
代号
协会表
市政表（附件2），水利信息表
1
专项施工方案（安全技术措施）报审表
A2
2
分包单位资质报审表
A3
3
监理工程师通知回复单
A6
4
施工机械、安全设施验收核查表
沪A2
附件2-7：
施工机械、安全设施验收核查表
5
监理工程师通知单
B1
附件2-3：
安全监理指令书
6
工程暂停令
B2
7
巡视旁站检查记录
沪B1
附表五
8
监理工作联系单
C1
附件2-4：
安全监理联系单
9
安全监理工作月报表
沪C1
附件2-1：
安全监理工作月报表
10
专项安全施工方案、施工机械、安全设施、安全交底及验收情况检查汇总表
沪C2
附件2-8：
专项安全施工方案、施工机械、安全设施、安全交底及验收情况检查汇总表
11
附件2-2：
安全监理日记
12
附件2-6：
分部分项工程安全计划表
13
安全检查记录
参考用表
14
安全会议记录
参考用表
附件2-5：
安全监理现场会议备忘录
15
安全学习记录
参考用表
16
总分包单位安全生产许可证报审表
附表一
17
危险性较大分部分项工程清单报审表
附表二
18
本工程危险性较大分部分项工程清单
附表三
上海水利（水务）建设工程重大危
险源监督信息表
19
本工程须经专家论证的危险性较大分部分项工程清单
附表四
20
危险性较大分部分项工程巡视检查记录
附表五
21
大型设备监理检查记录表
附表六
22
创建质量安全标准化达标工地告知单
附表七
23
安全质量标准化达标工地考核监理审核记录表
附表八
24
高处作业报审表
附表九
25
安全监理工作单项评分表
附录F
26
上海标化工地考核评分表
表1
27
上海标化工地考核评审表
表4
沪A2
施工机械、安全设施验收核查表
工程名称：
编号：
监理单位：
根据本市建设工程安全监理工作要求，
工程的□施工机械、□施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将
报送给你们，请查收。
附件：
施工承包单位项目负责人：
日期：
监理意见：
符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用□
不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报□
总监理工程师：
安全监理人员：
日期：
日期：
本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。
沪B1
巡视旁站检查记录
工程名称：
编号：
巡视旁站的工程部位：
承包单位
到达时间日时分
离开时间日时分
检查项目（强制性规范及图纸要求）
检查记录（实测数据及情况描述）
专业监理工程师/监理员
日期
处理意见：
专业监理工程师/监理员
日期
复查记录：
项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日期
沪C1
安全监理工作月报表（年月第期）
工程名称：
施工承包单位：
建设单位：
分包单位：
施
工
现
场
安
全
情
况
评
述
安
全
监
理
工
作
︵
本月
小结
下月
打算
︶
监理单位：
总监理工程师：
报告日期：
年月日
本表一式三份，建设、监理单位各一份，安监部门一份。
沪C2
专项安全施工方案、施工机械、安全设施
安全交底及验收情况检查汇总表
工程名称：
施工承包单位：
安全监理
方案审批手续
（完整√不完整X）
施工机械
验收手续
（有√无X）
安全设施
验收手续
（有√无X）
安全交底
已√未X
备注
（检查日期）
1
对分包单位进场
安全总交底
2
脚手架
3
装饰工程
4
--------
5
6
井架、龙门架
7
其它机械
8
----------
9
10
拆除爆破
11
--------
12
总监理工程师：
安全监理人员：
日期：
日期：
参考用表1
安全检查记录表
检查类型：
工程名称
检查日期
年月日
检查单位
检查项目或部位
检查人员
检查记录及结论：
记录人：
督促整改措施：
监理工程师：
整改结果及验证意见：
监理工程师：
本表系参考用表
参考用表2
安全会议记录表
工程名称
会议日期
年月日
会议地点
参加会议
人员
主持人
会议主题：
会议记录：
本表系参考用表记录人：
参考用表3
安全学习记录表
工程名称
日期
年月日
参加学习的单位和人员
学习内容和体会：
本表系参考用表记录整理人：
附表一
总分包单位安全生产许可证报审表
工程名称
建筑面积
m2
总包单位
专职安全员
配备数量
人
分包单位
分包项目
致（监理单位）
我方拟于年月日进场施工，现将现场安全生产许可有关证明材料提供监理审查。
序号
项目
编号
复印件份数
备注
l
安全生产许可证
2
二类人员安全考核合格证书
项目经理姓名
专职安全员姓名
专职安全员姓名
专职安全员姓名
3
总、分包安全协议
4
特种作业人员操作证
共类人（附清单）
上述供审证书附有复印件，加盖项目部印章，对其真实性负责。
项目经理
年月日
审核结论
安全监理工程师
总监理上程师
年月日
附表二
危险性较大分部分项T程清单报审表
工程名称：
编号：
监理单位：
根据建设部（建质【2004】第213号）及本市（沪建建管【2004】第113号）文件要求，本工程符合上述文件规定的危险性较大分部分项工程清单附后，请审核。
附件：
本工程危险性较大分部分项工程清单份。
本工程须经专家论证的危险性较大分部分项工程清单份。
施工承包单位项目负责人
日期
监理意见：
l、所报审的本工程危险性较大分部分项工程清单符合文件规定和工程实际情况口
2、本工程需要补充其他危险性较大分部分项内容口
3、上述确认的危险性较大分部分项工程，应单独编制专项施工方案并附具安全验算结果，
经贵公司技术负责人审批后，报本监理项目部总监理工程师签字后实施，并报安全质量
监督站备案。
口
4、专项施工方案应包括监控措施、应急预案口
5、专项施工方案监控措施的实施，施工单位应组织验收，并形成验收记录台帐口
6、危险性较大分部分项工程施工前应以书面形式予以公示口
7、危险性较大分部分项工程施工由贵单位专职安全生产管理人员负责进场现场监督口
8、本监理项目部对危险性较大分部分项工程作业进行定期巡视检查口
9、施工过程中发生方案变更或采取的施工措施产生的危险性较大工程项目应及时申报口
10、施工单位应进行安全生产保证体系外审认证口
总监理工程师：
安全监理人员：
日期：
日期：
注：
本表一式四份，由施工承包单位填写，监理、施工、业主、安全质量监督站各一份。
附表三
本工程危险性较大分部分项工程清单
工程名称:
施工单位:
分部分项
工程名称
《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（建质【2004】第213号）
《关于加强危险性较大的分部分项工程安全管理的意见》（沪建建管【2004】第113号）
本工程符合文件规定条件的危险性较大的分部分项工程
计划施工工期（开工、完工日期）
1、基坑支护与降水工程
1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程
1）开挖深度达5m的基坑（槽）支护工程
口
2）基坑虽然未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程
2）基坑虽未达5m，但地质条件和周围环境复杂的支护工程，如杂土达3m以上、有流砂层、地下水位在坑底以上、基坑边界外3m以内有地下管线等建（构）筑物、采用井点降水工艺的工程
口
2、土方开挖工程
1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖工程
1）开挖深度达5m的基坑（槽）工程
口
3、模板工程
1）各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等
1）各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等
口
2）水平混凝土构件模板支撑系统
2）支撑高度达4m的模板工程
口
3）特殊结构模板工程
3）特殊结构模板工程，如转换层模板、网架支撑体系等
口
4、起重吊装工程
1）起重吊装工程
1）起重量达30吨或起重高度达10m的吊装工程
口
5、脚手架工程
1）高度超过24m的落地式钢管脚手架
1）搭设高度达30m的落地式脚双排手架
口
2）附着式升降脚手架，包括整体提升与分片式提升
2）附着式升降脚手架
口
3）悬挑式脚手架
4）挂脚手架
3）悬挑（挂）式脚手架
口
5）门型脚手架
4）搭设高度达15m的门式脚手架
口
6）吊篮脚手架
5）吊（挂）篮施工作业
口
7）卸料平台
6）悬挑式卸料平台
口
7）高度达5的室内装饰脚手架或移动操作平台
口
6、拆除爆破工程
1）采用人工、机械或爆破拆除的工程
1）采用人工、机械或爆破拆除的工程
口
7、其他危险性较大的工程、工艺
1）建筑幕墙的安装工程
1）建筑幕墙工程
2）预应力结构张拉施工
2）预应力结构张拉施工
口
3）隧道工程施工
3）隧道工程
口
4）桥梁工程施工（含架桥）
4）桥梁（高架道路）工程
口
5）特种设备施工
5）建筑施工用特种设备的安装拆除工程
口
6）网架和索膜结构施工
6）网架和索膜结构工程
口
7）6m以上的边坡施工
7）土体冻结法施工工艺
口
8）大江、大河的导流、截流施工
8）水下（上）施工作业
9）港口工程、航道工程
9）雨（污）水管道（沟、池）内施工作业
10）密闭空间的施工作业
口
10）采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工
1）采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程安全质量，且无国家、行业或地方技术标准的施工作业
口
8、本工程其他危险性较大的分部分项工程
（如在输送、储存易燃、易爆危险介质的设备、管道本体上进行动火作业；在易燃物周围包括上方进行动火作业等）
口
本单位施工范围内的危险性较大工程已确认，供监理核验
项目经理
年月日
核验结论
安全监理工程师
总监理工程师
日期
附表四
本工程须经专家论证的危险性较大分部分项工程清单
工程名称：
编号：
分部分项
工程名称
《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（建质【2004】第213号）
《关于加强危险性较大的分部分项工程安全管理的意见》（沪建建管【2004】第113号）
本工程符合文件规定条件的危险性较大的分部分项工程
1、深基坑
工程
1）开挖深度超过5m（含5m）或地下室3层以上（含3层）工程
1）开挖深度达7m的基坑工程
2）地下结构达3层的基坑工程
口
3）基坑虽然未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管道极其复杂的工程
2）开挖深度虽未达7m，但地质条件、周围环境或地下管线复杂的工程
口
2、地下暗挖工程
1）地下暗挖及遇到溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程
1）隧道工程
2）土体冻结法施工工艺
3）逆作法施工工艺
口
3、高大模板工程
1）水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m,或跨度超过18m，施工总荷载大于10KN/m2,或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统
1）高度达8m的模板及其支撑系统
2）跨度达18m，施工荷载大于10KN/m2，或集中线荷载大于15KN/m的模板及其支撑系统
口
4、高空作业工程
1）30m及以上高空作业工程
口
5、深水作业
1）大河、大江中深水作业的工程
口
6、拆除爆破工程
1）城市房屋拆除爆破工程
2）其他土石大爆破工程
口
本单位施工范围内的危险性较大工程须经专家论证项目已确认，供监理核验。
项目经理
年月日
核验结论
安全监理工程师
总监理工程师
年月日
附表五
危险性较大分部分项工程巡视检查记录
工程名称：
编号：
日期：
年月日
检查日期：
时分至时分
危险性较大分部分项工程及部位：
巡视、检查内容：
1、施工单位安保体系外审已进行口未到位口
2、专职安全生产管理人员现场监督已进行口未到位口
3、执行专项方案及强制性条文符合口基本符合口不符合口
4、安全技术交底已进行口未到位口
5、检查特种作业人员、设备、设施符合口基本符合口不符合口
6、其他
存在问题：
1、不符合专项方案具体条款
2、违反强制性标准具体条文
3、其他问题
处理意见：
1、发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单口
2、发现问题比较严重，详见工程暂停令口
备注：
巡视检查监理人员：
纪录人签字：
总监理工程师签字：
年月日
本表为通用表，专项监理实施细则确定的检查表可随本表相附。
附表六
大型设备监理检查记录表
（塔式起重机、施工升降机）
施工名称：
总包单位：
设备名称：
型号/编号：
安装单位：
拆卸单位：
检查记录
安
装
阶
段
1、IC卡口有口无《上海市建设机械编号牌》口有口无编号：
2、任务书、技术方案口有口无
技术负责人审批口有口无技术负责人：
3、技术交底记录口有口无交底负责人：
交底日期：
年月日
4、基础施工图审批口有口无审批人：
5、基础隐蔽验收钢筋规格：
数量：
间距：
符合图纸要求口符合口不符合
基础几何尺寸长：
宽：
高：
设计混凝土强度等级：
试块试验结果：
中间阶段
位置
数量
埋入深度检查
拆除阶段
1、拆除任务书或合同
编号：
安全责任明确口有口无签字、盖章口有口无
2、拆除技术方案
审批人：
企业盖章口有口无
3、技术交底
交底负责人：
被交底人签字口有口无
经检查，存在的主要问题（书面通知施工单位）：
经整改后同意在汇总表及备案登记表上签署验收意见。
安全监理员/专业监理工程师：
总监理工程师：
年月日
附表七
创质量安全标准化达标工地告知单
监理单位：
根据《上海市建筑施工安全质量标准化工作的实施办法》本单位决定在施工现场创建质量安全标准化达标工地，特告知监理单位相关信息如下：
项目名称
施工单位名称
承包范围
承包方式
总承包/专业承包/劳务分包/其他
员工总数
正常情况下人
高峰期人
企业成立时间
年月
建筑面积
工程造价
工期
项目经理
联系电话
标化负责人
联系电话
开工日期
受监安监站
已于年月日
向安监站申报
承包工程是否有危险性较大工程口有口无
具体项目：
何时进行安保体系外审年月
项目经理
年月日
附表八
安全质量标准化达标工地考核监理审核记
升级会员 