起重伤害一般事故分析报告.docx

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起重伤害一般事故分析报告

事故调查分析课程设计

电炉厂“11.24”钢铁公司仓库一般天车起重伤害事故调查报告

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电炉厂“11.24”钢铁公司仓库一般天车起重伤害事故调查报告

1993年11月12日，位于某市发展新区东南角的某钢铁有限公司（以下简称钢铁公司）厂库发生一般天车起重伤害事故。

市区引起高度重视，市应急管理局局长做出批示，并要求钢铁厂积极配合相关工作，要求对伤员进行相关救护工作，配合相关调查人员进行调查取证工作，坚决落实安全生产责任制，有效化解各类安全生产风险，保障厂区工作人员的生命财产安全。

注意做好科学施救，防止其余伤害事故发生，依法依纪严肃事故责任，健全完善安全生产长久机制，切实防范各类事故的发生。

并尽快做出相应事故调查分析报告，开启相关听证会，听取相关行业述求。

11月13日，依据《安全生产法》《危险化学品安全管理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，经过安全管理局批准，成立钢铁厂“11.24”仓库一般天车起重伤害事故调查组（以下简称调查组），事故调查组由田某同志（市应急管理局主任）任组长、黎某（市质量监督部门主任、高级注册安全工程师）、余某（应急管理局干事）任组员，开展相关调查取证工作。

事故调查坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、安全高质”的原则，深入开展各项调查工作。

通过反复的现场勘验、检测鉴定、调查取证、专家论证、查明事故经过、原因和人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进的意见建议。

调查认定，电炉厂“11.24”某钢铁公司仓库天车起重伤害事故是一起一般安全生产责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生的时间与地点。

1993年11月24日14点24分，位于某钢铁公司电炉厂，电工黄某（男，25岁，七级电工）对天车进行电气检查，15点04分检查完天车滑线想下车，脚被平台斜拉支撑绊了一下，身体绊倒，本能地用手抚物保持身体平衡，左手扶到天车小轨道上，小车正好开过来轧到黄某手上，将其左手拇指、食指、中指轧掉。

15点09分电工黄某自己按下安全开关停止天车运行。

（二）事故现场情况。

事故现场情况图，分为天车司机郑某所在位置，电工黄某出事位置，安全员李某所在位置，出事时现场位置摆放及人员观察视角。

从图中可以清晰得出，天车司机无法看到在作业施工的黄某，安全员也无法发现私自违章作业的黄某。

（3）人员受伤情况。

经过市区医院检查，黄某左手拇指、食指、中指由于在事故发生后未能得到及时有效的安全创伤包扎以及冷藏处理导则，所有轧断手指均无法恢复。

造成黄某有三根手指不可逆的伤害，认定为九级伤残（赔偿黄某工资✖九个月）。

二、事故原因分析

（一）直接原因：

1.电工黄某违规操作，未通知安全管理人员，未通知天车司机，单人作业并趁天车运行间隙登车，登车后未断开安全开关，并且作业时脚下确认不够，致使自己被绊倒。

2.天车司机在没有检查清楚的情况下运行天车，导致黄某手指被轧。

3.小车道轨两侧没有护栏，黄某摔倒的同时为平衡身体扶到小车道轨上。

（二）间接原因：

1.违反规定、冒险作业；黄某安全意识淡薄；厂里对工作人员的安全培训不够；管理制度混乱。

2.是安全管理人员未落实钢铁厂内相关管理制度；未有效履行安全巡视职责，未有效制止电工黄某违规操作。

3.是钢铁厂未建立起有效的安全生产责任制和安全操作规程，对工人的安全培训不到位，对工人的操作监管不到位。

三、事故救援评估

在该事故发生后，由黄某自己走到天车端粱安全门处关紧急开关，向天车司机打了招呼。

全程安全管理人员、应急救援人员、车间班长未出现或未设立。

员工在作业当中，不按工序流程操作，不按安全管理操作。

安全意识薄弱,落实相关制度不到位,存有侥幸心理。

企业对安全生产工作重视度不够，在安全生产管理、检修过程控制、危险源点控制以及处理应急事故的能力等管理方面有待提高。

未深入学习实践科学发展观，企业应急救援存在极大的漏洞，安全生产应该进一步加强和改进，提出新的要求，进一步加大政府相关部门的工作力度。

一、企业安全生产应急机构、应急平台、应急体系建设情况;

应急管理机构未建设或者应急管理基础工作不到位。

未严格执行预案备案管理制度，预案的针对性、实用性和可操作性不够，未做好各类预案之间的衔接;

未健全部门之间应急救援协调联动机制。

二、企业应急救援管理制度建设情况;

安全生产应急准备工作需要进一步加强。

企业尚未制定应急预案或者虽然已制定了预案，但是与上级预案存在上下脱节、不完整、不规范、衔接性差、可操作性不强等。

同时，也存在对预案学习、演练重视不够，应急演练存在走过场的问题。

应急救援队伍装备建设需要进一步加强，缺乏结构精干、训练有素的专业应急救援队伍。

企业救援队伍的建设情况，事故救援情况：

缺乏专职的救援队伍，存在救援力量弱、机制不健全等问题，安全生产应急管理组织体系建设有待进一步加强。

四、企业事故防范工作情况：

事故灾难防范工作有待进一步强化。

天车等高空作业技术装备水平低、从业人员素质低、缺乏安全意识等问题仍然突出，导致深层次的安全隐患依然存在。

未规范安全生产应急培训工作，对从业人员的应急培训力度不够。

五、政府安全生产监督管理情况;

《四川省党政领导干部安全生产责任制实施细则》中明确要求安全生产实行“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，各级党委和政府未明确自己是主要负责人是本地区安全生产第一责任人，对班组其他成员对分管范围内的安全生产工作未起到领导责任。

政府党政干部未强化安全生产监督管理，履行职责，创新监管方式，提高监管效率和监管水平;未按照“三同时”要求，加强对新上建设项目的安全监管，并对安全生产监管执法过程中查出的隐患进行通报，督促企业对照整改，保持安

全生产工作高压态势;未深入开展“三项行动”、“三项建设”工作，对企业未按照要求，对专业人员配备工作，隐患排查治理和安全宣传教育工作没落实;开展安全生产大检查和专项整治活动力度不够。

对企业特别是对中小企业应急预案编制工作的指导和监督检查不到位。

科普宣教方面。

未展开宣传教育活动，未对组织从业人员培训，从业人员安全生产意识淡薄，职工对应急救援知识的了解不够，对突发事故的应急防范和处置能力差。

四、企业相关情况及主要问题

（一）企业基本情况

某钢铁厂成立于1974年11月24日，为民营企业，事故发生前法定代表人，总经理为陈某，员工99人（含实习员工）。

（2）经营资格许可情况

1975年1月21日，某钢铁公司取得某局发放的《经营许可证》，改证允许钢铁厂在进行相关特种作业，有效期至1994年6月24日。

在此期间钢铁厂都可以进行天车作业。

图4-1某钢铁厂经营许可证

（3）三级教育情况

某钢铁厂对天车郑某，黄某，李某的相关三级教育安全卡签字情况。

三人均进行过相关的三级教育，并由安全主管签字确认。

三级安全教育卡

姓名

黄XX

班组

第二组

身份证

513XXXXXXXX

工种

七级电工

入职日期

1990.9.1

建卡日期

1990.9.2

一、工厂教育内容（8小时）：

教育人：

谢某

受教育人：

黄XX

职务

安全主管

职务

电工

1.本单位安全生成情况及安全生产基本知识；

2.本单位安全生产规章制度和劳动纪律；

3.从业人员安全生产权利和义务；

4.有关事故案例等。

签名：

日期：

签名：

日期：

一、车间对作业人员教育内容（8小时）：

教育人：

胡某

受教育人：

黄某

职务

厂长

职务

电工

1.工作环境及危险因素；

2.所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故；

3.所从事工种的安全职责、操作技能及强制标准；

4.自救互救、急救方法、疏散和现场紧急情况的处理；

5.安全设备设施、个人防护用品的使用和维护；

6.本车间（工段、区、队）安全生产状况及规章制度；

7.预防事故和职业危害的措施及应该注意的安全事项；

8.有关事故案例；

9.其他需要培训的内容；

签名：

日期：

签名：

日期：

三、作业班组队作业人员教育内容：

教育人：

胡某

受教育人：

黄某

职务

厂长

职务

电工

1.岗位安全操作规程；

2.岗位之间工作衔接配合的安全与职业卫生事项；

3.有关事故案例；

4.其他需要培训的内容

签名：

日期：

签名：

日期：

说明：

作业人员变更工种后，须要从新建立车间、班组两级劳动保护安全教育卡。

三级安全教育卡

姓名

郑XX

班组

第二组

身份证

513XXXXXXXX

工种

七级电工

入职日期

1987.9.1

建卡日期

1987.9.2

一、工厂教育内容（8小时）：

教育人：

谢某

受教育人：

郑XX

职务

安全主管

职务

天车司机

5.本单位安全生成情况及安全生产基本知识；

6.本单位安全生产规章制度和劳动纪律；

7.从业人员安全生产权利和义务；

8.有关事故案例等。

签名：

日期：

签名：

日期：

一、车间对作业人员教育内容（8小时）：

教育人：

胡某

受教育人：

郑某

职务

厂长

职务

天车司机

10.工作环境及危险因素；

11.所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故；

12.所从事工种的安全职责、操作技能及强制标准；

13.自救互救、急救方法、疏散和现场紧急情况的处理；

14.安全设备设施、个人防护用品的使用和维护；

15.本车间（工段、区、队）安全生产状况及规章制度；

16.预防事故和职业危害的措施及应该注意的安全事项；

17.有关事故案例；

18.其他需要培训的内容；

签名：

日期：

签名：

日期：

三、作业班组队作业人员教育内容：

教育人：

胡某

受教育人：

郑某

职务

厂长

职务

天车司机

5.岗位安全操作规程；

6.岗位之间工作衔接配合的安全与职业卫生事项；

7.有关事故案例；

8.其他需要培训的内容

签名：

日期：

签名：

日期：

说明：

作业人员变更工种后，须要从新建立车间、班组两级劳动保护安全教育卡。

三级安全教育卡

姓名

李XX

班组

第二组

身份证

513XXXXXXXX

工种

七级电工

入职日期

1992.6.1

建卡日期

1992.6.2

一、工厂教育内容（8小时）：

教育人：

谢某

受教育人：

黄XX

职务

安全主管

职务

安全员

9.本单位安全生成情况及安全生产基本知识；

10.本单位安全生产规章制度和劳动纪律；

11.从业人员安全生产权利和义务；

12.有关事故案例等。

签名：

日期：

签名：

日期：

一、车间对作业人员教育内容（8小时）：

教育人：

胡某

受教育人：

李某

职务

厂长

职务

安全员

19.工作环境及危险因素；

20.所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故；

21.所从事工种的安全职责、操作技能及强制标准；

22.自救互救、急救方法、疏散和现场紧急情况的处理；

23.安全设备设施、个人防护用品的使用和维护；

24.本车间（工段、区、队）安全生产状况及规章制度；

25.预防事故和职业危害的措施及应该注意的安全事项；

26.有关事故案例；

27.其他需要培训的内容；

签名：

日期：

签名：

日期：

三、作业班组队作业人员教育内容：

教育人：

胡某

受教育人：

李某

职务

厂长

职务

安全员

9.岗位安全操作规程；

10.岗位之间工作衔接配合的安全与职业卫生事项；

11.有关事故案例；

12.其他需要培训的内容

签名：

日期：

签名：

日期：

说明：

作业人员变更工种后，须要从新建立车间、班组两级劳动保护安全教育卡。

（4）职位和作业风险告知卡情况

某钢铁厂进行过相关的风险告知卡，但断断续续，只有在比较重要的工种和作业才会提供相应的作业风险告知卡。

职位风险告知卡都给了相关人员。

岗位安全风险告知卡

作业名称

桥式起重机操作员

作业岗位

天车工

危险等级

重大

主要危害因素

1、天车工无证操作。

2、设备机器电气及防护保险装置失灵。

3、载物高空悬停。

4、不接受指挥调度。

易发生事故类型

触电、机器伤害、高空坠物

岗位操作注意事项

1、天车工须接受训练和考试，并持证上岗方能独立操作。

2、开车前应认真检查设备情况，若控制器制动器、限位器等主要附件失灵，严禁吊运。

3、必须听从指挥人员的信号方能进行操作，对任何停车信号都应立即停止

4、天车运行时严禁有人上下走动或载人。

须穿戴的劳动防护用品

安全帽、绝缘鞋等

应急处置措施

1、当事故发生时，危险区域人员应紧急疏散，立即向安全主任或现场负责人报告事故情况、并履行紧急救助。

2、伤者轻微的体外创伤不需要缝合的，可用生理盐水进行清洗，用酒精进行消炎，敷上消炎药，进行包扎即可。

3、伤根据伤情严重情况及时拨打120急救电话，或直接用车送至就近医院抢救、治疗。

4、对受伤昏迷者可采取人工呼吸以待专业医生救治。

电话报告：

安全主管：

主要负责人：

对外：

110报警急救电话：

120

安全警示标志

告知人：

（签名）

接受人：

（签名）

岗位安全风险告知卡

作业名称

临时用电作业

作业岗位

电工

危险等级

重大

主要危害因素

5、电工无证操作。

6、漏电保护器失灵。

7、带电作业，对电箱进行检查维修时未拉闸断电。

易发生事故类型

触电、电灼烫、电器火灾

岗位操作注意事项

1、电工必须经省级建设行政主管部门考核合格，取得建筑施工特种作业人员操作证书，方可上岗。

2、所有绝缘、检查工具应妥善保管，严禁他用，并定期检查、校验。

3、线路上禁止带负荷接电，并禁止带电操作。

4、电气设备的金属外壳，必须接地或接零。

须穿戴的劳动防护用品

安全帽、绝缘鞋等

应急处置措施

1、当事故发生时，危险区域人员应紧急疏散，立即向安全主任或现场负责人报告事故情况、并履行紧急救助。

2、伤者轻微的体外创伤不需要缝合的，可用生理盐水进行清洗，用酒精进行消炎，敷上消炎药，进行包扎即可。

3、伤根据伤情严重情况及时拨打120急救电话，或直接用车送至就近医院抢救、治疗。

4、对受伤昏迷者可采取人工呼吸以待专业医生救治。

电话报告：

安全主管：

主要负责人：

对外：

110报警急救电话：

120

安全警示标志

告知人：

（签名）

接受人：

（签名）

岗位安全风险告知卡

作业名称

巡检作业

作业岗位

巡检员

危险等级

较大

主要危害因素

1、噪声。

2、粉尘。

3、中暑

4、车辆伤害。

易发生事故类型

尘肺、耳聋、中暑、车辆伤害

岗位操作注意事项

1、上路巡检时必须穿戴安全背心。

2、驾驶员必须持证上岗。

3、上路巡检前必须将相应的作业工具佩戴完整

须穿戴的劳动防护用品

需穿戴反光背心，夏季需带遮阳帽和防暑药

应急处置措施

1、当事故发生时，危险区域人员应紧急疏散，立即向安全主管或现场负责人报告事故情况、并履行紧急救助。

2、伤根据伤情严重情况及时拨打120急救电话，或直接用车送至就近医院抢救、治疗。

3、对受伤昏迷者可采取人工呼吸以待专业医生救治。

电话报告：

安全主管：

主要负责人：

对外：

110报警急救电话：

120

安全警示标志

告知人：

（签名）

接受人：

（签名）

（5）存在问题

1.违反规定、冒险作业；黄某安全意识淡薄；厂里对工作人员的安全培训不够；管理制度混乱。

2.是安全管理人员未落实钢铁厂内相关管理制度；未有效履行安全巡视职责，未有效制止电工黄某违规操作。

3.是钢铁厂未建立起有效的安全生产责任制和安全操作规程，对工人的安全培训不到位，对工人的操作监管不到位。

4.钢铁厂存在管理混乱，没有给出完整的设备进出报告。

5.钢铁厂没有进行相应日常安全检查的报表和报告。

6.钢铁厂未进行定期安全教育的相关资料。

7.钢铁厂未按规定进行应急演练员的制定与演练。

五、整改防范措施

（一）技术措施：

1.用可拆卸的透明挡板将检修通道与天车轨道隔离开来，以防止意外的肢体接触天车轨道事件，在将检修安全流程履行完的情况下再拆卸挡板进行检修。

2.于天车检修通道转交，阶梯等不平坦处提前设置警示标志。

3.于通道上安装传感器，在司机操作室安装指示器，当天车运行时若有人与通道上行走，操作室内指示器进行报警，向司机发出警示，同时若检修前将电源拉下，踏上通道被传感器感应，再反馈给电源控制系统将电闸锁死。

4.于天车检修通道入口处设立门禁，只有在电源断开时才可刷卡入内。

（二）管理措施：

1.在天车启动时将进入天车的通道关闭，需要进入的工人提前与安全管理人员汇报再与天车司机联系，在关闭天车电源的情况下，必须有司机和保存于安全管理部的门禁卡才能打开。

2.工人所进行的作业需与危险源直接接触时都应先向安全管理人员汇报，获批后再履行后续操作程序进行作业，且应有至少一名安全员在现场监督管理工人按照安全规章及操作流程要求进行作业。

3.进入天车通道的门禁卡应放于安全管理部门统一管理。

4.补全定期相关安全教育资料，并进行定期安全教育。

5.补全相关应急演练资料，并保持每年2次以上的应急演练，并到相关单位报备。

（三）教育措施：

1.总结此次事故，将总结成果于工人面前展示提高工人对安全的重视程度，以此次事故为基础普及安全规章及操作流程各项要求的意义。

2.总结该行业曾发生过的各类事故且制作事故视频演示，将其作为定期安全培训的一环。

3.定期由安全管理部们领头进行安全培训及演练，如对各安全规章及安全操作流程进行熟悉与检测等。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：

应急管理局对3名相关企业人员依法立案侦查并采取相关措施（某钢铁公司电炉厂3人）

检查机关对2名行政监察对象立案侦查（某钢铁公司电炉厂2人）

事故调查组对2名责任人员提出处理意见，建议对2名责任人员（天车司机郑某，七级电工黄某）给予警告处理；建议由某钢铁公司相关安全部门给予安全教育及批评。

事故调查组建议对发展新区政府批评，并责成发展新区相关责任人，向上级领导部分做出深刻检查；建议市质量监督部门做出深刻检查。

（一）对以下涉法人员做出如下判决：

（1）程某，中共党员，某钢铁公司电炉厂总经理。

1994年1月5日因涉嫌没有履行相关责任人义务，被市应急管理局批准处罚一年收入30%的罚款，对电炉厂安全责任制度及应急预案、安全演练报备等相关缺失文件补办。

并给予记过处分。

（2）胡某，中共党员，某钢铁公司电炉厂厂长。

1994年1月5日因涉嫌没有履行相关责任人义务，被市应急管理局批准处罚5万元罚款，责令限期对场内工作人员从新进行三级教育中的车间和作业班组安全教育。

并给予警告处分。

（3）李某，入党积极分子，某钢铁公司电炉厂安全员。

1994年1月5日因涉嫌没有履行相关责任人义务，责令配合相关人员对厂内人员进行安全教育。

（4）郑某，中共党员，某钢铁公司电炉厂天车司机。

对安全作业不重视，对作业环境未进行监察就盲目开始工作，缺乏对工作的认真态度，建议给予安全再教育及批评谈话。

（5）黄某，入党积极分子，某钢铁公司电炉厂七级电工，对安全作业不重视，对作业环境未达到安全状态就进行作业，并且没有填写相关安全检查表，建议给予安全再教育及批评谈话。

（二）建议给予行政处罚的单位（2个）。

1.事故企业

依据《安全生产法》给予某钢铁公司处以罚款，并对企业负责人进行诚励谈话。

2.发展新区质量监督部

对其监察失职给予全体警告处分，并监督事故企业按要求整改完成后才能开始安全生产作业。

7、事故主要教训

事故企业对相关安全生产作业不够重视，对现场检查不够严格，对仪器出入没有报备，对人员安全教育不够充分，对应急预案没有进行制作，安全责任制没有落实，安全员现场创伤包扎等急救知识没有进行教育。

未预防此类数固再次发生，建议对发展新区所有企业进行安全教育检查。

严格把控安全生产的每一道关卡。

附件：

1.天车事故事故树分析

2.调查小组询问笔录

3.安全员李某资格证书

4.法人代表陈某身份证明

5.天车司机郑某特种设备作业人员证

6.天车检维表及检修协议书

7.危险源辨识及风险评估结果相关证明

附件：

1.事故树分析

最小割集：

（X1*X2*X3*X4）,X1:

身体被绊倒，X2:

没有护栏，X3:

安全开关未断开，X4:

司机不知晓。

最小径集：

1、（X1）,X1:

身体被绊倒。

2、（X2）,X2:

没有护栏。

3、（X3）,X3:

安全开关未断开。

4、（X4）,X4:

司机不知晓。

2.询问笔录

询问笔录

询问时间1993年11月25日8时00分至11月25日12时00分

询问地点公司休息室第1次询问

被询问人姓名陈某性别男年龄35身份证号51300XXXXXXXXXXX

工作单位某钢铁公司职务法人代表

住址XXX电话135-XXXX-XXXX

询问人黎某单位及职务市质量监督部门主任

询问人田某单位及职务市应急管理局主任兼专家

记录人余某单位及职务市应急管理局干事

在场人法人代表（陈），厂长（胡某），电工（黄某），天车司机（郑某），安全员（李某）

我们是XX市区安全生产监督管理局的行政执法人员黎某、田某，证件号码为XXX、XXX,这是我们的证件（出示证件）。

我们依法就天车压断手指一般安全事故的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。

您听清楚了吗？

询问记录：

答：

听清楚了，不回避。

问：

是否知道发生事故？

如何知道的？

简单叙述一下你知道的事故经过？

答：

知道事故发生，在事故发生半小时后公司安全员和部门经理到办公室通知我的。

电工黄某在工作时手指被天车轧断了，受了工伤。

问：

贵公司是否有捡钱的安全生产规章制度？

是否按要求执行？

答：

我们公司有建立相关的安全规章制度，同时也进行执行。

问：

贵公司是否对员工进行过安全教育培训？

答：

有，我们公司并未组织过有关安全的教育培训。

问：

贵公司是否对安全设备进行投入？

是否编制相关安全事故应急救援预案？

答：

每年投入成本的1%。

我们有相关的应急预案。

问：

你接到事故通知后多久向上级部门反应？

答：

半小时内就像有关部门反应了相关情况。

问：

你是否取得有关部门对安全生产知识和能力考核合格证书？

答：

这个还要相关证书的嘛，没人通知过我这个事情，我没有取得相关的资格证书。

问：

好的谢谢你的配合，如果还有问题我们会另行通知。

答：

好的没问题。

询问人（签名）：

记录人（签名）：

被询问人（签字）：

1993年11月25日

询问笔录

询