骨科课件全部.docx

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骨科课件全部

骨科临床教学

（ClinicalTeachingofOrthopedics）

陈向东南通大学附属医院骨科

（OrthopedicsDepartmentofAffiliatedHospitalofNanTongUniversity）

骨折概论

大纲要求

（一）目的

Ø掌握骨折的移位机理、临床表现、常见并发症和影响骨折愈合的因素

Ø熟悉骨折的急救及治疗骨折的原则，了解开放性骨折的处理要点；了解骨不连、骨折延迟愈合、不愈合

Ø了解手法复位的基本要求及固定的操作方法

（二）讲授内容

Ø骨折的定义、病因、分类和骨折移位的机理

Ø骨折的临床表现、诊断、常见并发症

Ø骨折愈合过程及影响骨折愈合的因素。

骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合的防治原则

Ø骨折的急救及治疗骨折的原则，开放性骨折的处理原则

全身骨骼系统

⏹由206块骨组成，包括颅面骨、脊椎骨、骨盆及四肢骨

⏹脊椎、骨盆及四肢骨的病变属骨科学范围

第一节

Ø骨折的定义（definitionofthefracture）

Ø成因（causeofthefracture）

Ø分类（classificationofthefracture）

Ø骨折段的移位（displacementofthesegment）

定义（definition）

骨折（fracture）是指骨的连续性和完整性的中断

成因（cause）

Ø外伤性骨折（traumatic）

　直接暴力

　间接暴力

Ø病理性骨折（pathologic）

　肿瘤性

　骨质疏松

Ø疲劳性骨折（fatiguedorstress）　力在骨的某一点或某一段集中和持续作用的结果

肱骨干病理性骨折（骨纤维结构不良）

肱骨干病理性骨折（肝癌转移）

股骨干病理性骨折（尤文氏肉瘤）

胫骨疲劳骨折（箭头所示为骨折线）

第二跖骨疲劳骨折（行军足）

分类（classfication）

1、根据骨折处皮肤黏膜是否完整分为

Ø　闭和性骨折（closed）

Ø　开放性骨折（open）

踝关节闭和性骨折

前臂开放性骨折

2、根据骨折的程度和形态分为

v　不完全骨折（incompletefracture）

v　完全骨折（completefracture）

锁骨青枝骨折

桡骨远端青枝骨折

桡骨远端裂缝骨折

尺骨皮质骨折

（刀砍伤）

完全性骨折（complete）

Ø横形骨折（transverse）

Ø斜形骨折又分短斜形及长斜形骨折（oblique）

Ø螺旋形骨折（spiral）

Ø粉碎性骨折（comminuted

Ø嵌插骨折（impacted）

Ø压缩性骨折（compression）

Ø凹陷性骨折（depressed）

Ø骨骺分离或骨骺滑脱

（epiphysisdisassociation）

Ø撕脱骨折（avalsion）

横断骨折（transversefracture）

斜形骨折（obliquefracture）

短斜形和长斜形

螺旋骨折（spiralfracture）

“Ｔ”形和“Ｙ”形骨折

粉碎骨折（comminutedfracture）

压缩骨折（compressionfracture）

横断骨折和螺旋骨折模式图

螺旋骨折斜形骨折撕脱骨折蝶形骨块的损伤机制

3、根据骨折端稳定程度分为稳定性骨折（stable）

不稳定性骨折（unstable）

骨折段移位（fracturedisplacement）

v　成角移位（angled）

v侧方移位（lateral）

v短缩移位（shorted）

v分离移位（disassociated）

v旋转移位（rotated）

骨折移位方式示意图

第二节骨折的临床表现及X线检查

临床表现

（一）全身表现（general）

Ø　　休克（shock）

Ø　　发热（fever）

（二）局部表现（local）

Ø一般表现　疼痛、肿胀、畸形及功能障碍　　　　　（pain,swell,deformityanddysfunction）

Ø特有体征

（1）畸形

（2）异常活动（3）骨擦音或骨擦感

骨折的X线表现

Ø正位片（anteriorandposterior）

Ø侧位片（lateral）

Ø特殊体位斜位（oblique）、轴心位（axis）等

手的正侧位片显示指间关节向背侧脱位而未向侧方移位

手的斜位片能更好的显示指骨骨折

轴位片显示髌骨骨折

第三节骨折的并发症（complication）

（一）早期并发症（early）

▪　休克（shock）

▪　脂肪栓塞综合征（fatembolismsyndrome）

▪　重要内脏器官损伤

▪　重要周围组织损伤血管、神经、脊髓等的损伤

▪　骨筋膜室综合征（compartmentsyndromes）

（二）晚期并发症

▪　坠积性肺炎（hypostaticpneumonia）

▪　褥疮（pressuresores）

▪泌尿系感染

▪　关节僵直（stiffness）

▪　肌肉萎缩（shrink）

▪　静脉血栓（thrombophlebitis）

▪感染（骨髓炎）（infection）

▪骨化性肌炎

▪　骨质疏松（osteoporosis）

▪　缺血性骨坏死

▪　缺血性肌挛缩

▪创伤性关节炎

小腿上段骨化性肌炎

褥疮

第四节骨折的愈合过程

（一）骨折的愈合过程（processoftheunionofthefracture）

Ø　血肿机化演进期（2周）

Ø　原始骨痂形成期（4~8周）

Ø　骨痂改造塑性期（8~12周）

（二）骨折临床愈合标准

Ø　局部无压痛及纵向叩击痛

Ø　局部无异常活动

ØX线片显示骨折处有连续性骨痂通过、骨折线模糊

Ø　拆除外固定后，上肢能向前平举1KG重物持续1分钟；下肢不扶拐平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。

骨痂（callus）形成过程

第五节影响骨折愈合的因素

（thefractorsofinfluenceonfractureunion）

（一）全身因素（generalfactors）

Ø　年龄（age）

Ø　健康状况（healthycondition）

病人的年龄（age）

72岁老年男性股骨颈骨折，骨折不可能愈合，需行人工关节置换

46岁男性股骨粗隆间骨折因骨质疏松牵引8周未见骨痂生长

骨纤维结构不良

（二）局部因素（localfactors）

Ø　骨折的类型（types）

Ø　骨折的数量（amount）

Ø骨折部位的血运

（1）骨折两端的血运均良好

（2）一骨折段血运好，另一段血运差

　　　（3）两段血运均差

　　　（4）骨折段完全丧失血运

Ø　软组织损伤的程度（extent）

Ø　软组织嵌入（embedding）

Ø　感染（infection）

骨折的类型和数量

横断骨折断面接触

面积小，骨折愈合慢

斜形和螺旋形骨折断面接触面积大，骨折愈合快

多发性骨折和多段骨折，愈合较慢

骨折部的血液供应（bloodsupply）

两端血运均良好

一端血运差，一端良好

两端血运都差

一端完全失去血运

两端完全失去血运

软组织损伤程度

断掌

断腕-机器撕脱伤

软组织（softtissue）或异物嵌入骨折端

骨折时由于损伤的肌肉、肌腱甚至神经、血管嵌于骨折断端，骨小梁不能跨越而导致骨折不能愈合

骨缺损（boneloss）

（三）治疗方法的影响

Ø　反复多次的手法复位（manipulation）

Ø　切开复位损伤软组织

Ø开放骨折清创时，摘除碎骨片过多造成骨缺损　（bonelose）

Ø　过度牵引（overdistraction）

Ø　骨折固定不稳（unstableimmobilization）

Ø　不正确的功能锻炼及治疗（incorrectfuctionalexerciseandtreatment）

固定不可靠

碎骨片摘除过多造成骨缺损

第六节骨折的急救

（emergencyofthefracture）

•　抢救休克

•　包扎伤口

•　妥善固定

•　迅速转运

运送病人

（transportationofthepatient）

第七节治疗骨折的原则

一骨折的复位（reduction）

（一）复位标准

Ø解剖复位（anatomic）

Ø功能复位（functional）

（二）复位方法

Ø手法复位（manipulation）

Ø切开复位（openreduction）

二　固定（immobilization）

（一）外固定（external）

Ø　小夹板固定

Ø　石膏固定

Ø　外固定架

（二）内固定（internal）

Ø　克氏针

Ø　钢丝

Ø　螺钉

Ø　钢板

Ø　髓内钉

三功能锻炼（functionalexercise）

•　　早期阶段：

骨折后１～２周内

•　　中期阶段：

骨折２周以后

•　　晚期阶段：

骨折以达临床愈合标准

第八节　开放性骨折的处理

Gustillo将开放性骨折分为三型：

Ø1型开放性骨折伴有小于1CM的清洁伤口

Ø2型开放性骨折伴有多于1CM长的皮肤撕裂，没有广泛的软组织损伤与撕裂，软组织损伤较轻。

Ø3A型不论伤口多长的高能量损伤，有广泛的软组织损伤或撕裂，骨折端有充分的软组织覆盖。

3B型广泛的软组织缺失伴有骨膜剥离及骨外露，通常伴有较严重的污染。

3C型开放性骨折伴有需要修补的动脉损伤。

Gustillo3A型开放性骨折

Gustillo3B型开放性骨折

Gustillo3C型开放性骨折

（一）术前检查及准备

Ø　询问病史，了解受伤的经过、性质和时间，　急救处理的情况等。

Ø　检查全身情况，是否有休克和其他危及生　　命的重要器官损伤。

Ø　确定是否有神经、血管及肌腱的损伤。

Ø　观察伤口，了解软组织损伤情况和污染程度。

Ø　拍摄X线片，了解骨折类型。

（二）清创时间（thetimeofdebridement）

Ø一般在伤后6~8小时内清创。

Ø如气温较低或伤口污染较轻，可适当延　长清创时间。

Ø如气温较高或伤口污染较重，动物咬伤　等，有可能清创但要开放伤口。

（三）清创步骤（courseofdebridement）

Ø1、用肥皂水刷洗伤口周围皮肤上的血迹及污物，伤口内用双氧水、洗必泰或新洁尔灭及生理盐水反复冲洗。

Ø2、切除创缘周围1~2CM的皮肤有浅入伸清除异物，剪去所有失活组织。

Ø3、尽可能保留重要神经、血管、肌腱等组织，不管其污染有多重。

Ø4、大的骨片尽可能保留，以免造成骨缺损。

Ø5、再次反复清洗伤口。

（四）固定及闭和伤口

Ø1度和2度开放性骨折经彻底清创后，　可一期行内固定。

Ø3度开放性骨折是否行内固定争议颇多，　一般以外固定比较安全。

第九节骨折延迟愈合、骨不连和畸形愈合

（delayedunion,nonunionandmalunionoffractures）

（一）骨折延迟愈合经过治疗，超过一般愈合时间，骨折端仍未出现骨连接。

骨折端尚未出现硬化，经过治疗，仍有可能愈合。

（二）骨不连经过治疗，超过骨折愈合时间，即使再延长治疗时间，仍不能达到骨性愈合。

1、骨折端无压痛及叩击痛

2、骨折端有反常活动

3、X线片示骨折端硬化、髓腔封闭

（三）骨折畸形愈合骨折愈合但未达到功能复位的要求，仍存在成角、旋转、重叠畸形

骨不连（nonunion）

畸形愈合（malunion）

延迟愈合（delayedunion）

上肢（upperlimb）骨与关节损伤

大纲要求

（一）目的

1、熟悉肱骨干骨折、桡骨远端骨折的移位特点、诊断和治疗

2、了解锁骨骨折、肱骨干、髁上骨折和前臂双骨折的移位特点、诊断和治疗原则

（二）讲授内容

1、锁骨骨折的临床表现和治疗原则

2、肱骨干骨折的移位特点、临床表现和治疗原则

3、肱骨髁上骨折的分类、临床表现、并发症和治疗原则

4、前臂双骨折的临床表现和治疗原则

5、桡骨远端骨折的病因分类、移位特点，临床表现和治疗原则

第一节锁骨骨折（fractureoftheclavical）

一解剖

二病因及分类

三临床表现和诊断

四治疗

1、儿童青枝骨折三角巾悬吊

2、成人无移位骨折或有移位骨折经复位后用8字绷带或双圈固定

3、切开复位内固定：

用克氏针、钢丝、螺丝钉和钢板固定。

（1）病人不能忍受外固定

（2）合并神经血管损伤（3）开放性骨折（4）陈旧性骨折骨不连

三角巾悬吊

锁骨骨折克氏针髓内固定法

锁骨骨折环抱器固定法

锁骨远端骨折Ｔ形钢板固定

锁骨干骨折重建钢板固定示意图

重建钢板

锁骨干骨折重建钢板固定

第二节肩锁关节脱位

（dislocationoftheacromioclavicularjoint）

一解剖

二受伤机制

三分型

1、第一型肩锁韧带（acromioclavicularligament）部分撕裂但未完全断裂，肩锁关节稳定

2、第二型肩锁韧带及喙锁韧带（coracoclavicularligament）撕裂，锁骨外端翘起，肩锁关节呈“半脱位”（subluxation）

3、第三型肩锁韧带及喙锁韧带断裂，肩锁关节呈“完全脱位”（location）

肩锁关节3型分类示意图

四临床表现及诊断

1局部皮肤挫伤

伤后肩锁关节外形表现

锁骨远端突起

五　治　疗

Ø　第一型三角巾悬吊

Ø　第二型

（1）三角巾悬吊

（2）切开复位　　及张力带（tensionband）内固定

Ø　第三型切开复位张力带内固定加喙锁韧　　带修补（repair）或重建术（reconstruction）

Ø　改良Daver和改良Weaver手术

传统（traditional）张力带固定方法

改良Daver手术固定法

改良Weaver-Dunn手术固定法

第三节肩关节脱位（dislocationoftheshoulderjoint）

一解剖

二分类-脱位的方向（directionofdislocation）

Ø　前脱位（anterior）：

又分为喙突下脱位、　　　　盂下脱位、锁骨下脱位及胸腔内脱位

Ø　后脱位（posterior）：

有肩峰下脱位、盂下脱　　　　位、和冈下脱位

Ø　盂下（subglenoid）脱位

Ø　盂上（superglenoid）脱位

肩关节前下脱位合并大结节撕脱骨折

肩关节后脱位

三肩关节前脱位的受伤机制

四临床表现及诊断

Ø　外伤病史

Ø　局部表现

Ø　方肩畸形

ØDugas征阳性

ØX线片表现

五治疗

Ø　复位一般在麻醉下采用Hippocrates法手法复位

Ø　固定用三角巾及绷带固定肩关节中立位、肘关节90度位于胸前

Ø　功能锻炼

手法复位（manipulation）

第四节肱骨外科颈骨折

（fractureofthesurgicalneckofthehumerus）

一解剖

•分类

Ø　无移位骨折（nondisplaced）

Ø　外展性骨折（abducted）

Ø　内收型骨折（adducted）

Ø　粉碎性骨折（comminated）

内收型骨折（adduction）

外展性骨折（abduction）

1无移位骨折

Ø　直接（direct）暴力-裂缝骨折

Ø　间接（indirect）暴力-嵌插骨折

Ø　临床表现及诊断

Ø　治疗-三角巾（sling）悬吊

2外展性骨折-骨折后患肢处于外展位

（1）临床表现及诊断

（2）治疗

Ø手法复位超肩关节小夹板或U形石膏外固定

Ø切开复位克式针或钢板内固定

Ø透视下经皮克式针内固定

3内收型骨折-骨折后患肢处于内收位

（1）临床表现及诊断

（2）治疗

Ø手法复位超肩关节夹板或U形石膏外固定

Ø切开复位克式针或钢板内固定

Ø透视下经皮克式针内固定

肩关节之父—DrCharlesNeer

肱骨近端骨折的Neer分型

第一型　单一外科颈骨折，或合并有打结节骨折，移位大于１ＣＭ，成角小于４５度，骨折稳定又称为“一部分骨折”

第二型　骨折位于解剖颈，移位大于１ＣＭ或成角畸形大于４５度，肱骨头与肱骨干成为分离的两部分，又称为“两部分骨折”

第三型　在第二型的基础上，合并有大结节或小结节骨折，又称为“三部分骨折”，如果合并大结节和小结节同时骨折，又称为“四部分骨折”

第四型第一型合并大结节撕脱骨折伴有明显移位，或大结节的一个面骨折。

常伴有肩袖损伤

第五型有小结节骨折并有移位

第六型肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位

Neer分型的概念

（3）治疗

切开复位克式针、钢丝、螺丝钉、钢板等内固定

老年病人、全身情况差、严重粉碎性骨折无法复位者，三角巾悬吊任其自然愈合。

条件允许者日后行肩关节置换术

肱骨近端骨折经皮克氏针固定

肱骨近端骨折钢板固定示意图

钢板固定失败

肱骨近端骨折带锁髓内钉固定示意图

第五节肱骨干骨折

（diaphysealfractureofhummers）

Ø　肱骨干骨折大约占全　身骨折的３％

Ø　范围自胸大肌止点上　至髁上

Ø　桡神经在中段靠近骨　面，易损伤

Ø　正中神经、尺神经及　肱动静脉位于内侧　　　　　　　　

五分类及移位方式

1骨折位于三角肌（deltoid）止点以上，近端向内、向前移位，远端向外、向近端移位。

2骨折位于三角肌止点以下，近端向前、向外移位，远端向近端移位。

3肱骨干下三分之一的骨折，移位方式与暴力作用的方向及上肢当时所处的位置有关。

三临床表现及诊断

四治疗

1手法复位夹板或U型石膏外固定

2切开复位加压钢板或髓内钉内固定

Ø　反复手法复位失败

Ø　骨折分离或软组织嵌入

Ø　合并神经及血管损伤

Ø　陈旧性骨折不愈合

Ø　畸形愈合影响肢体功能

Ø　同一肢体的多发骨折

五功能锻炼

小夹板固定及三角巾悬吊

悬垂石膏固定（hangingarmcast）

外展架固定（theabductionsplint）

加压钢板固定（compressionplate）

顺行带锁髓内钉固定示意图

（inlockedintramedullarynail）

顺行带锁髓内钉固定Ｘ线片

逆行带锁髓内钉固定示意图

逆行带锁髓内钉固定Ｘ线片

第六节肱骨髁上骨折

（supracondylarfractureofthehumerus）

肱骨髁上骨折的X线片

一解剖概要

1肱骨干与肱骨髁交接处的骨折

2肱骨干与肱骨髁的前倾角

3桡神经

伸直性肱骨髁上骨折

二伸直性肱骨髁上骨折

Ø病因

Ø临床表现及诊断

Ø治疗

（1）手法复位外固定

（2）切开复位内固定-交叉克式针

三屈曲型肱骨髁上骨折

Ø病因

Ø临床表现及诊断

Ø治疗

（1）手法固定外固定

（2）切开复位内固定-交叉克式针

屈曲型肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折交叉克氏针内固定术

第七节肘关节脱位

（dislocationoftheelbow）

一分类

Ø后脱位

Ø前脱位

Ø外侧方脱位

Ø内侧方脱位

二脱位机制

以间接暴力为主

三临床表现及诊断

Ø外伤病史

Ø局部肿胀、疼痛、畸形及功能障碍、关节强制体位

Ø肘后三角（huter’striangle）失去正常关系

Ø前后位X线片可确定诊断

四治疗

手法复位、石膏固定及功能锻炼

肘关节的合叶样运动机制

肘关节脱位伴冠状突骨折

第八节　尺骨鹰咀骨折

（fractureoftheolecranonoftheulna）

张力带固定示意图

张力带固定手术操作示意图

张力带固定

钢板固定示意图

重建钢板（reconstructionplant）固定

第九节桡骨头半脱位

（subluxionoftheradialhead）

一　也称牵拉肘（pulledelbow）

二　脱位机制

三　临床表现与诊断

Ø有上肢被牵拉病史及摔伤史

Ø小儿哭闹或诉肘部疼痛，上肢悬垂肘关节不能屈曲

Ø桡骨头处有压痛

ØX线片显示桡骨干纵轴线与肱骨小头中心纵线不吻合

四治疗----手法复位

第十节前臂双骨折（bothfracturesoftheforearm）

一解剖

Ø前臂由尺骨和桡骨组成

Ø肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节、下尺桡关节及桡腕关节

Ø骨间膜（interossiesmembrane）

二病因及分类

Ø直接暴力

Ø间接暴力

Ø扭转暴力

加压钢板（ＤＣＰ）内固定

（1）

加压钢板（ＤＣＰ）内固定

（2）

三临床表现及诊断

1疼痛、肿胀、畸形及功能障碍

骨擦感、反常活动、X线片

2孟氏骨折（Monteggiafracture）

3盖氏骨折（Galeazzifracture）

四治疗

1手法复位外固定-夹板或石膏

2切开复位及内固定（ORIF）

当

（1）手法复位失败

（2）1度或2度开放性骨折（3）合并神经、血管、肌腱损伤时ORIF

应用克式针、钢板及螺丝钉、钢丝等

五功能锻炼

孟氏骨折（Monteggiafracture－dislocation）

定义

　孟氏骨折是指尺骨上段骨折伴桡骨小头脱位或半脱位

Bado分型（１）屈曲型（２）伸直型（３）外展型（４）脱位型

切开复位张力带内固定术

切开复位钢板内固定术

盖氏骨折（Galeazzis’fracture）

盖氏骨折固定术（１）

盖氏骨折固定术（２）

第十一节桡骨远端骨折

（fractureofthedistalradius）

一解剖概要

1桡腕关节、下尺饶关节

2桡骨茎突、尺骨茎突

3掌倾角（10-15度）、尺偏角（29-25度）

腕关节

•病因及分类

－－多有间接暴力引起

－－分为：

Ø伸直性骨折

Ø屈曲型骨折

Ø关节面骨折伴腕关节脱位

伸直型骨折

Ø　也称Colles骨折-骨折后腕关节处于背伸位，骨折远端向背侧及桡侧移位

Ø　典型的“银叉”畸形及“枪刺样”畸形

Ø　可伴有下尺饶关节脱位

Ø　以手法复位夹板或石膏固定为主

Ø　如手法复位失败或复位成功后外固定不能维持，可行切开复位克式针或钢板内固定

Ø　早期功能锻炼

Colles骨折手的畸形表现

Colles骨折的移位方式

切开复位交叉克氏针固定

陈旧性Colles骨折的手术矫形方法

屈曲型骨折

Ø　也称Smith骨折-骨折后腕关节处于屈曲位，　　骨折远端向掌侧及桡侧移位，也叫反Colles骨折

Ø　疼痛、肿胀、活动受限，典型畸形

Ø　以手法复位夹板或石膏固定为主

Ø　如手法复位失败或复位成功后外固定不能维　　持，可行切开复位克式针或钢板内固定

Ø　早期功能锻炼

桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位

Ø　也称Barton骨折

Ø