办理安全监督手续的相关表格.docx
《办理安全监督手续的相关表格.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《办理安全监督手续的相关表格.docx（17页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
办理安全监督手续的相关表格
编号：
签发日期：
呼和浩特市建设工程安全监督
审查书
工程名称
建设单位
监理单位
施工单位
填报日期
呼和浩特市新城区建设工程安全监督站
填表须知
施工企业办理建筑工程施工安全监督手续必须提供下列资料：
一、安全生产许可证（复印件）。
二、中标通知书、施工合同或施工协议书（复印件）。
三、危险性较大的分部分项工程内容清单。
四、工程项目管理人员和特种作业人员证件、证书情况及安全员的企业委派书（复印件）。
五、监理单位工程项目中标通知书、监理合同或监理协议书。
六、本表一律用钢笔填写，一式五份，建委工程科、安监站、监理公司、施工企业、施工现场各一份。
工程程概况及相关单位人员情况
工程名称
工程造价
工程地址
建筑面积
结构/层数
建设单位
单位名称
工程负责人
联系电话
监理
单位
单位名称
资质等级
总监理
工程师
执业资格证号
联系电话
施
工
总
承
包
单
位
单位名称
安全生产许可证编号
资质等级
项目负责人
资质等级
联系电话
安全合格证号
专职安全员
岗位证书号
联系电话
安全合格证号
专职安全员
岗位证书号
联系电话
安全合格证号
专职安全员
岗位证书号
联系电话
安全合格证号
劳
务
分
包
单
位
单位名称
资质等级
安全生产许可证编号
分包项目
项目负责人
资质等级
联系电话
安全合格证号
专职安全员
岗位证书号
联系电话
安全合格证号
专职安全员
岗位证书号
联系电话
安全合格证号
专职安全员
岗位证书号
联系电话
安全合格证号
劳
务
分
包
单
位
单位名称
资质等级
安全生产许可证编号
分包项目
项目负责人
资质等级
联系电话
安全合格证号
专职安全员
岗位证书号
联系电话
安全合格证号
专职安全员
岗位证书号
联系电话
安全合格证号
专职安全员
岗位证书号
联系电话
劳
务
分
包
单
位
单位名称
资质等级
安全生产许可证编号
分包项目
项目负责人
资质等级
联系电话
安全合格证号
专职安全员
岗位证书号
联系电话
安全合格证号
专职安全员
岗位证书号
联系电话
安全合格证号
专职安全员
岗位证书号
联系电话
安全合格证号
施工现场特种作业人员持证上岗情况
岗位
姓名
证书编号
发证机关
塔
式
起
重
机
司
机
起
重
信
号
工
施工升降
机司机
电工
焊工
架
子
工
项目部安全组织保证体系
现场消防措施情况
组织
机构
器材
设施
配备
现场主要机具设备情况
序号
机具设
备名称
数量
型号规格
生产厂家
进场前
企业自
检情况
检查人
签字
1
塔式
起重机
2
施工
升降机
3
附着
升降式
脚手架
4
高处作
业吊篮
5
电焊机
6
7
现场文明施工情况
名称
现场情况
名称
现场情况
封闭围档
食堂
标准大门
浴室
五牌一图
水冲厕所
安全标志
垃圾箱
场地硬化
急救器材
车辆清洗设备
饮水设备
项
目
部
自
审
意
见
现场安全文明施工条件是否具备：
负责人：
（盖章）
年月日
施
工
单
位
意
见
现场安全文明施工条件是否具备：
负责人：
（盖章）
年月日
监
理
单
位
意
见
现场安全文明施工条件是否具备：
（盖章）
总监：
年月日
建
设
单
位
意
见
1、安全文明施工措施费用到位情况：
2、提供施工现场原有地下设施资料情况：
（盖章）
工程负责人：
年月日
安
全
监
督
机
构
审
查
意
见
审查人：
复核人：
（盖章）
年月日年月日
呼和浩特市工程项目施工安全
监督记录
工程名称
设计单位
建设单位
监理单位
施工单位
工程概况
监督登记号
结构/层数
工程名称
施工许可证号
工程地点
建筑面积
m2
工程造价
万元
建设单位
开工日期
年月日
竣工日期
年月日
施工单位
项目经理
安全员
监理单位
总监
安监机构各次检查记录
检查日期
检查日期
安全管理
文明施工
脚手架
基坑支护与模板工程
三宝四口临边防护
施工用电
物料提升机与外用电梯
塔吊
起重吊装
施工机具
汇总分
满分分值
10
20
10
10
10
10
10
10
5
5
100
实得分值
实得分值
实得分值
实得分值
实得分值
综合得分
伤亡事故记录
发生日期
事故类别
事故
等级
死亡
人数
重伤
人数
直接经济损失
（万元）
备注
工程竣工施工安全评语及评价结果
监督员：
室主任：
项目负责人：
年月日
工程项目竣工施工安全评价申请表
工程名称：
监督登记编号：
施工单位
施工许可证号
建设单位
建筑面积
结构层数
监理单位
工程造价
万元
项目负责人
安全员
开工日期
年月日
安监员
竣工日期
年月日
各阶段的安全文明施工自评记录（依据《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99）
检查日期
检查日期
安全管理
文明施工
脚手架
基坑支护与模板工程
三宝四口临边防护
施工用电
物料提升机与外用电梯
塔吊
起重吊装
施工机具
汇总分
满分分值
10
20
10
10
10
10
10
10
5
5
100
实得分值
实得分值
实得分值
实得分值
实得分值
实得分值
综合得分
施工项目伤亡事故记录
发生日期
事故类别
事故等级
死亡人数
重伤人数
直接经济损失（万元）
备注
施工单位自评
（公章）
签字：
年月日
监理或建设单位意见
（公章）
签字：
年月日
注：
附企业各次自检原始评分表
监督登记号：
呼
呼和浩特市工程项目施工安全
监督计划书
工程名称
施工单位
监督计划编制人
呼和浩特市新城区建设工程安全监督站
一、工程概况
工程名称
工程地址
建筑面积
结构类型
结构层数
地上地下
建设单位
设计单位
监理单位
项目总监
施工单位
项目负责人
二、监督组织情况
本站地址
联系电话
监督小组成员
责任监督员
开始监督日期
监督交底日期
三、监督依据
1、国家、行业和自治区的有关法律、法规。
2、国家及建设部安全技术标准、规范及规程。
四、安全监督计划及竣工安全评价
1、安全监督人员要按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99），针对不同的施工阶段（如：
基础、主体结构和装修阶段等）对施工现场作不少于三次的安全检查评分，评分结果由项目经理或现场项目负责人、监理公司现场项目负责人签字并通知施工单位，作为该工程竣工评定施工安全等级的主要依据。
本工程各次安全检查评分分别安排在下列施工阶段进行，施工现场应及时通知安监人员进行检查评分。
第一次安排在工程形象进度的阶段，本阶段的检查重点是：
第二次安排在工程形象进度的阶段，本阶段的检查重点是：
第三次安排在工程形象进度的阶段，本阶段的检查重点是：
第四次安排在工程形象进度的阶段，本阶段的安全检查重点是：
2、施工企业应严格按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）的要求每季度不少于一次自检评分，项目部每个施工阶段不少于一次自检评分。
第次，安排在工程形象进度的阶段；
第次，安排在工程形象进度的阶段；
第次，安排在工程形象进度的阶段；
第次，安排在工程形象进度的阶段；
3、施工企业应在工程竣工前一周向安全监督员提交《工程项目竣工施工安全评价申请表》及各次自检评分表原件。
4、安全监督员填写《呼和浩特市工程项目施工安全监督记录》，对工程的施工安全作出评价，提出施工安全等级（优良、合格、不合格）意见，并报监督站项目负责人批准。
5、安全监督站向施工企业发出《工程项目施工安全评价书》。
6、工程竣工安全评价应在企业提交符合要求的资料后五个工作日内作出。
本计划书一式四份，由责任监督员交监理（建设）、施工单位、施工现场各一份，安全监督站存一份。
监督计划书编制人：
科室负责人：
监督站负责人：
呼和浩特市新城区建设工程安全监督站
年月日
《呼和浩特市工程项目施工安全监督计划书》签收
监理（建设）单位签收：
施工单位签收：
升级会员 