精神病档案最新表格.docx

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精神病档案最新表格

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附件4国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格

（表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色

标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。

）

表1个人基本信息表

姓名：

编号□□□-□□□□□

性别

0未知的性别1男2女9未说明的性别□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍□

民族

1汉族2少数民族□

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：

1否2是3不详□/□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

□

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□/□/□

药物过敏史

1无有：

2青霉素3磺胺4链霉素5其他

□/□/□/□

暴露史

1无有：

2化学品3毒物4射线

□/□/□

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病

13其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

外伤

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

输血

1无2有：

原因1时间/原因2时间

□

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有：

疾病名称□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾

□/□/□/□/□/□

表2重性精神疾病患者个人信息补充表

姓名：

编号□□□－□□□□□

监护人姓名

与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

知情同意

1同意参加管理0不同意参加管理

签字：

签字时间年　月　日

□

初次发病时间

年　月　日

既往主要症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

既往治疗情况

门诊

1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗　　　　　□

首次抗精神病药治疗时间年　月　日

住院

曾住精神专科医院/综合医院精神专科次

目前诊断情况

诊断确诊医院确诊日期

最近一次

治疗效果

1痊愈2好转3无变化4加重□

患病对家庭

社会的影响

1轻度滋事次2肇事次3肇祸次

4自伤次5自杀未遂次6无

关锁情况

1无关锁2关锁3关锁已解除□

经济状况

1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□

专科医生的意见（如果有请记录）

填表日期

年月日

医生签字

表3重性精神疾病患者随访服务记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

随访日期

年月日

危险性

0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）

□

目前症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物

8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

自知力

1自知力完全2自知力不全3自知力缺失

□

睡眠情况

1良好2一般3较差

□

饮食情况

1良好2一般3较差

□

社会

功能

情况

个人生活料理

1良好2一般3较差

□

家务劳动

1良好2一般3较差

□

生产劳动及工作

1良好2一般3较差9此项不适用

□

学习能力

1良好2一般3较差

□

社会人际交往

1良好2一般3较差

□

患病对家庭

社会的影响

1轻度滋事次2肇事次3肇祸次

4自伤次5自杀未遂次6无

关锁情况

1无关锁2关锁3关锁已解除

□

住院情况

0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院

末次出院时间年月日

□

实验室检查

1无2有

□

服药依从性

1规律2间断3不服药

□

药物不良反应

1无2有

□

治疗效果

1痊愈2好转3无变化4加重

□

是否转诊

1否2是

转诊原因：

转诊至机构及科室：

□

用药情况

药物1：

用法：

每日（月）次　

每次剂量mg

药物2：

用法：

每日（月）次　

每次剂量mg

药物3：

用法：

每日（月）次　

每次剂量mg

康复措施

1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

□/□/□/□

本次随访分类

1不稳定2基本稳定3稳定0未访到

□

下次随访日期

年月日

随访医生签名

表5重性精神疾病应急医疗处置记录单

应急医疗处置单位：

患者姓名

性别

年龄

患者编号（非本地患者填身份证号）

第一处置地点

报告人

报告时间

报告途径

报告人身份

（划√）

监护人亲属目击者

警察社区管理者其他

处置开始时间

处置结束时间

现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）

执行人员

精神科医师1：

　　　　　　　　　精神科护士1：

精神科医师2：

　　　　　　　　　精神科护士2：

公安机关名称：

签字人：

处置缘由

（划“√”）

①轻度滋事②肇事肇祸③其他危险行为④自伤自杀行为

⑤急性或严重药物不良反应⑥其他情况：

主要处置措施

（划“√”）

①　现场临时性处置②　精神科门诊/急诊留观

③　精神科紧急住院④　会诊

⑤其他：

诊断

1确定诊断：

2疑似诊断：

处置性质

①自愿治疗②保护性治疗③强制性治疗

资料移交

①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗卫生机构

处置效果

①有效②　部分有效③　无效

处置对象来源

①当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗

②当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗

③非本地常住居民

费用支付方式

①自费②免费

填报人：

填报时间：

　年　月　日

表1-1行为异常人员线索调查问题清单

指导语：

为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：

1.曾经住精神病院，目前在家。

有没有

2.因精神异常而被关锁在家。

有没有

3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有

（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）

4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

有没有

5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。

有没有

6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。

有没有

7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。

有没有

8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。

有没有

9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。

有没有

10.自杀，或者自残。

有没有

11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。

有没有

注释：

1.　本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。

2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3.每个问题答为“有”或“没有”。

4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。

填表机构名称：

　　　　　　　　填表人：

　　填表时间：

年月日

表1-2　重性精神疾病线索调查登记表

　　省（自治区、直辖市）　　　市（地、州、盟）　　县（市、区）　　　　街道（乡、镇）　　社区（村）

编号

姓名

（1）

性别

（2）

年龄（3）

工作单位及职业

（4）

家庭详细地址和电话

（5）

监护人

姓名（6）

与监护人关系（7）

符合“线索调查问题清单”第几条

（8）

诊断

（9）

精神科执业医师签名及日期（10）

诊断复核

（11）

精神科执业医师签名及日期（12）

注：

1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写

（1）至（8）项后，报县（区）级精防机构。

如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。

2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。

4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。

填表机构名称：

　　　　　　　　　填表人：

　　　电话：

日期：

年月日

诊断机构名称：

　　　　　　　　　主管人员：

　　　　　　电话：

日期：

年月日

诊断复核机构名称：

　　　　　　　主管人员：

　　　　　　电话：

日期：

年月日

表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

患者姓名：

　　　　　　　性别：

　出生年月（公历）：

　　年　月日

现住址：

　　省（自治区、直辖市）　　　市（地、州、盟）　　　县（市、区）　　　　街道（乡、镇）　　社区（村）　　　号

诊断：

知情同意书签字人姓名：

　　　　　　与患者关系：

患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：

　省　

联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：

①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加（）不同意参加

签字人（签名）：

　　　　　　　与患者关系　　　　　　

签字时间：

　　　年　　月　日

病例诊断及危险性评估表

患者编号□□□-□□□□□

姓名

诊断为

一、攻击行为相关情况

1.既往史、个人史

是

否

攻击、冲动行为史

有犯罪史

严重自伤、自杀行为史

药物、酒精滥用史

具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征

具有反社会型、冲动型人格特征

早年不良家庭环境，遭受父母虐待

2.目前情况

有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状

有攻击性、威胁性语言或行为

有明显的社会心理刺激

有药物、酒精滥用

缺乏较好的社会支持系统

其他（请指明）

二、危险性评估分级

无符合以下1-5级中的任何行为。

0级

口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

1级

打砸行为，局限在家里，针对财物。

能被劝说制止。

2级

明显打砸行为，不分场合，针对财物。

不能接受劝说而停止。

3级

持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。

4级

持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。

5级

三、在近三个月内，符合1－5级的肇事肇祸行为

1级

次

2级

次

3级

次

4级

次

5级

次

精神科执业医师签字：

日期：

年月日