安全文明措施费核定表.doc

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建设项目安全文明施工

评价得分及措施费费率核定表

工程名称:

建设单位:

施工单位:

监理单位:

宜宾市建设委员会制

填表注意事项

一、凡在宜宾市行政区域内施工的建设工程计取安全文明措施费，需填本表。

本表不得使用铅笔（或圆珠笔）填写，复印件须盖鲜章。

二、本表封面单位名称需填写全称。

第一页由施工单位填写，第二页由施工安全监督机构和措施费费率测定机构填写。

安全文明施工措施费计取的具体标准按《四川省建设工程安全文明施工措施费计价管理办法》执行，其中：

1、发包范围是指：

施工合同的发、承包范围，如土建工程、装饰工程、水电安装工程等；

2、计价方式指工程造价的计算方式，如工程量清单计价、2000定额计价、平方米包干价等；

3、工程特征简述应将承包项目的主要特征作描述，如建筑物高度、层数以及结构类型；道路工程的长度、宽度及面层用料；排水主管的长度、管径和材质等。

三、本表一是四份由施工单位、建设单位、安全监督机构、造价管理机构各存一份。

建设项目安全文明施工评价得分及措施费率核定表

项目名称

安监编号

工程地址

发包范围

工程特征简述

计价方式

建设规模

合同价

（万元）

开工日期

竣工日期

建设单位

现场代表

监理单位

项目总监

施工单位

项目经理

现场自评评价情况

序号

施工形象进度

评价结论

（分）

报送时间

整改结论（分）

整改后

报送时间

各次评价

的平均分备注

1

2

3

4

5

6

建设单位（盖章）

法定代表人

或授权代理人签字

年月日

施工单位（盖章）

法定代表人

或授权代理人签字

年月日

监理单位（盖章）

现场总监签字

年月日

报送单位

报送人及联系电话

第一页

分值调整情况

加

分

情

况

加分原因

加分时间

证明材料

加分

合计加分

减

分

情

况

减分原因

减分时间

证明材料

减分

合计减分

施工期间承包人是否发生四级

以上（含四级）质量安全事故

工地地面是否做硬化处理

合计加减分

最终分值

安全监督管理机构意见

（盖章）

年月日

项目

安全文明施工措施费费率

计费基础

安全施工费

文明施工费

临时施工费

基本费费率（%）

定额人工费/清单人工费

定额直接费

包干价

现场评价费费率（%）

定额人工费/清单人工费

定额直接费

包干价

总费率（%）

定额人工费/清单人工费

定额直接费

包干价

安全文明施工

措施费费率测定

机构测定意见

（盖章）

年月日

说明：

清单人工费系指分部分项工程量清单项目定额人工费，工程量清单招标工程，以清单人工费为计费基础；定额人工费和定额直接费是以2009定额为计价方案，确定费率时按需要选择。

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