麻醉科三甲评审标准实施细则.docx

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麻醉科三甲评审标准实施细则

七、麻醉管理与持续改进

评审标准评价要点支撑材料

4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

4.7.1.1【C】

实行麻醉医

1.有麻醉医师资格分级授权管【C】—1.1《执业医师法》

师资格分级理相关制度与程序。

【C】—1.2麻醉医师资格分级授权管

授权管理，并理制度与程序

2.麻醉分级授权管理落实到每

有明确的制一位麻醉医师，权限设置与其

【C】—1.3麻醉科医师资格授权评审

度。

资格、能力相符。

专家小组及职责

3.独立实施麻醉的医师须具备【C】—2.1麻醉医师申请授权表

中级以上专业技术职务任职资

【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表

格。

【C】—2.3麻醉医师执业权限

4.麻醉医师知晓率100%。

【C】—3.中级以上麻醉医师任职资格

【C】—4.麻醉医师分级授权培训试题

【B】符合“C”，并

1.独立实施全身麻醉的医师须【B】—1.1全身麻醉医师高级专业

具备高级专业技术职务任职职务任职资格

（或中级四年以上）资格。

【B】—1.2麻醉医师全身麻醉资格

2.职能部门对授权情况实施动

授权表

态管理。

有监督检查、反馈、

处理。

【A】符合“B”，并

麻醉医师资格分级授权管理执

行良好，无超权限操作情况。

4.7.1.2【C】

【C】—1.麻醉医师执业能力评价与再

对麻醉医师

1.有定期对麻醉医师执业能力

有定期执业

能力评价和

再授权制度。

评价与再授权的制度，并落实。

2.麻醉医师均能知晓。

授权制度与程序。

【C】—2.麻醉医师执业能力与在授权

培训记录

【B】符合“C”，并

有麻醉医师定期执业能力评价

【B】—1.麻醉医师执业能力评价表

与再授权的档案资料。

【B】—2麻醉医师定期执业能力评价

与再授权审批表

【A】符合“B”，并

1.每二年一次的能力与质量安【A】—1.麻醉医师执业能力评价与

全再评价、再授权的工作制度与再授权制度与程序

程序。

【A】—2.各麻醉医师执业权限。

2.公开麻醉医师权限，及时更新

相关信息。

4.7.1.3【C】

【C】—1.1麻醉医生毕业证书麻醉医师经

1.麻醉医师经过严格的专业理

【C】—1.2麻醉科临床医师培训

过严格的专论和技能培训，考核合格。

业理论和技

能培训，完成

继续教育。

2.每一位麻醉医师均经心肺复

苏高级教程培训，能熟练掌握。

跟踪最新指南，及时更新心肺复

苏流程。

学习计划及安排

【C】—1.3三基三严培训与考核制度

【C】—1.4麻醉医师院级专业理论和

技能考试成绩单

【C】—1.5麻醉医师科级培训试题

【】—麻醉医师培训计划实施C1.6

检查记录

【】—麻醉医师心肺复苏培训C2.1

课件

【C】—2.2麻醉医师心肺复苏培训

考试试题

【B】符合“C”，并

麻醉医师定期（至少每年）接受

【B】—1.麻醉医师继续医学教育继续教育知识更新。

学分和进修学习资料

【A】符合“B”，并

【A】麻醉医生参加培训、考试率

麻醉医师继续教育达标率≥

成绩统计

90%。

【A】麻醉医生培训计划完成情况

记录

4.7.1.4【C】

【C】—1.1麻醉科医师结构图手术麻醉人

1.人员配置合理，基本满足临床

员配置合理。

需要。

【C】—1.2麻醉科护士结构图

2.有明确的岗位职责，相关人员

知晓本岗位的履职要求。

【C】—2.1麻醉科医生岗位职责

【C】—2.2麻醉科医生工作制度

【C】—2.3麻醉科医生日工作流程

4.7.1.4【B】符合“C”，并

【B】—1.麻醉科主任任职资格复印手术麻醉人1.麻醉科主任具有副高级及以

件员配置合理。

上专业技术职务任职资格。

2.护士长应当具有中级及以上

【B】—2.护士长任职资格复印件

专业技术职务任职资格。

【A】符合“B”，并

1.麻醉医师人数与手术台比例

＞2∶1。

2.手术室护士人数与手术台比

例＞2.5∶1。

3.每张手术台配备一名麻醉住

院医师及一名主治及以上的麻

醉医师。

4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结

果与访视情况记录在病历中。

4.7.2.1

有患者麻醉

【C】—1.1评估内容及流程

前病情评估内容包括：

【C】—1.2手术风险评估表

和麻醉前讨

（1）明确患者麻醉前病情评估

论制度。

的重点范围。

【C】—1.3手术麻醉前准备程序

（2）手术风险评估。

（3）术前麻醉准备。

【C】—1.4术前访视记录表

【C】—1.5术后随访记录表

（4）对临床诊断、拟施行的手

术、麻醉方式与麻醉的风险、利【C】—1.6麻醉计划书

弊进行综合评估。

2.有术前讨论制度，对高风险择

期手术、新开展手术或麻醉方

【C】—2.1术前讨论制度

法，进行麻醉前讨论。

【C】—2.2新技术、新项目准入制度

【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，有监管

检查、反馈、改进措施。

【A】符合“B”，并

评估与讨论的病历记录完整性

100%。

4.7.2.2【C】

【C】—1.病人麻醉计划书由具有资质

1.由具有资质和授权的麻醉医

【C】—2.1麻醉科术前、术后访视和授权的麻师为每一位手术患者制订麻醉

醉医师进行

麻醉风险评

估，制定

麻醉计划。

计划。

2.麻醉计划记录于病历中，包括

拟施行的麻醉名称、可能出现的

问题与对策等。

和讨论制度

【C】—2.2手术风险评估制度

【C】—2.3麻醉术前访视记录单

【C】—2.4麻醉术后访视记录单

3.根据麻醉计划进行麻醉前的

【C】—3.1手术、麻醉评估记录单各项准备。

【C】—3.2麻醉前准备程序

4.按照计划实施麻醉，变更麻醉

【C】—3.3麻醉知情同意书

方法要有明确的理由，并获得上

级医师的指导和同意，家属、授

【C】—4.术中更改麻醉方式知情

权委托人知情，记录于病历/麻

同意书

醉单中。

【B】符合“C”，并

【B】病人术中更改麻醉方式统计、分1.科室对变更麻醉方案的病例

析、改进表

进行定期回顾、总结、分析。

2.职能部门履行监管职责，有定

期监管检查、分析、反馈，有改

进措施。

【A】符合“B”，并

对措施落实情况进行追踪评价，

有持续改进。

4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情

同意书。

4.7.3.1【C】

【C】—1.2麻醉知情同意制度履行麻醉知

1.有麻醉前由麻醉医师向患者、

情同意。

近亲属或授权委托人进行知情同

意的相关制度。

2.向患者、近亲属或授权委托人

说明所选的麻醉方案及术后镇痛

风险、益处和其他可供选择的方

案。

3.签署麻醉知情同意书并存放在

病历中。

【C】—1.3有创诊疗操作管理制度

【C】—1.4自费药品、材料知情同

意制度

【C】—2.1麻醉知情同意书

【C】—2.2有创诊疗知情同意书

【C】—2.3病人自费药品、材料知

情同意书

【C】—2.4输血（或血液制品）治疗

同意书

【B】符合“C”，并

针对不同患者，采取通俗易懂的

方式，确保知情同意的效果。

【A】符合“B”，并

1患者对知情同意内容充分理解。

2.100%知情同意书内容完整性。

4.7.4/实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历麻醉单中。

【】—手术安全核查制度C1.1

4.7.4.1C【】

【】—手术安全核查表C1.2

执行手术安

1.按照规定，执行手术安全核

【】—手术安全核查培训试卷C1.3

全核查，麻醉

【】—麻醉记录单书写标准C2.1

的全过程在

【】—全身麻醉记录单C2.2

病历/麻醉单

【】—椎管内麻醉记录单C2.3

上得到充分

【】—颈丛、臂丛神经阻滞C2.4

体现。

记录单

查。

2.按规定内容书写麻醉单。

3.麻醉的全过程在病历/麻醉单

上得到充分体现。

【】符合“”，并BC

1.科室有专门质控人员负责定【B】—1.手术安全核查、麻醉记录

期检查、反馈。

单等表格检查、反馈、整改与持续改

2.职能部门有检查、反馈、总结，

进记

有改进措施。

。

【A】符合“B”，并【A】—1.2013年麻醉医师参与手术

1.麻醉医师参加手术安全核查

安全核查率调查表

并签字达100%。

【A】—2.2013年麻醉单等填写质量

2.麻醉单及相关记录真实、准

检查记录

确、完整，符合规范，合格率

100%。

4.7.4.2【C】1.有麻醉过程中的意外与

【C】—1.麻醉意外与并发症处理规范

有麻醉过程并发症处理规范与流程。

与流程

中的意外与

（1）有及时报告的流程。

并发症处理

规范。

【C】—1.1麻醉意外并发症上报流程

（2）处理过程应该得到上级医

【C】—1.2麻醉意外并发症处理上级

师的指导。

医师指导流程

（3）处理过程记录于病历/麻醉

【C】—2.培训考核记录

单中。

【C】—3.1麻醉意外、并发症预防

2.麻醉医师对规范和流程的知

措施

晓率100%。

【C】—3.2.围麻醉期突发事件应急

3.各项麻醉意外与并发症的预

预案

【C】—3.3.麻醉意外与并发症处理关防措施落实到位。

联图

【B】符合“C”，并

职能部门有检查、反馈、总结，

【B】麻醉意外并发症统计分析、整改

有改进措施。

对麻醉意外和并发

措施

症专题讨论，定期自查、分析、

整改。

【A】符合“B”，并。

有效预防麻醉意外与并发症，持

【A】麻醉意外并发症持续改进

续改进有成效。

效果图。

4.7.4.3【C】

有麻醉效果有麻醉效果评定的规范与流程。

【C】—1.麻醉效果评定规范与流程。

评定。

【B】符合“C”，并

【B】麻醉效果分析、评价、整改科室能定期对麻醉效果资料进

措施与持续改进记录

行分析、评价、总结，有改进措

施。

【A】符合“B”，并

【A】麻醉效果持续改进效果图麻醉效果优良率高。

【A】—1.2013年四季度麻醉效果1级

率统计分析表、柱状图

【A】—2.2012.2013三年麻醉效果统

计表、柱状图

【A】—3.2012.2013三年各类麻醉效

果统计表、柱状图

【A】—4.2013年四季度各类麻醉台

次统计表、柱状图

4.7.5有麻醉复苏室，以保证病人安全。

全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范

的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范并发症的措施到位。

程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

4.7.5.1【C】【C】1.1麻醉恢复室管理制度

麻醉后复苏室

1.麻醉后复苏室床位与手术台【C】1.2麻醉恢复室目的及职能

合理配置，管

比不低于1：

3【C】1.3麻醉恢复室工作制度

理措施到位。

2.麻醉复苏室配备医护人员满【C】1.4麻醉恢复室基础配备

足临床需要，至少有一位能独

【C】1.5恢复室入室标准（★）

立实施麻醉的麻醉医师。

【C】1.6手术间入恢复室转运、交接

3.每床配备吸氧设备，包括无

流程

创血压和血氧饱和度在内的监【C】1.7手术间入恢复室转运、交接

护设备，复苏室配备足够的呼流程图

吸机、抢救用药及必需设备等，【C】1.8病人出恢复室标准

满足需求。

【C】1.9病人回病房转运流程

【C】1.10恢复室与病房交接班流程

【C】1.11恢复室与ICU交接流程

【C】1.12气管导管拔出指证及方法

【C】1.13恢复室记录单的书写

【C】1.14恢复室整体工作流程图

【C】1.15恢复室常见并发症及处理

【B】符合“C”，并

【B】—1.麻醉复苏知识培训试题

1.对麻醉复苏的医护人员进行

【B】—2.麻醉复苏室设备维护记录

定期培训与考核。

2.对设施设备进行定期维护。

【A】符合“B”，并

配置符合规定要求，管理措施

到位。

4.7.5.2【C】

有麻醉复苏室1.有麻醉复苏室患者转入、转出

【C】—1.1全身麻醉病人监护、处理

患者转入、转标准与流程。

记录单（麻醉记录单）

出标准与流

程。

（★）

2.患者在复苏室内的监护结果

【C】—1.2病人出室情况记录（麻醉

和处理均有记录。

术后访视记录）

3.转出的患者有评价标准（全身

【C】—2.1全身麻醉病人离室标准

麻醉患者Steward评分），评价

【C】—2.2全身麻醉患者Steward评

结果记录在病历中。

分表

4.有患者转入、转出麻醉复苏室

【C】—2.3麻醉复苏室病人病情及处

交接流程与内容规定。

5.准确记录患者进、出麻醉术后

理记录单

复苏室的时间。

【C】—2.4麻醉复苏室病人登记本（在

麻醉苏醒室）

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

【B】病人术中处理、文书记录完整、

2.职能部门进行检查、反馈，

质量自查、分析、整改表有改进措施。

【A】符合“B”，并

患者的监护和处理记录真实、

准确、完整，病历记录完整率

≥95%。

4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。

4.7.6.1C【】

【C1.1】—术后镇痛治疗管理规范与

建立术后、慢1.有术后、慢性疼痛、癌痛患

程序

性疼痛、癌痛者的镇痛治疗规范。

【C1.2】—慢性疼痛的治疗规范

患者的镇痛治2.对参与疼痛评估与治疗的相

【C】—2.1疼痛评估与治疗培训课件

疗管理的规范关医护人员进行定期培训与考

【C】—2.2疼痛评估与治疗培训

与流程，能有核。

考试试卷

效地执行。

3.麻醉医师掌握操作规范与流

程，并能在镇痛治疗中认真执

【C】—3.1术后镇痛效果评价登记

（见麻醉间登记本）

行，镇痛治疗效果正确评价，

【C】—3.2术后镇痛效果评价图有记录。

4.相关器材与药品使用合理。

【C】—4.镇痛器材、药品管理制度

【B】符合“C”，并

【B】—1.1术后镇痛并发症及预防

1.科室定期自查、分析、整改。

措施

2.职能部门进行检查、反馈，

有改进措施。

【B】—1.2术后镇痛效果分析评价及

整改措施

【A】符合“B”，并持续改进

【A】术后镇痛效果改进成效表、柱状

有成效。

图

4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，

合理安全用血。

4.7.7.1【C】

【C】—1.1中华人民共和国卫生部令

建立麻醉科与

1.有手术中用血的相关制度与

输血科的有效

沟通，严格掌

握术中输血适

应证，合理、

安全输血。

流程，手术用血有严格的指征。

2.有麻醉科与输血科沟通的流

程。

3.积极开展自体输血。

4.有手术用血前评估和用血疗

《医疗机构临床用血管理办法》

【C】—1.2麻醉科手术用血执行制度

【C】—1.3输血治疗同意书

【C】—1.4临床用血申请单

【C】—1.5麻醉科手术用血流程

【C】—1.6麻醉科手术用血指证

效评估。

【C】—2.麻醉科手术用血与输血

5.相关人员知晓术中用血的制

科沟通流程

【C】—4.1临床用血评估及用血效果度与流程。

评价制度

【C】—4.2手术前用血评估和用血后

疗效评估表

【C】—5.麻醉科临床输血培训

试题

【B】符合“C”，并

【B】—1麻醉科与输血科输血安全

1.麻醉科与输血科等人员能有

效沟通，保障术中输血及时、

合理、安全。

2.科室定期对术中用血进行总

与质量管理流程图

【B】—2手术用血情况分析、评价、

整改与持续改进记录

结、分析、整改。

3.职能部门进行检查、反馈，

对存在的问题，及时整改。

【A】符合“B”，并

符合条件的自体输血率不断提

高，术中合理用血率达≥95%。

4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛

质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患

者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。

4.7.8.1【C】

【C】1.1科室质量与安全管理小组

由科主任、护

1.由科主任、护士长与具备资

【C】1.2科室质量与安全管理小组

士长与具备资

质的人员组成

质的人员组成质量与安全管理

小组，负责科室质量与安全管

成员分工

【C】1.3麻醉科质量与安全管理制

质量与安全管理。

理小组，开展度

2.有完善的规章制度、岗位职

质量与安全管责、诊疗规范、操作常规。

【C】2.1麻醉科规章制度

理。

3.有质量与安全管理小组工作

职责、工作计划和工作记录。

【C】2.2麻醉人员岗位职责

【C】2.3麻醉科诊疗规范

【C】2.4麻醉科技术操作常规

【C】2.5电除颤操作流程

【C】2.6气管插管全身麻醉操作流

程

【C】2.7硬要联合神经阻滞麻醉操

作流程

【C】2.8病人心电监护操作流程

【C】2.9硬膜外麻醉操作规范及扣

分标准

【C】2.10外妇科手术刷手、穿手术

衣规范及扣分标准

【C】3.1科室质量与安全管理小组

岗位职责

【C】3.2科室质量与安全管理小组

工作计划

【C】3.3科室质量与安全管理小组

【B】符合“C”，并

1.质量与安全管理小组履行职

责，定期对制度进行自查、评

【B】1.麻醉科每月质量检查一览表

【B】1.1术后访视制度

估、分析，有整改措施。

（1）术后随访制度。

（2）麻醉不良事件无责上报制

【B】1.2.1医疗安全（不良）事件报

告制度

度。

（3）手术安全核查与手术风险

【B】1.2.2麻醉不良事件无责上报制

评估制度。

度

（4）麻醉药品管理制度。

2.职能部门履行监管职责，定

【B】1.2.3医疗安全（不良）事件报

期进行评价、分析、反馈。

告表

【B】1.3手术安全核查与手术风险评

估制度。

【B】1.4.1《麻醉药品和精神药品管

【A】符合“B”，并

理条例》

【A】持续改进效果良好。

详细内容

持续改进有成效。

见“科室质量与安全管理小组工作会

议记录”和“麻醉科质量检查一览表

4.7.8.2【C】

开展质量与安

1.依据医院质量与安全管理计

【C】—1.1麻醉科质量与安全管理

全管理培训。

划，制定本科室质量与安全培

训计划并实施。

计划

【C】—1.2麻醉科医疗质量考核标准

2.相关人员知晓培训内容，掌

【C】—1.3麻醉科医生日工作流程握并执行核心制度、岗位职责、

诊疗规范、技术操作常规并严

【C】—1.4麻醉科晨会交班规范流程

格遵循。

【B】符合“C”，并

【C】—2.十四项核心制度

【B】—1.1麻醉科医生诊疗、操作规

范检查记录表1.对质量与安全管理制度、诊

【B】—1.2麻醉科临床技术操作规范

疗规范、操作常规、等进行检

查落实。

2.对质量与安全管理的培训重

点内容进行考核。

培训考试

【B】—1.3.麻醉科诊疗规范培训

课件

【B】—1.4.麻醉科诊疗规范考试卷

【B】—1.5麻醉科核心制度培训考试

【B】—2.麻醉科质量与安全重点内

容培训考试

【A】符合“B”，并【A】培训情况及效果评价

培训覆盖率高，培训效果明显。

4.7.8.3【C】

【C】—1.1术后镇痛治疗管理规范

定期开展麻醉

1.定期开展麻醉与镇痛质量评

与程序

质量评价。

价。

【C】—1.2病人术后镇痛效果评价、

2.运用适宜的评价方式与工

并发症及处理统计分析

具。

【C】—2.1麻醉与镇痛评价量表

3.将麻醉和镇痛并发症的预防

【C】—2.2术后镇痛评分方法和评

措施与控制指标作为科室质量

分标准

与安全管理与评价的重点内

【C】—3.1病人术后镇痛效果评价表、

容。

柱状图

4.定期评价“手术安全核查与【C】—3.2.病人术后镇痛效果、并发

症登记本（在麻醉间）手术风险评估制度”的执行情

【C】—4.手术安全核查与手术风险

况。

评估执行情况检查与持续改进

【】—病人术后镇痛效果分析与持B1

【】符合“”，并BC

续改进记录表

根据评价结果，进行分析、总

【】—手术安全核查与手术风险评B2.

结，针对存在的问题采取改进

估执行情况检查与持续改进

措施。

【】—麻醉意外与并发症统计分B3.

析、控制指标、整改措施

【A】符合“B”，并【A】—1术后镇痛持续改进效果表、

持续改进有成效，质量有提高。

柱状图

【A】—1手术安全核查、麻醉前评估、

术前访视执行率及麻醉单

记录完整率持续改进成效

统计表、柱状图

4.7.8.4【C】

建立麻醉质量

1.建立麻醉质量数据库。

【C】—2.2012年麻醉年度质量数

管理数据库。

据统计

2.麻醉质量与安全相关的数据。

（1）麻醉工作量：

各种麻醉例【C】—3.2013年麻醉年度质量数

数。

心肺复苏例数、麻醉复苏据统计

室例数等。

（2）严重麻醉并发症：

麻醉意

外死亡、误咽、误吸引发梗阻、

出麻醉复苏室全身麻醉患者

Steward评分≧4分的例数等。

（3）各类术后患者自控镇痛例

数（PCA）。

【B】符合“C”，并

1.定期分析指标的数据变化趋【B】—1.1年度麻醉质量数据分析

势和原因，有年度麻醉质量安

【B】—1.2年度质量安全报告

全报告。

【B】—2.提高麻醉质量保障措施

2.根据分析结果，及时制定提

高麻醉质量的各项措施。

【A】符合“B”，并

【A】—1.2013年四季度麻醉质量改进

通过运用监控指标比较与分析

效果表、柱状图

的结果，表达麻醉质量与安全

【A】—1.2013年主要麻醉方式、镇痛、改进的成效。

心肺复苏等统计表、柱状图

【A】—1.2013麻醉医师临床麻醉工作

量统计表、柱状图