第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告全文.docx

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第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告全文

第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（全文）

由中华医学会消化病学分会H.pylori和消化性溃疡学组主办的"H.pylori感染处理Maastricht-5共识研讨会暨第5次全国H.pylori感染处理共识会"于2016年12月15日至16日在浙江杭州召开。

我国消化病学和H.pylori研究领域的专家和学组成员共80余人出席了会议。

自2012年第4次全国H.pylori感染处理共识会议[1]以来，国际上先后发表了3个重要的相关共识，分别是《H.pylori胃炎京都全球共识》[2]（以下简称京都共识）、《多伦多成人H.pylori感染治疗共识》[3]（以下简称多伦多共识）和《H.pylori感染处理的Maastricht-5共识》[4]（以下简称Maastricht-5共识）。

京都共识强调了H.pylori胃炎是一种感染性疾病，H.pylori相关消化不良是一种器质性疾病，根除H.pylori可作为胃癌一级预防措施。

多伦多共识是成人根除H.pylori治疗的专题共识。

Maastricht-5共识是最具影响的国际共识，内容涉及H.pylori感染处理各个方面。

国内举行了相应研讨会[5]借鉴学习这些国际共识，在借鉴这些共识基础上，结合我国国情，制订了我国第5次H.pylori感染处理共识。

制订本共识的方法如下：

1．成立共识筹备小组：

按照学会相关要求[6]，成立第5次全国H.pylori感染处理共识会议工作小组，设立首席专家、组长、副组长和组员，分工负责共识会议筹备工作。

2．共识相关"陈述（statements）"的构建：

通过系统的文献检索，结合H.pylori感染处理中的关键或热点问题，构建了相关"陈述"。

"陈述"起草过程中参考了PICO（population,intervention,comparator,outcome）原则[6]，并借鉴了国际相关共识[2,3,4]。

3．证据质量（qualityofevidence）和推荐强度（strengthofrecommendation）的评估：

采用GRADE（gradingofrecommendationsassessment,development,andevaluation）系统评估证据质量和推荐强度[7]。

证据质量分为高质量、中等质量、低质量和很低质量4级，推荐强度分为强推荐（获益显著大于风险，或反之）和条件推荐（获益大于风险，或反之）2级。

证据质量仅是决定推荐强度的因素之一，低质量证据亦有可能获得强推荐[3]。

4．共识达成过程：

采用Delphi方法达成相关"陈述"的共识。

构建的"陈述"先通过电子邮件方式征询相关专家意见，通过2轮征询后，初步达成共识的"陈述"在2016年12月16日会议上逐条讨论，并进行了必要的修改。

参会人员中21位核心成员参加了"陈述"条款的最终表决。

应用电子系统以无记名投票方式表决，表决意见分成6级：

①完全同意；②同意，有小保留意见；③同意，有大保留意见；④反对，有大保留意见；⑤反对，有小保留意见；⑥完全反对。

表决意见①＋②>80%属于达成共识。

本共识内容分为H.pylori根除指征、诊断、根除治疗、H.pylori感染与胃癌、特殊人群H.pylori感染、H.pylori感染与胃肠道微生态6部分，共48条"陈述"。

一、H．pylori根除指征

【陈述1】不管有无症状和并发症，H.pylori胃炎是一种感染性疾病。

证据质量：

高。

推荐强度：

强。

共识水平：

100%。

尽管H.pylori感染者中仅15%～20%发生消化性溃疡[8]，5%～10%发生H.pylori相关消化不良[9]，约1%发生胃恶性肿瘤（胃癌、MALT淋巴瘤）[10]，多数感染者并无症状和并发症，但所有H.pylori感染者几乎都存在慢性活动性胃炎（chronicactivegastritis），亦即H.pylori胃炎[11,12]。

H.pylori感染与慢性活动性胃炎之间的因果关系符合Koch原则[13,14]。

H.pylori感染可以在人→人之间传播[15]。

因此H.pylori胃炎不管有无症状和（或）并发症，都是一种感染性疾病，根除治疗对象可扩展至无症状者[2,4]。

【陈述2】根除H.pylori的获益在不同个体之间存在差异。

证据质量：

中。

推荐强度：

强。

共识水平：

100%。

根除H.pylori能促进消化性溃疡愈合和降低溃疡并发症发生率[16]，还可使约80%的早期胃MALT淋巴瘤获得缓解[17]。

与无症状和并发症的H.pylori感染者相比，早期胃MALT淋巴瘤患者根除H.pylori的获益显然更大。

胃癌高风险个体[有胃癌家族史、早期胃癌内镜下切除术后、胃黏膜萎缩和（或）肠化生等]根除H.pylori预防胃癌的获益高于低风险个体。

多次根除治疗失败后治疗难度增加，应再次评估治疗的获益-风险比，进行个体化处理[1]。

H．pylori胃炎作为一种感染性疾病，似乎所有H.pylori阳性者均有必要治疗。

但应该看到，目前我国H.pylori感染率仍约50%[18]，主动筛查所有H.pylori阳性者并进行治疗并不现实。

现阶段仍然需要H.pylori根除指征（表1），以便主动对获益较大的个体进行H.pylori检测和治疗。

表1

幽门螺杆菌根除指征

【陈述3】 H．pylori"检测和治疗（testandtreat）"策略对未经调查消化不良（uninvestigateddyspepsia）处理是适当的。

这一策略的实施应取决于当地上消化道肿瘤发病率、成本-效益比和患者意愿等因素。

该策略不适用于年龄>35岁、有报警症状、有胃癌家族史或胃癌高发区患者。

证据质量：

中。

推荐强度：

条件。

共识水平：

100%。

H．pylori"检测和治疗"是一种用非侵入性方法（尿素呼气试验或粪便抗原试验）检测H.pylori，阳性者即给予根除治疗的策略，国际上广泛用于未经调查消化不良的处理[19]。

这一策略的优点是不需要胃镜检查，缺点是有漏检上消化道肿瘤的风险。

在胃镜检查费用高和上消化道肿瘤发病率低的地区实施有较高的成本-效益比优势[20]。

这一策略也是根除H.pylori作为消化不良处理一线治疗的措施之一[2,21]。

我国胃镜检查费用较低，胃癌发病率存在显著的地区差异。

这一策略不适用于胃癌高发区的消化不良患者。

在胃癌低发区实施这一策略，排除有报警症状和胃癌家族史者，并将年龄阈值降至<35岁可显著降低漏检上消化道肿瘤的风险[22]。

我国胃镜检查普及度广，胃镜检查作为备选或首选，可取决于患者意愿。

【陈述4】 H．pylori胃炎可在部分患者中引起消化不良症状。

证据质量：

高。

推荐强度：

强。

共识水平：

100%。

【陈述5】在做出可靠的功能性消化不良诊断前，必须排除H.pylori相关消化不良。

证据质量：

高。

推荐强度：

强。

共识水平：

100%。

【陈述6】 H．pylori胃炎伴消化不良症状的患者，根除H.pylori后可使部分患者的症状获得长期缓解，是优选选择。

证据质量：

中。

推荐强度：

强。

共识水平：

100%。

H．pylori胃炎可在部分患者中产生消化不良症状，主要证据包括：

①H.pylori感染者消化不良发生率高于无感染者[9]；②志愿者吞服H.pylori后诱发胃炎和消化不良症状[13,14]；③根除H.pylori可使部分患者的消化不良症状缓解，疗效高于安慰剂[23]；④ H．pylori胃炎存在胃黏膜炎性反应、胃肠激素和胃酸分泌水平改变，影响胃十二指肠敏感性和运动[24]，与消化不良症状产生相关。

H．pylori胃炎伴消化不良症状患者根除H.pylori后消化不良变化可分成3类：

①症状得到长期（>6个月）缓解；②症状无改善；③症状短时间改善后又复发。

目前认为第1类患者应属于H.pylori相关消化不良（H.pylori-associateddyspepsia），这部分患者的H.pylori胃炎可以解释其消化不良症状，应属于器质性消化不良[2,25,26]。

后2类患者虽然有H.pylori感染，但根除H.pylori后症状无改善或仅有短时间改善（后者不排除根除方案中PPI的作用），因此仍可作为功能性消化不良。

2005年美国胃肠病学会消化不良处理评估报告指出：

总体而言，在功能性消化不良治疗中已确立疗效（与安慰剂治疗相比）的方案是根除H.pylori和PPI治疗；对于H.pylori阳性患者根除治疗是最经济有效的方法，因为1次治疗可获得长期效果[23]。

功能性胃肠病罗马Ⅳ标准也接受上述观点[26]。

京都共识推荐根除H.pylori作为消化不良处理的一线治疗[2]，因为这一策略不仅疗效相对较高，而且可以预防消化性溃疡和胃癌，减少传染源。

【陈述7】 H．pylori感染是消化性溃疡主要病因，不管溃疡是否活动和是否有并发症史，均应该检测和根除H.pylori。

证据质量：

高。

推荐强度：

强。

共识水平：

100%。

消化性溃疡包括十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）和胃溃疡（gastriculcer），是1994年全球首次H.pylori感染处理共识推荐的根除指征[27]。

H.pylori感染是约90%以上DU和70%～80%胃溃疡的病因，根除H.pylori可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率[16,28]。

根除H.pylori使H.pylori阳性消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可以完全治愈[29]。

【陈述8】根除H.pylori是局部阶段胃MALT淋巴瘤的一线治疗。

证据质量：

中。

推荐强度：

强。

共识水平：

100%。

H．pylori阳性的局部阶段（LuganoⅠ/Ⅱ期）胃MALT淋巴瘤根除H.pylori后，60%～80%的患者可获得缓解[18]，因此根除H.pylori是局部阶段胃MALT淋巴瘤的一线治疗。

有t（11，18）易位的胃MALT淋巴瘤根除H.pylori后多数无效，这些患者需要辅助化学治疗和（或）放射治疗[30,31]。

所有患者根除H.pylori后均需要密切随访。

如果根除H.pylori治疗后胃MALT淋巴瘤无应答或进展，则需要化学治疗和（或）放射治疗。

【陈述9】服用阿司匹林或NSAID会增加H.pylori感染患者发生消化性溃疡风险。

证据质量：

高。

推荐强度：

强。

共识水平：

100%。

阿司匹林、NSAID和H.pylori感染是消化性溃疡和溃疡并发症发生的独立危险因素[32]。

Meta分析结果显示，服用NSAID可增加H.pylori感染者发生消化性溃疡风险；服用NSAID前根除H.pylori可降低溃疡发生风险[33,34,35]。

服用低剂量阿司匹林是否增加H.pylori感染者溃疡发生风险结论不一[34]，多数研究结果提示可增加溃疡发生风险，长期服用前根除H.pylori可降低溃疡发生风险[36,37]。

【陈述10】长期服用PPI会使H.pylori胃炎分布发生改变，增加胃体胃炎发生风险，根除H.pylori可降低这种风险。

证据质量：

中。

推荐强度：

强。

共识水平：

100%。

H．pylori胃炎一般表现为以胃窦为主的胃炎。

长期服用PPI者胃酸分泌减少，H.pylori定植从胃窦向胃体移位，发生胃体胃炎[38],增加胃体黏膜发生萎缩风险[39]。

胃体黏膜萎缩可显著增加胃癌发生风险[2]。

根除H.pylori可降低或消除长期服用PPI者胃体胃炎发生风险[40]。

【陈述11】有证据显示，H.pylori感染与不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素B12缺乏症等疾病相关。

在这些疾病中，应检测和根除H.pylori。

证据质量：

低。

推荐强度：

条件。

共识水平：

100%。

H．pylori感染与成人和儿童的不明原因缺铁性贫血密切相关，根除H.pylori可提高血红蛋白水平，在中-重度贫血患者中更显著，与铁剂联合应用可提高疗效[41,42,43]。

H．pylori阳性特发性血小板减少性紫癜患者根除H.pylori后，约50%的成人患者和约39%的儿童患者血小板水平可得到提高[44,45]，检测和根除H.pylori已被国际相关共识推荐[46]，但美国血液病学会相关指南并不推荐儿童患者常规检测和根除H.pylori[47]。

有研究显示，H.pylori感染可能与维生素B12吸收不良相关，但维生素B12缺乏者多与自身免疫相关，根除H.pylori仅起辅助作用[48]。

【陈述12】 H．pylori胃炎可增加或减少胃酸分泌，根除治疗可逆转或部分逆转这些影响。

证据质量：

高。

推荐强度：

强。

共识水平：

100%。

H．pylori胃炎中，以胃窦为主的非萎缩性胃炎胃酸分泌常增加，这些患者发生DU的风险增加；而累及胃体的胃炎尤其是伴有胃黏膜萎缩者其胃酸分泌减少，这些患者发生胃癌风险增加[49]。

根除H.pylori消除了胃炎，可逆转或部分逆转上述胃酸分泌改变[50,51]。

伴有下食管括约肌功能不全的胃体胃炎患者根除H.pylori后胃酸恢复性增加，可增加GERD发生风险[52]。

但这些患者如不根除H.pylori则发生胃癌的风险增加。

"两害相权取其轻"，故应该根除H.pylori[1]。

【陈述13】 H．pylori感染与若干胃十二指肠外疾病呈正相关或负相关，但这些相关的因果关系尚未证实。

证据质量：

中。

推荐强度：

条件。

共识水平：

90.4%。

除上述胃肠外疾病外，H.pylori感染还被报道可能与其他若干疾病呈正相关或负相关。

呈正相关的疾病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、老年痴呆症、帕金森病、肥胖、结肠肿瘤和慢性荨麻疹等[53,54,55,56,57,58]，呈负相关的疾病包括哮喘、食管腺癌和肥胖等[59,60,61]。

但这些报道的相关性并不完全一致，其因果关系尚不明确。

【陈述14】根除H.pylori可显著改善胃黏膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展，部分逆转萎缩，但难以逆转肠化生。

证据质量：

中；推荐强度：

强；共识水平：

100%。

H．pylori感染可诱发慢性活动性胃炎，根除H.pylori使胃黏膜活动性炎性反应得到消退，慢性炎性反应也可不同程度消退[62]。

H.pylori感染诱发的炎性反应与胃黏膜萎缩和（或）肠化生发生、发展密切相关[63]，因此根除H.pylori可延缓或阻止胃黏膜萎缩和（或）肠化生发生和发展[64,65]。

根除H.pylori可使部分患者的胃黏膜萎缩得到逆转，但肠化生似乎难以逆转[66,67]。

二、诊断

【陈述1】临床应用的非侵入性H.pylori检测试验中，尿素呼气试验是最受推荐的方法，单克隆粪便抗原试验可作为备选，血清学试验限于一些特定情况（消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤和严重胃黏膜萎缩）。

证据质量：

中。

推荐强度：

条件。

共识水平：

100%。

非侵入性H.pylori检测试验包括尿素呼气试验、粪便抗原试验和血清学试验。

尿素呼气试验包括13C尿素呼气试验和14C尿素呼气试验，是临床最常应用的非侵入性试验，具有H.pylori检测准确性相对较高、操作方便和不受H.pylori在胃内灶性分布影响等优点[68,69]。

但当检测值接近临界值（cut-offvalue）时，结果不可靠[70]，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测。

胃部分切除术后患者用该方法检测H.pylori的准确性显著下降[71] ，可采用快速尿素酶试验和（或）组织学方法检测。

基于单克隆抗体的粪便抗原试验检测H.pylori准确性与尿素呼气试验相似[72,73]，在尿素呼气试验配合欠佳人员（儿童等）检测中具有优势。

常规的血清学试验检测H.pylori抗体IgG，其阳性不一定是现症感染，不能用于根除治疗后复查[69,73]，因此其临床应用受限。

消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤和胃黏膜严重萎缩等疾病患者存在H.pylori检测干扰因素或胃黏膜H.pylori菌量少，此时用其他方法检测可能会导致假阴性[4]，而血清学试验则不受这些因素影响[69,73]，阳性可视为现症感染。

【陈述2】若患者无活组织检查（以下简称活检）禁忌，胃镜检查如需活检，推荐快速尿素酶试验作为H.pylori检测方法。

最好从胃窦和胃体各取1块组织进行活检。

不推荐快速尿素酶试验作为根除治疗后的评估试验。

证据质量：

中。

推荐强度：

条件。

共识水平：

100%。

H．pylori快速尿素酶试验具有快速、简便和准确性相对较高的优点[74]，完成胃镜检查后不久就能获得H.pylori检测结果，阳性者即可行根除治疗。

H.pylori在胃内呈灶性分布，多点活检可提高检测准确性[69,73]。

根除治疗后H.pylori密度降低，在胃内分布发生改变，易造成检测结果假阴性，因此不推荐用于根除治疗后H.pylori状态的评估[4]。

【陈述3】因消化不良症状行胃镜检查无明显胃黏膜病变者也应该行H.pylori检测，因为这些患者也可能有H.pylori感染。

证据质量：

中。

推荐强度：

强。

共识水平：

100%。

京都共识推荐，根除H.pylori是H.pylori阳性消化不良患者的一线治疗[2]。

这一推荐的主要依据是部分有消化不良症状的H.pylori胃炎患者根除H.pylori后症状可获得长期缓解。

慢性胃炎常规内镜诊断与组织学诊断符合率不高，诊断主要依据组织学检查[75]。

内镜检查未发现胃黏膜可见病变（visiblelesions）者不排除存在H.pylori胃炎[76]。

美国胃肠病学会提出，这一情况下如果H.pylori状态未知，推荐常规活检行H.pylori检测[77]。

【陈述4】多数情况下，有经验的病理医师采用胃黏膜常规染色（H-E染色）即可做出H.pylori感染诊断。

存在慢性活动性胃炎而组织学检查未发现H.pylori时，可行特殊染色检查。

证据质量：

中。

推荐强度：

条件。

共识水平：

100%。

慢性胃炎组织学诊断和分类的"悉尼系统（Sydneysystem）"包含了H.pylori这项观察指标，这一系统要求取5块（胃窦2块、胃角1块和胃体2块）胃黏膜活检[75,78,79]。

基于这一标准，有经验的病理医师行胃黏膜常规染色（H-E染色）就可做出有无H.pylori感染的诊断[80]。

活动性炎性反应的存在高度提示H.pylori感染，如常规组织学染色未发现H.pylori，可行特殊染色检查[80]，包括吉姆萨染色、Warthin-Starry银染色或免疫组织化学染色等[80,81]，也可酌情行尿素呼气试验。

【陈述5】如准备行H.pylori药物敏感试验，可采用培养或分子生物学方法检测。

证据质量：

中。

推荐强度：

强。

共识水平：

95.2%。

培养诊断H.pylori感染特异性高，培养出的H.pylori菌株可用于药物敏感试验和细菌学研究。

但培养有一定技术要求，敏感性偏低，因此不推荐单纯用于H.pylori感染的常规诊断[69,73]。

随着分子生物学技术的发展，用该技术检测H.pylori耐药基因突变预测耐药的方法已具有临床实用价值[82]。

【陈述6】随着内镜新技术的发展，内镜下观察H.pylori感染征象已成为可能。

但这些方法需要相应设备，检查医师需经过相关培训，其准确度和特异性也存在较大差异，因此目前不推荐常规应用。

证据质量：

低。

推荐强度：

强。

共识水平：

100%。

常规内镜观察到的结节状胃炎（nodulargastritis）被认为高度提示H.pylori感染；放大内镜和窄带成像可观察到一些H.pylori感染的特殊征像，包括胃小凹和（或）汇集小静脉、上皮下毛细血管网等改变[83,84]。

但这些方法的应用需要相应设备，判断需要经验，报道的敏感度和特异度也有较大差异，因此目前不推荐常规应用[69]。

【陈述7】除血清学和分子生物学检测外，H.pylori检测前必须停用PPI至少2周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少4周。

证据质量：

低。

推荐强度：

条件。

共识水平：

100%。

抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药可以抑制H.pylori生长，降低其活性。

PPI抑制胃酸分泌，显著提高胃内pH水平，从而抑制H.pylori尿素酶活性。

H.pylori检测前服用这些药物可显著影响基于尿素酶活性试验（快速尿素酶试验、尿素呼气试验）的H.pylori检出，造成假阴性[4,69]。

H2受体拮抗剂对检测结果有轻微影响，抗酸剂则无影响[4]。

采用血清学试验检测H.pylori抗体，分子生物学方法检测H.pylori基因，则不受应用这些药物的影响。

【陈述8】 H．pylori根除治疗后，应常规评估其是否根除。

证据质量：

中。

推荐强度：

强。

共识水平：

100%。

鉴于目前H.pylori根除率正处下降趋势，以及未根除者仍存在发生严重疾病的风险，因此推荐所有患者均应在根除治疗后行H.pylori复查[2]。

【陈述9】评估根除治疗后结果的最佳方法是尿素呼气试验，粪便抗原试验可作为备选。

评估应在治疗完成后不少于4周进行。

证据质量：

高。

推荐强度：

强。

共识水平：

100%。

多数患者根除治疗后不需要复查胃镜，可采用非侵入性方法检测H.pylori，尿素呼气试验是其中的最佳选择[69,73]。

评估应在根除治疗结束后4～8周进行，此期间服用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药或PPI均会影响检测结果。

三、根除治疗

【陈述1】 H．pylori对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，耐药率有一定的地区差异。

证据质量：

中。

推荐强度：

强。

共识水平：

100%。

我国H.pylori抗生素耐药率未纳入相关权威机构的系统监测，因此其耐药率的资料主要来自各项研究报道。

H.pylori耐药可分原发耐药（primaryresistance）和继发耐药（secondaryresistance），后者指治疗失败后耐药。

我国H.pylori对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星（氟喹诺酮类）的耐药率呈上升趋势[85]。

近些年报道的H.pylori原发耐药率克拉霉素为20%～50%，甲硝唑为40%～70%，左氧氟沙星为20%～50%[85,86,87,88,89,90,91,92]。

H.pylori可对这些抗生素发生二重、三重或更多重耐药[85,86,87]，报道的克拉霉素和甲硝唑双重耐药率>25% [88,89,90]。

总体上，这些抗生素的耐药率已很高，但存在一定的地区差异[92,93]。

【陈述2】目前H.pylori对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。

证据质量：

中。

推荐强度：

强。

共识水平：

100%。

与上述3种抗生素高耐药率相反，目前我国H.pylori对阿莫西林（0～5%）、四环素（0～5%）和呋喃唑酮（0～1%）的耐药率仍很低[85,86,94,95]。

目前应用这些抗生素根除H.pylori尚不需要顾虑是否耐药。

这些抗生素应用后不容易产生耐药，因此治疗失败后仍可应用。

【陈述3】 H．pylori对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率>15%的地区，经验治疗不推荐含克拉霉素和甲硝唑的非铋剂四联疗法。

证据质量：

高。

推荐强度：

强。

共识水平：

100%。

随着克拉霉素三联疗法根除率下降，H．pylori Maastricht-4共识已推荐用非铋剂四联方案（PPI＋阿莫西林＋克拉霉素＋甲硝唑）替代前者[96]。

非铋剂四联方案根据其给药方法不同分为序贯疗法（前5或7d口服PPI＋阿莫西林，后5或7d口服PPI＋克拉霉素＋甲硝唑）、伴同疗法（10或14d同时服用4种药物）和混合疗法（前5或7d与序贯疗法相同，后5或7d与伴同疗法相同）。

这3种疗法中，伴同疗法服用药物数量最多，相对疗效最高[97]。

克拉霉素或甲硝唑单一耐药即可降低序贯疗法疗效[88]，该方案在成人中的应用已被摒弃[3,4]。

当克拉霉素和甲硝唑双重耐药时，该四联疗法事实上是PPI＋阿莫西林两联疗法，降低伴同