三级护理应急程序.docx

1、三级护理应急程序第一部分 护理应急预案第一章 患者发生紧急状态时的应急预案与流程 1.患者突然发生病情变化时的应急预案及流程1.1.应立即通知医生。1.2.立即将抢救车及抢救用品推至床旁。1.3.积极配合医生进行抢救。1.4.患者家属不在场时通知患者家属。1.5.某些重大抢救，应按规定及时通知医务科或院总值班。流程：住院患者突发病情变化通知主管医生或值班医生 通知患者家属重大抢救将抢救车推至床旁积极配合医生抢救通知医务科或院总值班2.患者突然发生猝死时的应急预案及流程2.1.发现后立即抢救，并将抢救车推至床旁，同时立即通知值班医生、医务科或行政总值班、护士长、科主任，必要时通知上级领导。2.2

2、.通知家属。2.3.如患者抢救无效死亡，做好尸体护理，家属能在短时间到院的，家属到院时再通知殡仪馆。如无家属或暂时无法联系到家属时，向医务科或院总值班汇报后再处理。2.4.做好完善的病情记录及抢救记录。2.5.在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。流程：向科主任、护士长（必要时向院行政总值班/医务处）汇报抢救经过抢救无效，医生宣布病人死亡抢救有效，继续监护、治疗尸体护理，家属到医院后送殡仪馆3.患者住院期间出现精神症状的应急预案及流程3.1.患者出现精神症状，及时向医生汇报及通知家属，工作人员自己要防止被患者咬伤，打伤等意外事情的发生。3.2.对于躁动患者应专人重点护理，必要时采取约束患者的

3、方法。3.3.消除患者的恐惧和敌对情绪，对患者用品要严格管理，易造成自伤和伤人的物品禁止放在患者处。3.4.吃药时要看护患者咽下，以免患者将药藏在手里或颊部，或当工作人员离去后吐出。3.5.试体温应有专人始终守护在患者身旁，以免造假或将体温表作为伤害性物品。3.6.饮食以无骨、无刺为宜，防止暴食。3.7.尊重患者、关心体贴患者、以免引起患者的猜疑。3.8.做好基础护理，保持床褥的清洁，干燥平整无渣屑，预防压疮的发生。3.9.患者持续兴奋躁动时，体力消耗大，应保证营养和水分的及时供给，防止上呼吸道感染等并发症的发生。详细了解病情流程：及时向医生汇报通知其家属做好自我保护专人重点护理对患者用品严格

4、管理按精神病人护理服药到口 防止发生吸入性肺炎做好基础护理生活上关心体贴及时供给营养和水分防止上呼吸道感染病情4.患者有自杀倾向时的应急预案及流程4.1.发现患者有自杀念头时，应立即通知医生，必要时向上级领导汇报。 4.2.做好必要的防范措施。 4.3.通知患者家属，开放病人要求家属24小时陪护，患者身边不可无人，家属如需要离开患者时应通知值班的护理人员。 4.4.详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态。 流程：发现患者有自杀倾向 每班重点详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏导。加强病房巡视记录病人反应及防范措施5.患者自杀后的应急预案及流程 5.1发现患

5、者自杀，应立即通知医生，推抢救车与医生一同奔赴现场。 5.2评估患者受伤程度，判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。5.3.保护现场(病房内及病房外现场)。5.4.报告医务科或院总值班，服从领导安排处理。5.5.协助主管医生通知家属。5.6.配合院领导及有关部门的调查工作。5.7.做好各种记录。流程：评估 判断自杀行为致病人的受伤程度 评估病人有无生命危险防止再度发生：1. 争取家属理解与配合。2. 向患者提供心理支持。3. 采取必要的防范措施。排除危险因素：1.采取适当的措施，预防意外再次发生。2提供心理危机干预。3.去除环境中不安全因素。确认有效医嘱并执行：1. 按医嘱及时

6、执行。2. 根据不同伤害程度，作出对症处理。6.住院患者发生躁动时的应急预案及流程6.1.及时通知医生，给予相应的预防处理。6.2.密切观察患者病情，注意观察意识及生命体征的变化，保持呼吸道通畅。6.3.床档防护，必要时使用保护性约束，防止患者误伤及自伤。6.4.与家属进行沟通，以减轻他们的紧张心理，取得合作。6.5.病情加重引起患者躁动，及时通知医生。6.6.昏迷患者病情逐渐好转出现的躁动，经常呼唤患者，了解意识恢复程度。6.7.加强生活护理工作，增加患者舒适感。6.8.注意保持环境安静，减少噪声对患者的不良刺激。6.9.实施保护性约束时，要注意动作轻柔，防患者造成损伤，观察被约束者的肢体皮

7、温、颜色。及时通知医生流程：寻找躁动原因理密切观察患者病情理保持气道通畅专人看护理实施保护性约束理与家属沟通密切观察生命体征理 加强生活护理理7.患者坠床 / 摔倒时的应急预案及流程7.1.患者不慎坠床摔倒，立即推抢救车奔赴现场，同时马上通知医生。7.2.对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。7.3.医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。7.4.如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。7.5.遵医嘱开始必要的检查及治疗。7.6.协助医生通知患者家属，必要时向上级领导汇报。7.7.认真记录患者坠床摔倒的经过及抢救过程。流程：发现患者坠床 / 摔

8、倒时护士立即评估患者病情：判断病人有无骨折、出血等情况。评估病人有无意识、呼吸、脉搏等生命体征改变加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。准确书写护理记录，认真交班。向上级领导汇报并通知患者家属帮助病人分析跌倒原因，并向病人做宣教指导，提高病人自我防范意识，尽可能避免再次跌倒。认真记录患者坠床摔倒的经过及抢救过程。8.患者外出不归时的应急预案及流程8.1.发现患者外出不归时，留下工作人员负责管理现有病人，其他人员立即寻找，立即通知科主任、护士长并向护理部、医务部、保卫科等报告。8.2.评估患者目前的可能去向，采取紧急措施，护士长及科主任应安排所在科室工作人员尽可能外出寻找，所在科室应

9、及时与家属取得联系，寻求家属的帮助和支持。8.3.必要时，与公安派出所取得联系，帮助寻找所在病人下落。8.4.必要时，新闻媒体上刊登寻人启事。 8.5.患者返回后立即通知相关查找人员，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。8.6.在护理记录中如实记录寻找患者过程，科室进行讨论。 流程：发现患者外出不归立即报告主管医生1. 必要时，与公安派出所取得联系助寻找所在病人下落2. 必要时，新闻媒体上刊登寻人启事。做好家属解释工作，继续寻找，直到有下落为止。如实记录寻找患者过程，组织全科讨论，吸取教训，严格病人外出管理制度。1、病人返院后立即通知相关寻找人员并查明外走原因2、 提供心理帮助3、 加强

10、监护9.患者发生输血反应时的应急预案及流程9.1.患者发生输血反应时，应立即停止输血，换管输入生理盐水，维持静脉通道。保留血袋。9.2.报告值班医生，配合医生进行紧急救治；保留未输完的血袋及输血管，以备检验。9.3.遵医嘱给予抗过敏药物，必要时报告护士长。9.4.病情紧急的患者准备好抢救药品及物品。9.5.密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。9.6.按要求填写输血反应报告卡，上报检验科。9.7.怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送检验科，必要时医患双方共同封存输血用物，由医方保管。9.8.加强巡视及病情观察，做好抢救记录。 流程：怀疑溶血等严重反应时，将保

11、留血袋及抽取患者血样一起送检验科。护士长应立即报告医务科及护理部。病情危重时准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药，给予氧气吸入。按要求填写输血反应报告卡，上报检验科。加强巡视及病情观察，安慰患者，减少患者的焦虑，准确做好抢救记录。10.患者发生输液反应时的应急预案及流程10.1.立即更换液体及输液器，维持静脉通路。10.2.及时报告主管医生或值班医生。10.3.积极配合医师对症治疗、抢救。如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱给药物处理。10.4.按医嘱留取标本及抽血培养。10.5.检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）

12、连滴管、针头包好，放冰箱保存，记下药液的名称、剂量、厂家、批号，与药剂科联系，待药剂科转交相关部门抽样检查。10.6.如患者或家属怀疑药物、输液用物有问题时，医务人员与患者或家属共同封存输液用物，并由医方保管。10.7.上述各项均应填写输液反应报告表，上报药剂科。流程：发现患者出现输液反应立即停止输液，重新更换液体和输液器，维持静脉通路。 及时报告医生，并按医嘱给药，必要时配合医生进行抢救加强观察并做好护理记录，记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。保留药液送药剂科，必要时取发生反应的药液及输液器送检，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。发生输液反应应及时填写输液反应报告表，并向药剂

13、科等相关部门汇报。11.住院患者发生过敏性休克时的应急预案及流程11.1.发生过敏性休克后，立即停药，使患者平卧。并请旁人帮助呼叫其他医务人员。11.2.立即给予肾上腺素1mg皮下注射或静推，给予高流量氧气吸入，保持呼吸道通畅。11.3.迅速建立静脉通道，按医嘱使用其他药物如：地塞米松10mg静脉注射或用氢化可的松200 mg加5%或10%葡萄糖液500 ml静脉滴注。当患者出现脉搏细弱，大汗淋漓，口唇发钳，血压下降时，遵医嘱给予升压，如多巴胺、间羟胺等，应严格控制滴速。11.4.迅速准备好各种抢救用品及药品(如气管切开包、喉镜、开口器、吸引器、呼吸兴奋剂、血管活性药物等) 。当呼吸受抑制时，

14、应立即进行口对口呼吸，并肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管或配合行气管切开术。11.5.患者出现心跳骤停时，立即行胸外心脏挤压，直至患者出现自主呼吸和心跳。11.6.护理人员应严密观察患者生命体征，记录抢救过程。流程：接触过敏源后出现呼吸困难，支气管哮喘音，血压下降，心动过缓等立即终止过敏源记录抢救过程12.患者发生静脉空气栓塞的应急预案及流程12.1.发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即停止输液，将患者置左侧卧位和头低脚高位，同时给予氧气吸入。12.2.更换输液器或排空输液内残余空气。同时通知主管医生及病房护士长。12.3.密切观察患者

15、病情变化，配合医生积极抢救。12.4.做好护理记录。流程：发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时认真做好护理记录更换输液器或排空输液内残余空气。13.输液过程中出现肺水肿的应急预案及流程13.1.发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。13.2.将患者安置至端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。13.3.及时与医生联系进行紧急处理。13.4.加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入2030的酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。13.5.遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。13.6.必要时进行四肢轮流结扎，每隔510分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有

16、效地减少回心血量。13.7.密切观察病情，认真记录抢救过程。13.8.患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。流程：将患者安置为端坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担遵医嘱给予药物治疗认真做好病情及抢救过程记录患者病情平稳后，加强巡视并重点交接班。14.药物引起过敏性反应的应急预案及流程14.1.询问是否有该药物过敏史，有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。14.2.皮内注入剂量及试验结果判断，需要两人核对后方可确认。14.3.过敏试验阳性者禁用。并在医嘱单、病历夹、床头卡上注明过敏，并告知患者及其家属；14.4.停用此药24小时以上，应重新做过敏试验，方可再次用药；14.5.抗生素类药物应

17、现用现配，严格执行查对制度，治疗盘内备有肾上腺素（避光保存），试验阴性者，第一次注射后观察2030分钟，有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应，如果发生反应，按照过敏性休克急救流程配合抢救，抢救结束后6小时，据实、准确补记录抢救过程。 询问过敏史流程：有过敏史者禁做过敏试验做阳性标记并告知家属阳性患者禁用此药现用现配阴性患者接受该药治疗做好记录严格执行查对制度过敏反应急救处理流程首次注射后观察2030分钟记录15.住院病人用药错误处理应急预案及流程15.1当发现者是医护人员时，立即停止正在使用的药物：如停止静脉输液或回收未曾服完的口服药；当发现者是病人家属时，要妥善处理和安慰病人及其家属；与当班医

18、生一起，做好解释及道歉工作，若病人家属意见较大不能处理时，及时报告科室负责人。15.2.报告护士长及当班医生，必要时报告医院相关职能部门及院领导。15.3.采取恰当护理措施，密切观察病人病情及其反应。15.4.由个人填写护理工作缺陷表，护士长作出调查并组织护理人员进行分析讨论，提出整改措施于一周内上报护理部。15.5.护理部每月组织护理管理委员会成员会议一次，分析讨论本月出现的护理工作关键问题，提出整改意见和措施，限期整改。住院病人用药错误流程：发现者是病人家属时发现者是医务人员时立即停止用药及妥善处理和安慰病人及其家属。立即停止正在使用的药物及时报告当班医生/科室负责人/护士长/医院领导采取

19、恰当护理措施，密切观察病人病情及其反应个人填写护理工作缺陷表科室讨论分析，上报护理部。护理部组织分析讨论提出整改意见和措施16.住院患者应用化疗药物出现外渗的应急预案及流程16.1.立即停止化疗药物的输注，并报告经治医师和护士长。16.2.评估患者药物外渗的部位、面积，外渗药物的量，皮肤的颜色、温度、疼痛的性质。16.3.如损失量超过原药量的10%，在重新输注时应遵医嘱补足失量，出现化疗药物外渗时应立即做皮下封闭，用0.5%的利多卡因皮下封闭。16.4.外渗轻度者，第一天行皮下封闭两次，间隔以68小时为宜，第二天12次，以后酌情处理。16.5.外渗严重者，第一天行皮下封闭34次，间隔以68小时

20、为宜，以后酌情处理16.6.严密观察患者皮肤药物外渗处的情况，皮肤颜色，温度，弹性，疼痛的程度等变化做好护理记录。16.7.局部选用25%硫酸镁湿敷，面积应超过外渗部位外围23厘米，湿敷时间应保持在24小时以上。16.8.也可中药外敷：敷于外渗部位，用护肤膜盖于药之上，防止中药水分丢失干裂影响治疗效果。16.9.外敷时，注意保持患者衣物，床单的清洁、干燥。16.10外敷局部有破溃、感染时，应报告医生及时给予清创、换药处理。16.11.抬高患肢，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。16.12.外渗部位未痊愈前，禁止在外渗区域周围及远心端再行各种穿刺注射。16.13.做好心理护理，减轻患者的恐惧。立即停

21、止应用化疗药流程：通知医生 了解化疗药物的性质评估外渗药液损失量皮下封闭记录过程了解化疗药物的性质局部湿敷或用药外敷禁用热敷抬高患肢，做好心理护理17.患者发生噎食时的应急预案及流程17.1.当发现患者发生噎食时，迅速撑开患者口腔，用手指掏出食物，或用汤匙刺激患者咽喉部引吐，或置病人俯卧，头低45度，拍击胸背部，促其吐出食物，并立即通知医生。17.2.或用Heimlic手法等，必要时环甲膜穿刺。具体操作见附页。17.3.监测生命体征，如出现严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，报告医生，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。17.4.必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢

22、救仪器和物品。17.5.通知家属。17.6.做好护理记录。通知医生患者发生噎食后流程： 意识丧失者清醒者 做好记录附页：用Heimlic手法急救：具体操作方法：意识尚清醒的患者可采用立位或坐位，抢救者站在患者背后，双臂环抱患者，一手握拳，使拇指掌关节突出点顶住患者的腹部正中线脐上部分，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向内、向上推压冲击610次(注意不要伤及肋骨)。对昏迷倒地的患者采用仰卧位，抢救者骑跨在患者髋部，按上法推压冲击脐上部位。此法突然增大了腹内压力，抬高膈肌，使气道压力瞬间迅速加大，肺内空气被迫排出，使阻塞气道的食物上移并被驱出，故又称为“余气冲出法”。如果无效，隔几秒钟，可重复操

23、作一次，可连续操作56次。Heimlic手法是缓解噎食及窒息的有效抢救方法，医护人员应熟悉掌握。环甲膜穿刺：如果噎食部位较深或已窒息，应将患者就地平卧，肩胛下方垫高，头后仰，摸清甲状软骨下缘和环状软骨上缘的中间部位即环甲韧带(在喉结下)，用粗针头(1218号)稳准地刺入气管内，可暂缓缺氧状态，以便争取抢救时间。18.患者发生冲动时的应急预案及流程18.1当发现患者突然冲动，护士应沉着、冷静，用语言安抚患者，立即通知医生，必要时寻求援助。18.2立即转移周围病人及危险物品，组织人员从侧面、背面制止伤害行为发生，患者身上如有危险物品给予清除，必要时按医嘱予以约束，安慰患者及家属。18.3监测生命体

24、征，遵医嘱给予镇静药物。18.4护士应守护在病人身边防止病人误伤。18.5病人安静后立即予以解除保护，并做好记录。 患者突然冲动时流程：了解冲动原因，提供心理援助护士沉着、冷静、用言语安抚患者守护在病人身边，防止病人误伤病人安静后，立即予以解除保护，解释保护的必要性，冲动的危险性，防止再度冲动，确保病人安全，并做好记录。19.住院患者烫伤的应急预案及流程19.1发现患者烫伤，立即清除致热源。19.2评估患者病情，紧急处理烫伤部位。立即通知主管医生或值班医生，报告受伤情况，认真及时执行医嘱。19.3记录烫伤经过、部位、面积与深度，以及其他的症状和体征及处理措施19.4向护士长汇报病人烫伤情况。1

25、9.5护士长召集全科护士进行讨论，并在24小时内上报护理部。 19.6按烫伤的程度的分型，按医嘱补充相应的液体，同时加用抗生素，然后搽湿润烫伤膏至恢复。流程：认真按医嘱及时执行记录烫伤经过、部位、面积与深度，以及其他的症状和体征及处理措施向护士长汇报病人烫伤情况护士长召集全科护士讨论，并在24小时内上报护理部20.癫痫持续状态病人应急预案及流程20.1.患者发生癫痫持续状态时，应立即让病人平卧，防止摔伤，并通知医生。20.2.解开衣领、衣扣，头偏向一侧，及时吸痰和给氧。20.3.取下假牙，尽快将缠有纱布的压舌板或手帕卷置于病人口腔的一侧，上下臼齿之 间，以防咬伤舌和颊部，对抽搐的肢体不能用暴力

26、按压、以免骨折、脱臼等。20.4.放置床档，以防坠床、保持环境安静，避免强光刺激。20.5.迅速建立静脉通道，遵医嘱给予镇静剂、抗癫痫药和脱水剂等。20.6.在发作期，护士需守护在床旁，直至病人清醒。20.7.护士应严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，注意有无窒息、尿失禁等， 如有异常应及时通知医师进行处理，做好详细的记录。流程：四肢和躯体出现全身性骨骼肌强直性收缩或阵挛性收缩，两者也可同时发生。可伴有流口水、大小便失禁、暂时性呼吸停止，意识丧失等症状有纠正低血糖、低血钙、酸中毒、电解质紊乱等降血压高热时降温CPR第二章 护理工作意外应急预案与流程1.突发事件护理急救预案及急救流程1.1

27、.建立突发事件报告制度：凡遇重大、复杂、批量、紧急抢救等突发事件报告护士长、护理部、总值班。1.2.护理部接到报告，积极组织人力实施抢救，立即向主管院长汇报，主管院长向区、市卫生局汇报。1.3.开辟绿色通道，优先处理。1.4.成立护理急救组，建立二组梯队急救（常年备战，随时补充掉队人员，定期培训急救技能)。1.5.按重大突发事件医疗急救程序救护。1.6.按具体情况，安排病人去向并报告医务部、护理部。急救流程：突发事件伤病员组织抢救，报告医务部、护理部、总值班立即报告主管院长，30分钟内报告区、局领导组织调配护理急救队医务部、护理部指挥，调配急救工作2.紧急状态下护理人力资源调配预案及流程2.1

28、.护理单元突发紧急事件时。2.2.护士应逐级上报护士长、护理部（双休日、节假日、午间、夜间同时通知行政总值班）。2.3.启动紧急状态下护理人力资源调配方案。2.4.护士长组织病区内增援，科室人员无法满足需求时启动后续预案，通知护理部联络其他增援人员。2.5.护理部按紧急状态持续时间、发展进程，病员危重程度及实际工作量，及时启动护理应急小组成员增援。2.6.突发紧急事件终止。流程：科室人员无法满足需求时启动后续预案护理单元突发紧急事件通知护理部联络人准备增援人员护理部按紧急状态持续时间、发展进程，病员危重程度及实际工作量，及时启动护理应急小组成员增援突发紧急事件终止3.患者发生压疮的应急预案及流

29、程：3.1.患者发生压疮时，护士应立即报告医生、护士长，进行病情初步判断，采取相应的护理措施，建立翻身卡，严格床旁交接班并记录。3.2.与家属沟通，院外带入者请家属在压疮报告单上签字确认，同时填写褥疮登记表报护理部。3.3.护士长或护理组长监督护理措施的落实情况，并进行评估，分析纠正治疗护理措施并记录。流程：组织全科护士讨论，发现问题的焦点立即报告主管医生、护士长对原因进行分析，找出对策提出改进的具体方法，并实施填写压疮报表，上交护理部附件：高危压疮病人报告路径院内压疮质控小组1. 核实，病人床边指导和教育，检查护理措施的落实情况，并随访评估。2. 2.收集资料，统计分析临床中存在的问题并提出解决方案。3. 做好资料收集。小组成员现场评估与指导院内质控压疮小组将月报表上交护理部分析总结反馈到临床4.护理人员职业暴露应急预案及流程4.1.护理人员如有接触性污染时，用洗手液/流动水清洗皮肤，生理盐水冲洗黏膜。4.2.如