三级护理应急程序.docx
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三级护理应急程序
第一部分护理应急预案
第一章患者发生紧急状态时的应急预案与流程
1.患者突然发生病情变化时的应急预案及流程
1.1.应立即通知医生。
1.2.立即将抢救车及抢救用品推至床旁。
1.3.积极配合医生进行抢救。
1.4.患者家属不在场时通知患者家属。
1.5.某些重大抢救,应按规定及时通知医务科或院总值班。
流程:
住院患者突发
病情变化
通知主管医生或值班医生
通知患者家属
重大
抢救
将抢救车推至床旁
积极配合医生抢救
通知医务科或院总值班
2.患者突然发生猝死时的应急预案及流程
2.1.发现后立即抢救,并将抢救车推至床旁,同时立即通知值班医生、医务科或行政总值班、护士长、科主任,必要时通知上级领导。
2.2.通知家属。
2.3.如患者抢救无效死亡,做好尸体护理,家属能在短时间到院的,家属到院时再通知殡仪馆。
如无家属或暂时无法联系到家属时,向医务科或院总值班汇报后再处理。
2.4.做好完善的病情记录及抢救记录。
2.5.在抢救过程中,要注意对同室患者进行保护。
流程:
向科主任、护士长(必要时向院行政总值班/医务处)汇报抢救经过
抢救无效,医生宣布病人死亡
抢救有效,继续监护、治疗
尸体护理,家属到医院后送殡仪馆
3.患者住院期间出现精神症状的应急预案及流程
3.1.患者出现精神症状,及时向医生汇报及通知家属,工作人员自己要防止被患者咬伤,打伤等意外事情的发生。
3.2.对于躁动患者应专人重点护理,必要时采取约束患者的方法。
3.3.消除患者的恐惧和敌对情绪,对患者用品要严格管理,易造成自伤和伤人的物品禁止放在患者处。
3.4.吃药时要看护患者咽下,以免患者将药藏在手里或颊部,或当工作人员离去后吐出。
3.5.试体温应有专人始终守护在患者身旁,以免造假或将体温表作为伤害性物品。
3.6.饮食以无骨、无刺为宜,防止暴食。
3.7.尊重患者、关心体贴患者、以免引起患者的猜疑。
3.8.做好基础护理,保持床褥的清洁,干燥平整无渣屑,预防压疮的发生。
3.9.患者持续兴奋躁动时,体力消耗大,应保证营养和水分的及时供给,防止上呼吸道感染等并发症的发生。
详细了解病情
流程:
及时向医生汇报
通知其家属
做好自我保护
专人重点护理
对患者用品严格管理
按精神病人护理
服药到口
防止发生吸入性肺炎
做好基础护理
生活上关心体贴
及时供给营养和水分
防止上呼吸道感染
病情
4.患者有自杀倾向时的应急预案及流程
4.1.发现患者有自杀念头时,应立即通知医生,必要时向上级领导汇报。
4.2.做好必要的防范措施。
4.3.通知患者家属,开放病人要求家属24小时陪护,患者身边不可无人,家属如需要离开患者时应通知值班的护理人员。
4.4.详细交接班,同时多关心患者,准确掌握患者的心理状态。
流程:
发现患者有自杀倾向
每班重点详细交接班,同时多关心患者,准确掌握患者的心理状态,给予心理疏导。
加强病房巡视
记录病人反应及防范措施
5.患者自杀后的应急预案及流程
5.1发现患者自杀,应立即通知医生,推抢救车与医生一同奔赴现场。
5.2评估患者受伤程度,判断患者是否有抢救的可能,如有可能应立即开始抢救工作。
5.3.保护现场(病房内及病房外现场)。
5.4.报告医务科或院总值班,服从领导安排处理。
5.5.协助主管医生通知家属。
5.6.配合院领导及有关部门的调查工作。
5.7.做好各种记录。
流程:
评估
●判断自杀行为致病人的受伤程度
●评估病人有无生命危险
防止再度发生:
1.争取家属理解与配合。
2.向患者提供心理支持。
3.采取必要的防范措施。
排除危险因素:
1.采取适当的措施,预防意外再次发生。
2.提供心理危机干预。
3.去除环境中不安全因素。
确认有效医嘱并执行:
1.按医嘱及时执行。
2.根据不同伤害程度,作出对症处理。
6.住院患者发生躁动时的应急预案及流程
6.1.及时通知医生,给予相应的预防处理。
6.2.密切观察患者病情,注意观察意识及生命体征的变化,保持呼吸道通畅。
6.3.床档防护,必要时使用保护性约束,防止患者误伤及自伤。
6.4.与家属进行沟通,以减轻他们的紧张心理,取得合作。
6.5.病情加重引起患者躁动,及时通知医生。
6.6.昏迷患者病情逐渐好转出现的躁动,经常呼唤患者,了解意识恢复程度。
6.7.加强生活护理工作,增加患者舒适感。
6.8.注意保持环境安静,减少噪声对患者的不良刺激。
6.9.实施保护性约束时,要注意动作轻柔,防患者造成损伤,观察被约束者的肢体皮温、颜色。
及时通知医生
流程:
寻找躁动原因
理
↓
密切观察患者病情
理
↓
保持气道通畅
↓
↓
专人看护理
实施保护性约束
理
↓
↓
与家属沟通
↓
密切观察生命体征
理
↓
加强生活护理
理
7.患者坠床/摔倒时的应急预案及流程
7.1.患者不慎坠床/摔倒,立即推抢救车奔赴现场,同时马上通知医生。
7.2.对患者的情况做初步判断,如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。
7.3.医生到场后,协助医生进行检查,为医生提供信息,遵医嘱进行正确处理。
7.4.如病情允许,将患者移至抢救室或患者床上。
7.5.遵医嘱开始必要的检查及治疗。
7.6.协助医生通知患者家属,必要时向上级领导汇报。
7.7.认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。
流程:
发现患者坠床/摔倒时
护士立即评估患者病情:
判断病人有无骨折、出血等情况。
评估病人有无意识、呼吸、脉搏等生命体征改变
加强巡视,及时观察采取措施后的效果,直到病情稳定。
准确书写护理记录,认真交班。
向上级领导汇报并通知患者家属
帮助病人分析跌倒原因,并向病人做宣教指导,提高病人自我防范意识,尽可能避免再次跌倒。
认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。
8.患者外出不归时的应急预案及流程
8.1.发现患者外出不归时,留下工作人员负责管理现有病人,其他人员立即寻找,立即通知科主任、护士长并向护理部、医务部、保卫科等报告。
8.2.评估患者目前的可能去向,采取紧急措施,护士长及科主任应安排所在科室工作人员尽可能外出寻找,所在科室应及时与家属取得联系,寻求家属的帮助和支持。
8.3.必要时,与公安派出所取得联系,帮助寻找所在病人下落。
8.4.必要时,新闻媒体上刊登寻人启事。
8.5.患者返回后立即通知相关查找人员,由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。
8.6.在护理记录中如实记录寻找患者过程,科室进行讨论。
流程:
发现患者外出不归
立即报告
主管医生
1.必要时,与公安派出所取得联系助寻找所在病人下落
2.必要时,新闻媒体上刊登寻人启事。
做好家属解释工作,继续寻找,直到有下落为止。
如实记录寻找患者过程,组织全科讨论,吸取教训,严格病人外出管理制度。
1、病人返院后立即通知相关寻找人员并查明外走原因
2、提供心理帮助
3、加强监护
9.患者发生输血反应时的应急预案及流程
9.1.患者发生输血反应时,应立即停止输血,换管输入生理盐水,维持静脉通道。
保留血袋。
9.2.报告值班医生,配合医生进行紧急救治;保留未输完的血袋及输血管,以备检验。
9.3.遵医嘱给予抗过敏药物,必要时报告护士长。
9.4.病情紧急的患者准备好抢救药品及物品。
9.5.密切观察患者病情变化并做好记录,安慰患者,减少患者的焦虑。
9.6.按要求填写输血反应报告卡,上报检验科。
9.7.怀疑溶血等严重反应时,将保留血袋及抽取患者血样一起送检验科,必要时医患双方共同封存输血用物,由医方保管。
9.8.加强巡视及病情观察,做好抢救记录。
流程:
怀疑溶血等严重反应时,将保留血袋及抽取患者血样一起送检验科。
护士长应立即报告医务科及护理部。
病情危重时准备好抢救药品及物品,配合医生进行紧急救治,遵医嘱给药,给予氧气吸入。
按要求填写输血反应报告卡,上报检验科。
加强巡视及病情观察,安慰患者,减少患者的焦虑,准确做好抢救记录。
10.患者发生输液反应时的应急预案及流程
10.1.立即更换液体及输液器,维持静脉通路。
10.2.及时报告主管医生或值班医生。
10.3.积极配合医师对症治疗、抢救。
如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷,必要时吸氧,并按医嘱给药物处理。
10.4.按医嘱留取标本及抽血培养。
10.5.检查液体质量,输液瓶是否有裂缝,瓶盖是否有松脱;用消毒巾、胶袋,把输液瓶(袋)连滴管、针头包好,放冰箱保存,记下药液的名称、剂量、厂家、批号,与药剂科联系,待药剂科转交相关部门抽样检查。
10.6.如患者或家属怀疑药物、输液用物有问题时,医务人员与患者或家属共同封存输液用物,并由医方保管。
10.7.上述各项均应填写输液反应报告表,上报药剂科。
流程:
发现患者出现输液反应
立即停止输液,重新更换液体和输液器,维持静脉通路。
及时报告医生,并按医嘱给药,必要时配合医生进行抢救
加强观察并做好护理记录,记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。
保留药液送药剂科,必要时取发生反应的药液及输液器送检,同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。
发生输液反应应及时填写输液反应报告表,并向药剂科等相关部门汇报。
11.住院患者发生过敏性休克时的应急预案及流程
11.1.发生过敏性休克后,立即停药,使患者平卧。
并请旁人帮助呼叫其他医务人员。
11.2.立即给予肾上腺素1mg皮下注射或静推,给予高流量氧气吸入,保持呼吸道通畅。
11.3.迅速建立静脉通道,按医嘱使用其他药物如:
地塞米松10mg静脉注射或用氢化可的松200mg加5%或10%葡萄糖液500ml静脉滴注。
当患者出现脉搏细弱,大汗淋漓,口唇发钳,血压下降时,遵医嘱给予升压,如多巴胺、间羟胺等,应严格控制滴速。
11.4.迅速准备好各种抢救用品及药品(如气管切开包、喉镜、开口器、吸引器、呼吸兴奋剂、血管活性药物等)。
当呼吸受抑制时,应立即进行口对口呼吸,并肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。
喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管或配合行气管切开术。
11.5.患者出现心跳骤停时,立即行胸外心脏挤压,直至患者出现自主呼吸和心跳。
11.6.护理人员应严密观察患者生命体征,记录抢救过程。
流程:
接触过敏源后出现呼吸困难,支气管哮喘音,血压下降,心动过缓等
立即终止过敏源
记录抢救过程
12.患者发生静脉空气栓塞的应急预案及流程
12.1.发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时,立即停止输液,将患者置左侧卧位和头低脚高位,同时给予氧气吸入。
12.2.更换输液器或排空输液内残余空气。
同时通知主管医生及病房护士长。
12.3.密切观察患者病情变化,配合医生积极抢救。
12.4.做好护理记录。
流程:
发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时
认真做好护理记录
更换输液器或排空输液内残余空气。
13.输液过程中出现肺水肿的应急预案及流程
13.1.发现患者出现肺水肿症状时,立即停止输液或将输液速度降至最低。
13.2.将患者安置至端坐位,双下肢下垂,以减少回心血量,减轻心脏负担。
13.3.及时与医生联系进行紧急处理。
13.4.加压给氧,减少肺泡内毛细血管渗出,同时湿化瓶内加入20%~30%的酒精,改善肺部气体交换,缓解缺氧症状。
13.5.遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。
13.6.必要时进行四肢轮流结扎,每隔5—10分钟轮流放松一侧肢体止血带,可有效地减少回心血量。
13.7.密切观察病情,认真记录抢救过程。
13.8.患者病情平稳后,加强巡视,重点交接班。
流程:
将患者安置为端坐位,双腿下垂,以减少回心血量,减轻心脏负担
遵医嘱给予药物治疗
认真做好病情及抢救过程记录
患者病情平稳后,加强巡视并重点交接班。
14.药物引起过敏性反应的应急预案及流程
14.1.询问是否有该药物过敏史,有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。
14.2.皮内注入剂量及试验结果判断,需要两人核对后方可确认。
14.3.过敏试验阳性者禁用。
并在医嘱单、病历夹、床头卡上注明过敏,并告知患者及其家属;
14.4.停用此药24小时以上,应重新做过敏试验,方可再次用药;
14.5.抗生素类药物应现用现配,严格执行查对制度,治疗盘内备有肾上腺素(避光保存),试验阴性者,第一次注射后观察20—30分钟,有无过敏反应,以防发生迟发过敏反应,如果发生反应,按照《过敏性休克急救流程》配合抢救,抢救结束后6小时,据实、准确补记录抢救过程。
询问过敏史
流程:
有过敏史者禁做过敏试验
做阳性标记并告知家属
阳性患者禁用此药
现用现配
阴性患者接受该药治疗
做好记录
严格执行查对制度
过敏反应急救处理流程
首次注射后观察
20—30分钟
记录
15.住院病人用药错误处理应急预案及流程
15.1当发现者是医护人员时,立即停止正在使用的药物:
如停止静脉输液或回收未曾服完的口服药;当发现者是病人家属时,要妥善处理和安慰病人及其家属;与当班医生一起,做好解释及道歉工作,若病人家属意见较大不能处理时,及时报告科室负责人。
15.2.报告护士长及当班医生,必要时报告医院相关职能部门及院领导。
15.3.采取恰当护理措施,密切观察病人病情及其反应。
15.4.由个人填写护理工作缺陷表,护士长作出调查并组织护理人员进行分析讨论,提出整改措施于一周内上报护理部。
15.5.护理部每月组织护理管理委员会成员会议一次,分析讨论本月出现的护理工作关键问题,提出整改意见和措施,限期整改。
住院病人用药错误
流程:
发现者是病人家属时
发现者是医务人员时
立即停止用药及妥善处理和安慰病人及其家属。
立即停止正在使用的药物
及时报告当班医生/科室负责人/护士长/医院领导
采取恰当护理措施,密切观察病人病情及其反应
个人填写护理工作缺陷表
科室讨论分析,上报护理部。
护理部组织分析讨论提出整改意见和措施
16.住院患者应用化疗药物出现外渗的应急预案及流程
16.1.立即停止化疗药物的输注,并报告经治医师和护士长。
16.2.评估患者药物外渗的部位、面积,外渗药物的量,皮肤的颜色、温度、疼痛的性质。
16.3.如损失量超过原药量的10%,在重新输注时应遵医嘱补足失量,出现化疗药物外渗时应立即做皮下封闭,用0.5%的利多卡因皮下封闭。
16.4.外渗轻度者,第一天行皮下封闭两次,间隔以6~8小时为宜,第二天1~2次,以后酌情处理。
16.5.外渗严重者,第一天行皮下封闭3~4次,间隔以6~8小时为宜,以后酌情处理
16.6.严密观察患者皮肤药物外渗处的情况,皮肤颜色,温度,弹性,疼痛的程度等变化做好护理记录。
16.7.局部选用25%硫酸镁湿敷,面积应超过外渗部位外围2~3厘米,湿敷时间应保持在24小时以上。
16.8.也可中药外敷:
敷于外渗部位,用护肤膜盖于药之上,防止中药水分丢失干裂影响治疗效果。
16.9.外敷时,注意保持患者衣物,床单的清洁、干燥。
16.10外敷局部有破溃、感染时,应报告医生及时给予清创、换药处理。
16.11.抬高患肢,减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。
16.12.外渗部位未痊愈前,禁止在外渗区域周围及远心端再行各种穿刺注射。
16.13.做好心理护理,减轻患者的恐惧。
立即停止应用化疗药
流程:
通知医生
↓
了解化疗药物的性质
↓
评估外渗药液损失量
↓
皮下封闭
↓
记录过程
↓
了解化疗药物的性质
↓
↓
局部湿敷或用药外敷
禁用热敷
↓
↓
抬高患肢,做好心理护理
17.患者发生噎食时的应急预案及流程
17.1.当发现患者发生噎食时,迅速撑开患者口腔,用手指掏出食物,或用汤匙刺激患者咽喉部引吐,或置病人俯卧,头低45度,拍击胸背部,促其吐出食物,并立即通知医生。
17.2.或用Heimlic手法等,必要时环甲膜穿刺。
具体操作见附页。
17.3.监测生命体征,如出现严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常,在采用简易呼吸器维持呼吸的同时,报告医生,急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。
17.4.必要时遵医嘱开放静脉通路,备好抢救仪器和物品。
17.5.通知家属。
17.6.做好护理记录。
通知
医生
患者发生噎食后
流程:
意识丧失者
清醒者
做好记录
附页:
用Heimlic手法急救:
具体操作方法:
意识尚清醒的患者可采用立位或坐位,抢救者站在患者背后,双臂环抱患者,一手握拳,使拇指掌关节突出点顶住患者的腹部正中线脐上部分,另一只手的手掌压在拳头上,连续快速向内、向上推压冲击6~10次(注意不要伤及肋骨)。
对昏迷倒地的患者采用仰卧位,抢救者骑跨在患者髋部,按上法推压冲击脐上部位。
此法突然增大了腹内压力,抬高膈肌,使气道压力瞬间迅速加大,肺内空气被迫排出,使阻塞气道的食物上移并被驱出,故又称为“余气冲出法”。
如果无效,隔几秒钟,可重复操作一次,可连续操作5~6次。
Heimlic手法是缓解噎食及窒息的有效抢救方法,医护人员应熟悉掌握。
环甲膜穿刺:
如果噎食部位较深或已窒息,应将患者就地平卧,肩胛下方垫高,头后仰,摸清甲状软骨下缘和环状软骨上缘的中间部位即环甲韧带(在喉结下),用粗针头(12~18号)稳准地刺入气管内,可暂缓缺氧状态,以便争取抢救时间。
18.患者发生冲动时的应急预案及流程
18.1当发现患者突然冲动,护士应沉着、冷静,用语言安抚患者,立即通知医生,必要时寻求援助。
18.2立即转移周围病人及危险物品,组织人员从侧面、背面制止伤害行为发生,患者身上如有危险物品给予清除,必要时按医嘱予以约束,安慰患者及家属。
18.3监测生命体征,遵医嘱给予镇静药物。
18.4护士应守护在病人身边防止病人误伤。
18.5病人安静后立即予以解除保护,并做好记录。
患者突然冲动时
流程:
了解冲动原因,提供心理援助
护士沉着、冷静、用言语安抚患者
守护在病人身边,防止病人误伤
病人安静后,立即予以解除保护,解释保护的必要性,冲动的危险性,防止再度冲动,确保病人安全,并做好记录。
19.住院患者烫伤的应急预案及流程
19.1发现患者烫伤,立即清除致热源。
19.2评估患者病情,紧急处理烫伤部位。
立即通知主管医生或值班医生,报告受伤情况,认真及时执行医嘱。
19.3记录烫伤经过、部位、面积与深度,以及其他的症状和体征及处理措施
19.4向护士长汇报病人烫伤情况。
19.5护士长召集全科护士进行讨论,并在24小时内上报护理部。
19.6按烫伤的程度的分型,按医嘱补充相应的液体,同时加用抗生素,然后搽湿润烫伤膏至恢复。
流程:
认真按医嘱及时执行
记录烫伤经过、部位、面积与深度,以及其他的症状和体征及处理措施
向护士长汇报病人烫伤情况
护士长召集全科护士讨论,并在24小时内上报护理部
20.癫痫持续状态病人应急预案及流程
20.1.患者发生癫痫持续状态时,应立即让病人平卧,防止摔伤,并通知医生。
20.2.解开衣领、衣扣,头偏向一侧,及时吸痰和给氧。
20.3.取下假牙,尽快将缠有纱布的压舌板或手帕卷置于病人口腔的一侧,上下臼齿之间,以防咬伤舌和颊部,对抽搐的肢体不能用暴力按压、以免骨折、脱臼等。
20.4.放置床档,以防坠床、保持环境安静,避免强光刺激。
20.5.迅速建立静脉通道,遵医嘱给予镇静剂、抗癫痫药和脱水剂等。
20.6.在发作期,护士需守护在床旁,直至病人清醒。
20.7.护士应严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化,注意有无窒息、尿失禁等,如有异常应及时通知医师进行处理,做好详细的记录。
流程:
四肢和躯体出现全身性骨骼肌强直性收缩或阵挛性收缩,两者也可同时发生。
可伴有流口水、大小便失禁、暂时性呼吸停止,意识丧失等症状
有
·纠正低血糖、低血钙、酸中毒、电解质紊乱等
·降血压
·高热时降温
CPR
第二章护理工作意外应急预案与流程
1.突发事件护理急救预案及急救流程
1.1.建立突发事件报告制度:
凡遇重大、复杂、批量、紧急抢救等突发事件报告护士长、护理部、总值班。
1.2.护理部接到报告,积极组织人力实施抢救,立即向主管院长汇报,主管院长向区、市卫生局汇报。
1.3.开辟绿色通道,优先处理。
1.4.成立护理急救组,建立二组梯队急救(常年备战,随时补充掉队人员,定期培训急救技能)。
1.5.按重大突发事件医疗急救程序救护。
1.6.按具体情况,安排病人去向并报告医务部、护理部。
急救流程:
突发事件伤病员
↓
组织抢救,报告医务部、护理部、总值班
↓
立即报告主管院长,30分钟内报告区、局领导
↓
组织调配护理急救队
↓
医务部、护理部指挥,
调配急救工作
2.紧急状态下护理人力资源调配预案及流程
2.1.护理单元突发紧急事件时。
2.2.护士应逐级上报护士长、护理部(双休日、节假日、午间、夜间同时通知行政总值班)。
2.3.启动紧急状态下护理人力资源调配方案。
2.4.护士长组织病区内增援,科室人员无法满足需求时启动后续预案,通知护理部联
络其他增援人员。
2.5.护理部按紧急状态持续时间、发展进程,病员危重程度及实际工作量,及时启动护理应急小组成员增援。
2.6.突发紧急事件终止。
流程:
科室人员无法满足需求时启动后续预案
护理单元突发紧急事件
通知护理部联络人准备增援人员
护理部按紧急状态持续时间、发展进程,病员危重程度及实际工作量,及时启动护理应急小组成员增援
突发紧急事件终止
3.患者发生压疮的应急预案及流程:
3.1.患者发生压疮时,护士应立即报告医生、护士长,进行病情初步判断,采取相应的护理措施,建立翻身卡,严格床旁交接班并记录。
3.2.与家属沟通,院外带入者请家属在压疮报告单上签字确认,同时填写《褥疮登记表》报护理部。
3.3.护士长或护理组长监督护理措施的落实情况,并进行评估,分析纠正治疗护理措施并记录。
流程:
组织全科护士讨论,发现问题的焦点
立即报告主管医生、护士长
对原因进行分析,找出对策
提出改进的具体方法,并实施
填写压疮报表,上交护理部
附件:
高危压疮病人报告路径
院内压疮质控小组
1.核实,病人床边指导和教育,检查护理措施的落实情况,并随访评估。
2.2.收集资料,统计分析临床中存在的问题并提出解决方案。
3.做好资料收集。
小组成员现场评估与指导
院内质控
压疮小组将月报表上交护理部
分析总结反馈到临床
4.护理人员职业暴露应急预案及流程
4.1.护理人员如有接触性污染时,用洗手液/流动水清洗皮肤,生理盐水冲洗黏膜。
4.2.如