湖南省第二人民医院耳鼻咽喉科病历书写模板.docx

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湖南省第二人民医院耳鼻咽喉科病历书写模板

 

 

耳鼻咽喉头颈外科病历书写模板

湖南省第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科江志超

入院记录

姓名

XXX

工作单位

XXXXXXXXXX

性别

X

职别

XXXXXXXXXX

年龄

XX岁

入院日期

200X年XX月XX日XX时XX分

婚否

X婚

病史采取日期

200X年XX月XX日XX时XX分

籍贯

XX省XXXXXX

病史记录日期

200X年XX月XX日XX时XX分

民族

X族

病史陈述者

患者本人(可靠)

主诉:

间断性左鼻出血X年,加重伴左鼻塞X周

现病史:

患者缘于X年前无明显诱因出现左鼻出血,量少,无咳嗽、咳痰、无发热、盗汗,以为“感冒”经当地卫生院冶疗后无好转(治疗不详)。

以后反复发作,呈间断性,X月前患者再次鼻出血并出鼻塞,鼻塞为不完全性,遂到重庆九院求治,九院诊断为“左鼻腔新生物”,并给予取活检病检示:

“(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”,建议手术,今来我院求治,门诊以“(左鼻腔)恶性黑色素瘤”收入院。

患病以来,患者精神好,食欲佳,大小便无异常。

既往史:

平素体健,否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史,无重大手术及外伤史,否认有食物、药物过敏史,否认有输血及代血制品史,未按计划预防接种。

个人史:

出生原籍,未到外地久居,否认有“疫水、疫区”接触史。

生活规律有烟酒嗜好。

无高血压及糖尿病史。

49岁绝经,夫妻关系和睦,有一子四女,体健。

家族史:

否认有明确家族性传染病及遗传病史。

体格检查

体温36。

50C脉搏75次/min呼吸18次/min血压19/12KPa

发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作。

全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍,无皮疹,溃疡,无皮下出血,毛发分布正常,无稀疏、脱落,温度与湿度正常,弹性正常,无肝掌,无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大,头颅大小正常,无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑无水肿,无下垂、无倒睫,结膜无充血、水肿无黄染,瞳孔等圆大,约0。

3厘米,对光反射正常。

耳、鼻、咽、喉见专科检查。

口唇红润,舌苔正常,无偏斜,颈部无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈,无怒张,气管正中,肝颈静脉回流征(—),甲状腺无肿大,胸廓正常,无桶状胸、漏斗胸,双侧呼吸运动正常,肋间隙无增宽、变窄,触诊双侧语颤一致,无胸膜磨擦感,无皮下捻发感,叩诊双侧为正常清音,呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音,无胸膜磨擦音。

心前区无膨隆,未触及细震颤,叩诊心浊音界无扩大,心率75次/分,律齐,心音正常,A2=P2各瓣膜听诊未闻及病理性杂音,无心包磨擦音。

周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征,无脉搏短绌、奇脉、交替脉。

腹部平坦,未见肠型及蠕动波,触诊柔软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,胆囊未触及,Murphy征(—),双肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。

肛门外生殖器未见异常。

脊柱四肢无畸形,四肢关节无红肿及水肿,活动自如。

肱二头肌反射及膝腱反射正常引出,巴彬斯基征阴性,霍夫曼征阴性。

克尼格氏症、布鲁辛斯基氏征阴性。

专科检查:

耳:

双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,外耳道无异常分泌物,鼓膜正常,双侧乳突区无压痛。

鼻:

外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无红肿、疖,鼻中隔无偏曲,左侧鼻腔粘膜慢性充血,左腔见一暗红色新生物堵塞,未见左下鼻甲及其余鼻甲,各副鼻窦体表投影区无压痛。

间接鼻咽镜检查:

鼻咽部未见新生物。

咽:

咽部无充血,双侧扁桃体不大,表面光滑,悬雍垂居中,咽反射灵敏。

喉:

间接镜下见:

会厌无充血、肿大,抬举良好,梨状窝无积液,双侧侧声无充血,表面光滑。

双侧声带活动度良好,声门闭合好。

实验室及特殊检查

X院病检示:

“左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”。

最后诊断:

初步诊断:

恶性黑色素瘤(左鼻腔)恶性黑色素瘤(左鼻腔)

XX

XXXX/XX/XX

病程记录

XXXX/XX/XX

患者XXX,X,XX岁,因“间断性左鼻出血X年,加重伴左鼻塞X周”,XXXX/XX/XXXX:

XX入我科。

病历特点:

1、老年女性患者,

2、病程1年

3、主要症状为间断性左鼻出血X年,加重伴左鼻塞X周

4、查体:

外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无红肿、疖,鼻中隔无偏曲,左侧鼻腔粘膜慢性充血,左腔见一暗红色新生物堵塞,未见左下鼻甲及其余鼻甲,各副鼻窦体表投影区无压痛。

间接鼻咽镜检查:

鼻咽部未见新生物。

检验及其它检查结果:

X院病检示:

“(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”。

诊断分析:

1、老年女性患者,2、病程X年3主要症状为间断性左鼻出血X年,加重伴左鼻塞X周4外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无红肿、疖,鼻中隔无偏曲,左侧鼻腔粘膜慢性充血,左腔见一暗红色新生物堵塞,未见左下鼻甲及其余鼻甲,各副鼻窦体表投影区无压痛。

间接鼻咽镜检查:

鼻咽部未见新生物。

5辅助检查:

X院病检示:

“(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”。

初步检查:

恶性黑色素瘤(左鼻腔)

诊疗计划:

1、完善血、尿、便三大常规、肝功、肾功、乙肝三对检查

2、心电图检查、胸片、副鼻窦CT

3、择期手术

4、待上级医生查房后指导治疗

XXXX/XX/XXXXX查房记录

今日查房,听取病史汇报,查看病人,并检阅病历,分析该患者有以下几个特点:

1、X年X性患者,2、病程X年3主要症状为间断性左鼻出血X年,加重伴左鼻塞X周4、外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无红肿、疖,鼻中隔无偏曲,左侧鼻腔粘膜慢性充血,左腔见一暗红色新生物堵塞,未见左下鼻甲及其余鼻甲,各副鼻窦体表投影区无压痛。

间接鼻咽镜检查:

鼻咽部未见新生物。

5辅助检查:

X院病检示:

“(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”。

据以上几个特点,诊断恶性黑色素瘤(左鼻腔)。

XX医师指示,积极术前准备,择期手术。

XXXX/XX/XX术前小结

姓名XXX性别X年龄XX职别XXXX

术前诊断:

(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤

诊断依据:

1、X年X性患者

2、病程X年

3、主要症状为间断性左鼻出血X年,加重伴左鼻塞X周

4、外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无红肿、疖,鼻中隔无偏曲,左侧鼻腔粘膜慢性充血,左腔见一暗红色新生物堵塞,未见左下鼻甲及其余鼻甲,各副鼻窦体表投影区无压痛。

间接鼻咽镜检查:

鼻咽部未见新生物。

5、辅助检查:

X院病检示:

“(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”,我院病理会诊报告示:

(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤

手术适应症及禁忌症:

诊断明确,术前检查无明显异常,有适应症无禁忌症,手术风险已向患者交代,并同意签字。

术前准备:

术前查三大常规,肝功,肾功,心电图,胸片,青霉素皮试(),普卡因皮()交叉备血400ml备皮,术晨禁食。

手术计划

1、拟行手术日期

2、手术者

3、拟行术式:

经面中部欣翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除手术+颈廓清术

4、拟用麻醉

5、其它:

术中注意事项:

清理生物干净,注意止血,术后注意事项及处理:

抗炎症及止血处理。

手术记录

姓名:

科别:

年龄:

科别:

床号:

手术日期:

手术全程时间

手术前诊断:

(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤

手术后诊断:

(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤

手术名称:

经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术+颈廓清术

施手术者:

助手:

麻醉方式:

施行麻醉者:

洗手护士:

手术经过:

手术程序:

患者平卧术台,全麻满意后,常规消毒铺巾,1、颈廓清术:

自颏部正中下方起,止于左侧胸锁乳突肌前缘,平行于下颌下缘2cm作长约6cm的弧形切口,切开皮肤,皮下组织,颈阔肌,在颈阔肌深面钝性向上分离,直至下颌骨下缘。

显露左侧二腹肌后腹、在嚼肌前缘、下颌骨下缘处分离出颌外动脉和面前静脉,分别结扎,切断之。

然后分离左颌下腺上极,摘除一蚕豆大小淋巴结,继续分离颌下腺下极及前方,显露二腹肌前后腹及下颌舌骨肌,将下颌舌骨肌拉向前,显露颌下腺导管及舌神经通向颌下腺的分泌支,近口底钳夹,切断并双重结扎颌下腺导管,游离颌下腺深部,在颌下腺后上方,二腹肌后腹浅面找出颌外动脉近心端,钳夹,,切断并双重结扎之,颌下腺即完整切除间断缝合皮肤。

2、经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术:

自左唇龈沟处作一横形切口,切开皮下粘膜,延长唇龈沟两侧切口,暴露梨状孔,沿梨状孔剥离左侧鼻腔底部粘骨膜,切透鼻四周粘膜,剥离并脱套整个左侧鼻腔粘膜,并连同新生物一同取出,依次凿除鼻腔外侧壁,钳清鼻爱四周残余新生物,开放蝶窦,查无活动性出血、无新生物残留。

用一块油纱布包裹6根碘仿纱条填塞术腔,间断缝合唇龈沟切口,左面部四头带加压,术毕。

麻醉满意,手术顺利,术中出血约100ml,术后病人安返病房。

送检标本:

左鼻新生物

XXXX/XX/XX术后小结

今日XX:

XX分在全麻下经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术+颈廓清术,患者平卧术台,全麻满意后,常规消毒铺巾,1、颈廓清术:

自颏部正中下方起,止于左侧胸锁乳突肌前缘,平行于下颌下缘2cm作长约6cm的弧形切口,切开皮肤,皮下组织,颈阔肌,在颈阔肌深面钝性向上分离,直至下颌骨下缘。

显露左侧二腹肌后腹、在嚼肌前缘、下颌骨下缘处分离出颌外动脉和面前静脉,分别结扎,切断之。

然后分离左颌下腺上极,摘除一蚕豆大小淋巴结,继续分离颌下腺下极及前方,显露二腹肌前后腹及下颌舌骨肌,将下颌舌骨肌拉向前,显露颌下腺导管及舌神经通向颌下腺的分泌支,近口底钳夹,切断并双重结扎颌下腺导管,游离颌下腺深部,在颌下腺后上方,二腹肌后腹浅面找出颌外动脉近心端,钳夹,切断并双重结扎之,颌下腺即完整切除间断缝合皮肤。

2、经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术:

自左唇龈沟处作一横形切口,切开皮下粘膜,延长唇龈沟两侧切口,暴露梨状孔,沿梨状孔剥离左侧鼻腔底部粘骨膜,切透鼻四周粘膜,剥离并脱套,整个左侧鼻腔粘膜,并连同新生物一同取出,依次凿除鼻腔外侧壁,钳清鼻爱四周残余新生物,开放蝶窦,查无活动性出血、无新生物残留。

用一块油纱布包裹6根碘仿纱条填塞术腔,间断缝合唇龈沟切口,左面部四头带加压,麻醉满意,手术顺利,术中出血约100ml,术后病人安返病房

术后病程记录

XXXX/XX/XXXXX查房记录

今日查房,患者生命体征正常,精神好,食欲佳,大小便无异常,四头带加压固定好,伤口无活动性出血,述鼻腔疼痛,无其它,XX医师指示:

继续抗感染,止血,对症等治疗,今日停保留导尿,解除四头带,换药并拔除引流条,复查血糖,遵瞩。

XXXX/XX/XX查房记录

今日查房,患者生命体征正常,精神好,食欲佳,大小便无异常,伤口无活动性出血,红肿、开裂及分泌物,继续巩固治疗。

XXXX/XX/XX

患者近日一般情况可,病情稳定,鼻腔填塞好。

伤口无活动性出血,红肿、开裂及分泌物,今日撤除左侧鼻腔碘仿纱条6根及油纱布1张,无活动性出血,见伤口愈合好,请示上级医师同意明日出院。

XXXX/XX/XX出院记录

患者X性,XX岁,职别XXXXXX

入院日期第X次入院

出院日期住院X天

入院诊断:

(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤

出院诊断:

(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤

病理诊断

诊治经过:

因间断性左鼻出血X年,加重伴左鼻塞X周而入院,术前检查无明显异常,于XXXX/XX/XX经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术+颈廓清术,术后给予抗感染、止血及对症等治疗,现鼻腔恢复好,已治愈,病理汇报:

(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤。

出院情况:

一般情况好,鼻腔通气恢复好,无鼻出血。

出院时医嘱:

1、定期门诊复查,2、出院带药。

 

入院记录

姓名

XXX

工作单位

XXXXXXXXXX

性别

X

职别

XXXXXXXXXX

年龄

XX岁

入院日期

200X年XX月XX日XX时XX分

婚否

X婚

病史采取日期

200X年XX月XX日XX时XX分

籍贯

XX省XXXXXX

病史记录日期

200X年XX月XX日XX时XX分

民族

X族

病史陈述者

患者本人(可靠)

主诉:

反复咽痛发热X年。

现病史:

患者于X年前因受凉感冒后出现咽痛发热,予抗炎治疗后好转,但以后每受凉感冒后,症状反复发作,每年约5-8次,每次发热体温均在38度以上,近期出现睡眠打鼾,无呼吸困难,无心悸、胸闷。

现来我院就诊。

门诊以“慢性扁桃体炎”收入我科。

患者自患病以来,一般情况较好,精神可,饮食睡眠佳,二便无明显异常,体重无下降。

既往史:

既往体健,否认“肝炎”、“结核”病史,无手术、外伤史,无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史,预防接种史不详,诸系统回顾无特殊。

个人史:

出生于原籍,无放射性物质及毒物接触史,无疫区居留史,无烟酒嗜好。

月经史:

133-5/26-30XXXX年X月X日,已婚,育一子,爱人及子体健。

家族史:

家族中无特殊遗传、传染病发现。

体格检查

体温℃

脉搏次/分

呼吸次/分

血压mmHg

发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作,对答切题,步入病房,全身皮肤粘膜无黄染,无淤点淤斑,全身浅表淋巴结未扪及肿大,头颅外观大小无畸形、无压痛,双眼睑无肿胀,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳等大,约0.3厘米,光反射灵敏。

耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。

牙列整齐,伸舌居中,口腔粘膜无溃烂,颈软,气管居中,颈静脉充盈可,甲状腺未扪及。

胸廓对称,肋间隙正常,双侧呼吸动度一致,语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。

心前区无膨隆,心浊音界无扩大,心率84次/分,律齐,未闻及病理性杂音。

腹部平坦,未见肠型及蠕动波,触软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未及,Murphy征(—),双肾区无叩痛,移动性浊音(—),肠鸣音正常。

肛门外生殖器未查。

脊柱四肢无畸形,四肢关节无红肿及水肿,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。

专科情况

耳:

外耳无畸形,外耳道无异常分泌物,鼓膜完整,标志物清,粗测听力良好,乳突无压痛。

鼻:

外鼻无畸形,鼻中隔无偏曲,鼻腔粘膜稍微充血,双侧下鼻甲不大,未见异常分泌物,各副鼻窦区无压痛。

咽:

咽部略充血,少许淋巴滤泡增生,扁桃体II度肿大,表面不光滑,隐窝见干酪样分泌物,悬雍垂居中,咽反射灵敏。

喉:

间接喉镜下见:

会厌不充血,抬举好,梨状窝无积液,双声带不充血,活动度良好,声门闭合佳。

实验室及特殊检查

暂缺。

最后诊断:

慢性扁桃体炎

医师:

XXXX/X/XX

初步诊断:

慢性扁桃体炎

医师:

病 程 记 录

XXXX-X-XXX:

XX

患者×××,X性,XX岁,因“反复咽痛发热X年”于XXXX-X-XXX:

XX入院。

病历特点:

1、患者为X年X性。

2、病程较长。

3、以反复咽痛发热为主要表现。

4、查体:

咽部略充血,少许淋巴滤泡增生,扁桃体II度肿大,表面不光滑,隐窝见干酪样分泌物,悬雍垂居中,咽反射灵敏。

检验及其它检查结果:

暂缺。

诊断分析:

1、患者为X年X性。

2、病程较长。

3、以反复咽痛发热为主要表现。

4、查体:

咽部略充血,少许淋巴滤泡增生,扁桃体II度肿大,表面不光滑,隐窝见干酪样分泌物,悬雍垂居中,咽反射灵敏。

初步诊断:

慢性扁桃体炎

诊疗计划:

1、完善入院常规检验、胸透、心电图等检查。

2、患者情况许可,近期手术。

XXXX-X-XXX:

XXX主任查房记录

患者未述说特殊不适,今日术前常规检查报告回:

无明显异常。

X主任查看患者后指出:

患者为X年X性;病程较长;以反复咽痛发热为主要表现;查体:

咽部略充血,少许淋巴滤泡增生,扁桃体II度肿大,表面不光滑,隐窝见干酪样分泌物,悬雍垂居中,咽反射灵敏。

结合以上,诊断:

慢性扁桃体炎确切,现已完善相关辅查,作好术前准备,拟于明日于行双侧扁桃体切除术。

遵嘱。

XXXX-X-XXX:

XX术前小结

患者×××,女性,XX岁,X市嘉定路24号,居民。

术前诊断:

慢性扁桃体炎

诊断依据:

1、患者为X年X性。

2、病程较长。

3、以反复咽痛发热为主要表现。

4、查体:

咽部略充血,少许淋巴滤泡增生,扁桃体II度肿大,表面不光滑,隐窝见干酪样分泌物,悬雍垂居中,咽反射灵敏。

手术适应症:

诊断明确,有手术指征,无绝对手术禁忌。

患者及家属要求手术治疗。

术前准备:

术前常规辅助检查无特殊。

向患者及家属讲明手术可能发生的危险,表示理解并签手术同意书。

手术计划:

1、手术时间:

XXXX-X-X2、手术人员:

X等3、手术方式:

双侧扁桃体切除术4、麻醉方式:

5、其他:

术中仔细操作,彻底止血。

手 术 记 录

姓名:

科别:

年龄:

科别:

床号:

手术日期:

手术全程时间

手术前诊断:

手术后诊断:

手术名称:

施手术者:

助手:

麻醉方式:

施行麻醉者:

洗手护士:

手术经过:

手术程序:

手术所见:

扁桃体II度肿大,表面不光滑,隐窝见干酪样分泌物。

手术步骤:

1、患者于科内,以1%丁卡因喷咽喉,反复3次后,完成黏膜表面麻醉,肌注术前针后送入手术室,取半卧位,常规消毒铺巾。

2、1%利多卡因行双侧扁桃体周围浸润,用量约15ml,扁桃体刀沿左侧腭舌弓与扁桃体交界处切开黏膜,自扁桃体上极向下分离至扁桃体根部后,以圈套器完整摘除扁桃体,纱球压迫止血,检查无残留及活动性出血后,同上,行右侧扁桃体切除,以双氧水涂抹创面及生理盐水漱口后。

术毕。

手术全程顺利,麻醉满意,术中患者无特殊不适,出血越20ml,术后安返病房,予以抗炎、止血及对症等治疗,取出物送病检。

XXXX-X-XXX:

XX术后小结

患者今日上午XX:

XX在局麻下行双侧扁桃体切除术,手术全程顺利,麻醉满意,术中患者无特殊不适,出血越20ml,术后安返病房,予以抗炎、止血及对症等治疗,取出物送病检。

术 后 病 程 记 录

XXXX-X-XXX:

XXx主任查房记录

术后第一天,患者无明显不适,精神好,食欲欠佳,二便正常,查及:

生命体征正常,咽部充血,双侧扁桃体创面有少许假膜形成,无渗血,XX主任查房后指示,患者术后病情稳定,继续给予抗炎、止血及对症治疗,现病员要求出院,请示XXX主任后同意明日出院。

遵嘱执行。

XXXX-X-XXX:

XX出院小结

患者×××,X性,X岁,X嘉定路24号,居民。

入院日期:

出院日期:

第一次入院

共住院X天

入院诊断:

慢性扁桃体炎

出院诊断:

慢性扁桃体炎

病理诊断:

病检号:

XXXX

诊治经过:

患者因“反复咽痛发热X年”入院,入院查体生命体征正常,心肺腹部阴性,专科情况:

扁桃体II度肿大,表面不光滑,隐窝见干酪样分泌物。

入院后术前常规辅助检查无特殊,于XXXX年X月X日在局麻下行双侧扁桃体切除术,手术全程顺利,麻醉满意,术后予以抗炎、止血及对症等治疗,取出物送病检提示。

术后恢复良好,请示XXX主任后同意今日出院。

出院医嘱:

1、继续口服抗炎药治疗。

2、门诊随访。

 

入院记录

姓名

XXX

工作单位

XXXXXXXXXX

性别

X

职别

XXXXXXXXXX

年龄

XX岁

入院日期

200X年XX月XX日XX时XX分

婚否

X婚

病史采取日期

200X年XX月XX日XX时XX分

籍贯

XX省XXXXXX

病史记录日期

200X年XX月XX日XX时XX分

民族

X族

病史陈述者

患者本人(可靠)

主诉:

睡眠打鼾XX年加重伴阵发性睡眠呼吸暂停X年。

现病史:

XX年前,患者无明诱因出现夜间睡眠打鼾,张口呼吸,醒后舌头麻木、僵硬,鼾声响亮影响同室人休息。

X年前据同室人反映,患者鼾声加重,夜间多次发生呼吸暂停,暂停时间约10秒以上,两次间隔数分钟至数十分钟不等,呼吸暂停后常有翻身侧睡,数秒后鼾声再起。

患者白天精神差,注意力不集中,严重影响日常生活,遂于今日来我院求治,门诊以阻塞性睡眠呼吸暂停综合症收入耳鼻咽喉科。

患病以来,患者精神欠佳,食欲佳,大小便无异常。

既往史:

平素体健,否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史,否认有食物、药物过过敏史,否认有输血及代血制品史,按计划预防接种。

各系统回顾无异常发现。

个人史:

出生于原籍,未到外地久居,否认有“疫水、疫区”接触史。

生活规律,无不良嗜好。

家族史:

父母健在,否认有明确家庭传染病及遗传病史。

体格检查

体温XX.X℃脉搏XX次/分呼吸XX次/分XXX/XXmmHg

发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作,全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍,全身浅表淋巴结无肿大,头颅大小正常,无畸形、无压痛、包块及凹陷,眼睑无肿胀、无下垂、无倒睫,结膜无充血、水肿及出血,巩膜无黄染,瞳孔等圆大,约0.3厘米,对光反射正常。

耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。

口唇红润,舌苔正常,无偏斜,颈部无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈,无怒张,气管正中,肝颈静脉回流征

(一),甲状腺无肿大,胸廓正常,无桶状胸、漏斗胸,乳房正常对称,双侧呼吸运动正常,肋间隙无增宽、变窄,触诊双侧语颤一致,无胸膜磨擦感,无皮下捻发感,叩诊双侧为正常清音,呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音,无胸膜磨擦音。

心前区无膨隆,未触及细震颤,叩诊心浊音界无扩大,心率75次/分,律齐,心音正常,A2—P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包磨擦音。

周围血管征:

无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征,无脉搏短绌、奇脉、交替脉。

腹部平坦,末见肠型及蠕动波,触诊柔软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,胆囊未触及,Murphy征(—),双肾区无叩痛,移动性浊音(—),肠鸣音正常。

肛门外生殖器未见异常。

脊柱四肢无畸形,四肢关节无红肿及水肿,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。

专科情况

耳:

外耳无畸形,外耳道无异常分泌物,鼓膜完整,标志物清,粗测听力良好,乳突无压痛。

鼻:

外鼻无畸形,鼻中隔无偏曲,鼻腔粘膜稍微充血,双侧下鼻甲不大,未见异常分泌物,各副鼻窦区无压痛。

咽:

咽部略充血,少许淋巴滤泡增生,扁桃体II度大,无异常分泌物,悬雍垂肥大,软腭低垂,双侧腭咽弓宽阔,咽侧索肥厚,咽峡上下径及左右径变窄,咽峡前后径缩小,咽反射灵敏。

喉:

间接喉镜下见:

会厌不充血,抬举可,梨状窝无积液,双声带不充血,双声带活动度良好,声门闭合佳。

实验室及特殊检查

XXXX-X-X睡眠呼吸监测提示:

重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。

初步诊断:

阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

签名:

XXX

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