使用重症超声的十个理由.docx
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使用重症超声的十个理由
在重症医学科应用超声十个好的理由
2015-07-29 即时超声收藏，稍后阅读
CCUSG翻译组与重症行者翻译组作品
（CCUSG为中国重症超声研究组的简称，由北京协和医院王小亭教授与清华大学第一附属医院晁彦公教授等人联合筹建，旨在全国推动重症超声培训工作。
CCUSG翻译组是CCUSG工作委员会的成员和参加过WBE、CCUE等培训的老师们组成，后续还会带给大家重症超声方面精彩的外文文献。
）
在国外，超声作为医生的一种工具，现在在重症医学科被广泛的应用。
而国内重症超声刚刚起步，很多人都是从开会和网上学习到一点重症超声知识，其中有一部分参加了规范化的培训。
本小编有幸参加王小亭老师和晁彦公老师举行的WBE培训班，收获很大，同时在临床工作当中确实也获益颇多。
在此感谢各位老师的辛勤工作，把重症超声的知识带给我们。
谢谢！
同时在和重症医学界的朋友交流过程中发现很多人对超声持否定态度，不相信重症超声提供的数据。
在此我想说一句：
超声和ScvO2一样，都是存在的客观事实，是病人与重症医师交流的通道，看使用者怎么去理解！
怎么去应用！
重症患者+重症医师+超声=重症超声，所以我们要把超声和患者及病情结合起来，动态调整治疗，同时再用超声评价治疗效果。
下面这篇文献详细的介绍了超声在重症应用的十个理由，希望大家仔细研读，如果有机会，可以参加王小亭老师和晁彦公老师举行的培训，相信大家都会有很大的收获。
摘要
在过去的十年中，重症超声在所有医疗监测设备中已经获得一席之地。
随着对肺部、腹部及血管超声的理解更加深入，便携式机器的更容易获得，我们的ICU患者的床旁评估发生了革命性的的改变。
超声不仅仅是一种诊断性的检查，还可以被看做体格检查的一部分，因此超声有成为21世纪医生的听诊器的潜力。
重症超声是一些简单的检查方案的组合，可以进行紧急的诊断评估，并可以与治疗决定相结合，其中肺部超声就是其中最基本的一部分。
LUCI（重症肺部超声）包括10种标志性征象：
蝙蝠征（胸膜线），肺滑动征（沙滩征），A线（水平伪影），四边形征和正弦波征提示胸腔积液，碎片征和组织样征象提示肺实变，B线和肺彗星尾征提示间质综合征，肺滑动征消失并出现平流层征提示气胸；肺点代表气胸。
两个或更多的征象，肺搏动征和动态支气管充气征，常常用于区分肺炎和肺不张。
BLUE方案（BedsideLungUltrasoundinEmergency，急症床旁肺超声方案）是一种快速的方案（<3分钟），其包括对血管（静脉）的检查，可以用于急性呼吸衰竭患者的鉴别诊断。
根据这个方案，重症超声可以对肺水肿，肺栓塞，肺炎，慢性阻塞性肺疾病，哮喘以及气胸等多种疾病进行鉴别，每种疾病均有其特征性的超声影像。
FALLS方案（thefluidadministrationlimitedbylungsonographyprotocol，肺部超声指导的液体管理方案）对BLUE方案进行了调整，以用于急性循环衰竭的患者。
通过将简单的实时心脏超声与肺部超声相结合，FALLS方案可以序贯地明确梗阻性、心源性、低容量性以及分布性休克，并以肺部出现B线为液体治疗的终点。
肺部超声的另一个优势是患者可以不受到射线的辐射，使得LUCI-FLR项目（LUCIfavouringlimitationofradiation，危重病肺部超声有利于辐射的限制）可以在创伤患者中开展。
尽管已经应用25年，重症超声仍是一个比较年轻但蓬勃发展的学科，可以被视为现代重症医生的听诊器。
在这篇综述中，重症超声的实用性及优点将分为10点进行讨论。
重点是对肺部超声的核心作用进行全面分析。
关键字：
超声重症BLUE方案FALLS方案LUCILUCI-FLR项目SESAME方案优点肺超声
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对过去简短的回顾
接到国际液体协会日（IFAD，www.fluid-academy.org）的这个令人激动的邀请，使我有机会对过去进行简单的回顾。
1983年的5月，在一个阳光明媚的星期六的早晨，一个学生被要求送一个住院女士去行腹部超声检查。
他别无选择，只能同意。
但是当其进入超声室，看见超声科医生若无其事地操作探头显示胆囊和肾脏的那一刻，他感觉自己像被闪电击中一样。
原来，人体在医生面前就跟透明的一样。
一年以后，这个学生学习了常规超声的基础。
又一年过去了，在他开始学习重症医学的课程后，他常常等到放射科已经没有人时才去谨慎地去借来超声机器。
然而这种行为在当时无论如何都是不允许和不可思议的。
四年以后（1989），当弗朗索瓦•查顿的ICU开业时，作为元老之一，他有了特权去使用一台床旁ADR-4000机器去学习心脏超声，并研究用这个奇怪设备进行检查的可能性。
他首先觉得惊讶的是，尽管超声正在逐渐赢得它的地位：
心脏科医师在做心脏超声，放射科医生在做腹部超声，妇产科医生在做子宫超声，但是没有人在意重症患者的超声。
重症医生和急诊医生远没有使用这种工具的想法。
第二个让他惊讶的事情在于，他发现在他的日常工作中所被灌输的知识是错误的。
尤其是有关重要器官（例如肺部）的教条，规定肺部超声是不可能的（还有一些其他的错误概念）。
在1989年，重症医生应用常规超声是特别不寻常的而拿探头去检查某些“禁区”（像肺）更为罕见。
在过去的25年里，医学界的态度已经改变。
超声从一个致力于检查胆囊结石的小众技术，已经变成可视化医疗的一种工具，它可以对重症患者进行从头到脚的检查，可以实时地对治疗策略进行调整。
现在，便携式超声在急诊室和ICU已经非常普遍。
现在的超声机器非常先进，可以选择多种不同的探头（腹部、血管及心脏）。
然而，出于种种原因（模拟图像分辨率好、32cm宽的屏幕、快速启动时间快达7秒、独特的探头能够操作大部分方案，扁平紧凑的设计利于清洗），他仍在应用一台基于1992年技术生产的超声（2008年最后更新）。
在这台1992年的机器之前，他使用的是一台1982年的机器，44cm宽的屏幕，并不比今天的便携机器大。
他认为，为了抢救生命没有理由去等待便携式技术的革新。
因此，平心而论，这篇文章可以在1982年后的任何时间写出来。
DanielLichtenstein
1983年的医学生
在过去的十年中，重症超声在所有医疗监测设备中已经获得一席之地。
随着对肺部、腹部及血管超声的理解更加深入，便携式机器的更容易获得，我们ICU患者的床旁评估发生了革命性的的改变。
超声不仅仅是一种诊断性的检查，还可以被看做体格检查的一部分，因此超声有成为21世纪医生的听诊器的潜力。
重症超声是一些简单的检查方案的组合，可以进行紧急的诊断评估，并可以与治疗决定相结合，其中肺部超声就是其中最基本的一部分。
超声并不是一种新技术。
1942年，KarlDussik，一名来自维也纳的神经科专家，最早使用超声作为诊断工具定位脑肿瘤及脑室。
然而，他所认为的解剖结构的后来被证实是伪影。
法国人AndréDénier最早描述了超声在诊断方面的应用。
由于超声的可以床旁应用、没有辐射、重复性高，花费少，在已经在许多领域获得了广泛的应用。
健康管理局的数据显示超声研究正在快速增长。
更有趣的是，估计2/3的研究是临床医师而不是超声医师实施的。
临床医生实施床旁超声可以获得巨大的好处，由此可以解释这种变革。
他们能在临床环境下直接解读结果，同时可以在不需要外界帮助的情况下实施全天候超声检查。
另外，超声研究可以很容易的被重复，并允许对治疗效果进行评估。
这些优点在重症部门是有很大价值的，因为快速的决策是可以救命的。
因此，超声的应用在全世界ICU正在快速的铺开。
直到当今，肺部对于超声来说仍被认为是“禁地”，然而，肺部超声的发展对重症医师已经展示出真正的技术潜力，所以看法必须转变。
直接可视化肺实质是困难和不可能的，这是事实。
然而，肺部超声的判读是基于超声伪影的分析，这些伪影产生自超声声束与不同声阻抗组织媒介的相互作用。
这已经催生了新的超声术语，包括：
被叫做B线的彗尾样反射伪影，间质综合征的描述和BLUE方案。
这已经改变了我们在重症领域工作的方法，甚至对帮助提高患者预后是很重要的。
在此背景下，我们在这里给出了10个开始开展重症超声好理由。
十个好理由
超声有助于急性呼吸衰竭的鉴别诊断
早期，肺部超声被认为是不可行的。
然而，用1982年ADR-4000型机器，这些伪影所有的迹象和特征都已经是唾手可得。
尽管有很多的反对意见，但仍渐渐地推出了很多方案和学习资料。
BLUE方案就是许多描述重症肺超声临床相关方案中的一个，其主要用于急性呼吸衰竭的鉴别诊断。
在BLUE方案中，有三个标准化的检查点：
上蓝点、下蓝点和PLAPS点（图1）。
BLUE方案使用了重症肺超声的七原则。
简单来说，它们是1）简单的技术，同时最简单的机器是最适用的；2）在胸部，空气和水是混合的，产生了特殊的超声标志、特征和伪影；3）肺是体积最大的器官，但是应用适合分析的点“蓝点”可以进行流程化的扫描；4）所有征象和伪影起自胸膜线，这是基本的标志；5）伪影，通常考虑为超声的干扰，但是具有特殊的意义；6）肺是重要的器官，并且能够运动。
所以，作为正常的基本动态征象，动态分析肺滑动征是至关重要的；7）所有浅表性的、胸膜线周围的急性致命性病变，都是重症肺超声应用的领域。
图1在检查区域标记蓝点；A图：
两只手像这样放置（大小相当于患者的手，上面的手触及锁骨，不包括大拇指）对应肺的位置，可以标出三个标准化的点，上蓝点位于上面手的中央，下蓝点位于下面手掌的中央；B图：
PLAPS点位于下蓝点的水平延长线与腋后线的交叉点。
小探头允许在仰卧位患者中尽可能的沿着图中的线向后扫描，可以提供对后侧肺泡或胸膜综合征（PLAPS）更敏感的检测。
膈肌通常位于下面手掌的下端。
节选自“重症肺部超声”。
如果使用者按照每个简单的步骤进行检查，BLUE方案非常容易。
BLUE方案应用第7个原则识别和描述10种超声征象，通过创建8种图像模式，在诊断6个最常见的急性疾病（不是最容易诊断的疾病）上，总体准确性可达90.5%。
胸膜线产生蝙蝠征，即为壁层胸膜的永久性标志。
存在肺滑动征和A线是正常的肺的标志。
这两者提示气体的运动以及壁层与脏层胸膜来回往复的运动。
M型超声有助于理解这种运动，并阐述了海岸征产生（图2）。
无论胸腔积液的量有多少或者回声强弱，四边形征和正弦波征是胸腔积液诊断的标准征象。
探查位置选用PLAPS点，平卧位时易接近的后面区域（图1）。
图像的采集范围是规则的，可以画出四角界面（即四边形征）。
在吸气期间，脏层胸膜向胸膜线（壁层胸膜）移动，即可以显示正弦波征（图3）。
碎片征（或者不规则碎片）以及组织样征用于诊断肺实变。
碎片征与非大叶性的肺实变是相吻合的，在含气的肺组织和实变的肺组织区域间存在不规则的边界。
组织样征见于大叶性肺实变，因为它看上去就像肝脏实质（见图4）。
肺火箭征是间质综合征的一种征象，其准确度为93%。
B线始终是呈彗尾样的伪像，起自胸膜线，并且与肺滑动一起运动。
B线几乎总是长的，界限清楚的，激光样的，强回声的，擦除A线的线条（见图5）。
在两根肋骨之间，火箭征由3根或者3根以上的B线组成。
肺滑动征消失以及只存在A线是气胸的基本征象，敏感性95%，阴性预测值为100%。
在气胸的病例中，观察到胸膜线消失，M型超声呈平流层征，如图6所示。
看到肺点即可确诊为气胸（见图7）。
为了对临床有帮助，BULE方案定义了8种图像模式，见于97%与6种疾病相关的ICU住院患者。
实变不是一个诊断，但是，纳入一种特定的图像模式，它有助于做出正确的诊断（不一定是肺炎）。
在卧位患者，A型，A’型，B型，B’型，A/B型，以及C型图形模式于前胸壁均能被识别。
A型图像模式定义为正常的肺表面。
伴有深静脉血栓形成（DVT），A型图像模式使得肺栓塞（PE）诊断的特异性高达99%。
当缺乏DVT征象，同时伴有后侧面的肺泡和/或者胸膜综合征（称之为PLAPS），高度建议诊断为肺炎（特异性96%）。
如果患者既没有DVT，也没有PLAPS，这种切面图像称为裸图像模式，该图案与严重哮喘或慢性阻塞性肺病相关（特异性97%）。
A’型图像模式，定义为肺滑动消失，但伴只存在A线，提示气胸，强烈建议查找肺点，即查找气胸的特征性征象。
肺点显示：
吸气时肺和胸壁在某个区域接触，超声影像突然改变，影像从A’型过渡到肺滑动征或者肺火箭征。
B型图像模式显示前胸肺滑动伴有肺火箭征，高度提示为心血管性肺水肿（特异性95%）。
B’型图像模式定义为：
肺滑动消失，且伴有肺火箭征，也提示与肺炎有关（特异性100%）。
A/B-型图像模式，即，单侧肺火箭征，建议诊断为肺炎（特异性100%）
C型图像模式定义为腹侧肺实变（从大量实质到单纯增厚的，不规则的胸膜线），仍然考虑诊断肺炎（特异性99%）。
8种图像模式中每一个都有病理生理学的支持（见图8）。
每个图像模式评估不超过（有时更少）3分钟，使得BLUE方案成为一种快速方案。
近期荟萃分析了肺部超声的用途。
结论证实，当有高水平超声技师指导时，超声能很好指导肺炎的诊断。
自从超声在有经验医师的手中成为一种成熟的诊断工具之后，全科医师以及急诊科医师均应该提倡学会重症肺部超声。
重症肺部超声当然也有局限性，如存在不伴DVT的肺栓塞（这个问题，包括其它问题，另外的文章去讨论）。
因为心脏本身的检查不包括在内，因为BLUE方案仅仅提供一种直接的关于肺部的分析。
为了简化起见，导致呼吸衰竭的少数情况（如慢性间质综合征，脂肪栓塞，气管狭窄等）没有被包括在内。
这些疾病真的是很多的。
但是，肺部重症超声仅仅应用于急诊室中3%急性呼吸衰竭患者的诊断，许多这些疾病仍靠其它传统的工具来诊断。
举个例子，大量胸水是少见的，并不难诊断。
在行床旁肺超声检查时，操作者应警惕和解释双侧肺点，纵膈气肿以及hydro-point（液与气体的交汇点）等征象。
床旁肺部超声对于气胸的传统诊断方案应该偶尔会用于这种复杂的病例中。
慢性间质性疾病，产生B型图像模式，需要一些精细的征象的证实，这些征象将被纳入扩展的BLUE（E-BLUE）方案。
认识到BLUE方案只是一种工具的观念是重要的，当它仅仅被融合到临床检查中时才是高效的，换句话说，充其量把它作为现代听诊器来使用。
在不久的将来，患者的临床资料将被纳入到E-BLUE方案中。
图2.前肋间隙的超声扫描：
蝙蝠征和海岸征；A-可见肋骨声影（垂直箭头）。
胸膜线（上面的水平箭头），在成人，它是一条位于肋骨下0.5cm的横向的高回声线。
相关的肋骨与胸膜线组成了一个固定的标志，被称之为蝙蝠征。
胸膜线指的是壁层胸膜。
胸膜线的水平重复的伪像被称之为A线（下面的水平小箭头）。
A线显示，在胸膜线下空气是主要的可见成分；B—M型超声揭示为海岸征，提示肺向胸膜方向移动。
因此海岸征提示胸模线也是脏层胸膜的胸壁。
胸膜线之上，无运动的胸壁显示出层状图案。
在胸膜线下面，肺滑动动态的征象显示为沙滩的图案。
注意，两种图像是严格整齐排列的，在危重状态时尤为重要。
两种图像，即肺滑动加A线，在前胸壁被发现时，定义为A切面图像。
节选自“重症肺部超声”。
图3.胸腔积液的检查：
四边形征和正弦波征；A-在PLAPS点胸腔积液的超声检查。
在胸膜线下，一条大致与胸膜线平行且规则的线能够被看见，肺线，即为脏层胸膜（箭头所示）；B--脏层胸膜（肺线），与壁层胸膜（胸膜线）以及肋骨声影一起，形成一种四边形；即四边形征；C--M型超声显示，肺线或脏层胸膜（白色箭头所示）向胸膜线或者壁层胸膜（黑箭头所示）在吸气相时的移动，合并游离胸腔积液时产生正弦波征。
定量资料：
在PLAPS点，测得胸腔积液在呼气相时粗略的厚度为13mm，即预期为小容量。
所需的安全诊断性或者治疗性胸腔穿刺的最小距离为15mm。
E提示呼气相。
节选自“重症肺部超声”。
图4.肺实变：
碎片，片段和组织样征；A--整个左肺肺叶的巨大肺实变（在PLAPS点探查）。
肺组织无空气存在，也不产生碎片征。
下面边界位于纵膈线的水平（箭头所示）。
图像呈组织样，与脾脏回声相似（S）。
其图像的厚度大概为10cm，其特征与胸腔积液不符合。
定量资料：
10cm深度相当于容积大约1L；B-右侧中叶部分实变。
其病变在实变区域和潜在含气的肺组织（箭头所示）之间产生一种碎片样、片段状的交界。
这是一种相当特殊的碎片（或者片段）征，在胸腔积液患者中，所对的肺线是规则的。
在BLUE方案中，肺前缘的实变产生C型切面图像。
定量资料：
右图厚度为5.5cm，实变对应的容积大约为165ml。
节选自“重症肺部超声”。
图5.间质综合征：
肺火箭征；A--存在4或者5条B线，称之为肺火箭征（其火箭间隔与胸膜下小叶间间隔的厚度有关），提示肺水肿；B--多条B线成倍存在，称之为毛玻璃样火箭。
提示严重肺水肿（CT上可见毛玻璃样区域）；C--Z线。
这些“附着线”难以给出定义，呈短小的，且不能抹除A线（箭头所示）。
节选自“重症肺部超声”。
图6.气胸：
平流层征；A—胸膜线伴有A线，提示胸膜线下为气体。
尽管左图不太容易辨认，其肺滑动征完全消失；B—M型超声，通过平流层征（取代海岸征）可见肺滑动消失，表明全部运动消失。
这种征象提示气胸是可能的原因。
箭头提示的是胸膜线的位置。
在前胸壁，肺滑动消失伴有A线，即组成BLUE方案A’型切面图案（与A型切面图像相反，后者肺滑动存在，可以除外气胸）。
节选自“重症肺部超声”。
图7.气胸的肺点；A—实时模式允许探查塌陷肺随吸气而容积的增加。
当探头放置胸壁某个位置时，超声图像突然发生变化，从A’型切面图像转向A型切面图像或者B型切面图像。
图像突然发生改变，是因为超声是高度敏感的方法，能够探测精细的变化，比如游离气体和肺泡气体之间的变化；B—M模式。
左边图像显示，在脏层胸膜消失前，肺的图像（肺滑动存在）。
箭头显示，脏层胸膜确切的运动不再与胸膜线接触。
右边图像显示，A’型切面图像（肺滑动消失，伴有A线）。
这种征象被称之为肺点，是气胸的一种特有的征象。
节选自“重症肺部超声”。
图8.改良的BLUE方案始于上蓝点和下蓝点，寻找肺滑动，以及移动至PLAPS点，运用肺和血管超声，对急性呼吸衰竭主要原因进行即刻的鉴别诊断。
诊断流程图见决策树（精确度约90%）。
PLAPS=后侧肺泡和/或胸膜综合征。
COPD=慢性阻塞性肺疾病。
详见文中的解释。
急性循环障碍，第二个完美的理由
全身超声的特点之一就是可以进行心肺联合检查。
急诊心脏超声检查常联合BLUE方案中的一些内容用于管理的急性循环衰竭。
这不是“echo（回声）”（心脏病专家用语），也不是“ultrasound（超声）”，这些术语很容易太让人联想起影像领域。
FALLS方案（基于肺部超声的液体管理方案）表明肺超声可以作为的临床一线早期确定液体过负荷的评估工具。
FALLS方案根据Weil和Shu-bin’s分类法，按照从梗阻性休克到心源性休克，最后是分布性休克的顺序依次评估。
决策树如图9所示。
FALLS方案扫描顺序为：
1）大量心包液；2）扩张的右心室；和3）A'-图像模式。
梗阻性休克常通过未发现心包填塞，肺栓塞或气胸的征象进行合理的排除；4）B-图像模式是种线索。
如果没有B-图像模式，那么顾名思义，因为左心而导致的心源性休克（即绝大多数）就可以排除了。
当即不是A’-图像也不是B-图像，而表现为A-图像或相当的（A/B图像，C对-A图像）的患者称为FALLS-反应阳性者（FALLS-responder）。
这些患者可能是低血容量性或分布性休克，二者均可以在液体治疗中获益。
这是FALLS方案中治疗的部位。
如果液体治疗可以纠正循环衰竭的休克则定义为低血容量休克。
如果经过液体复苏休克状态仍然存在，且没有改善的迹象。
继续进行的液体复苏最终可能会导致无明显临床症状的肺间质综合征，这是肺部超声影像由A线转变为B线，这种变化可以立即被发现。
这种变化发生在肺动脉嵌顿压值为18毫米汞柱（97%的患者出现）或13毫米汞柱（93%的患者出现）时。
FALLS方案中，存在分布性休克的患者，即常说的，存在脓毒性休克，肺部超声图像从A线转变为肺火箭征，这种情况下，之前的液体疗法已被证明是低效的，B线的图像的出现提示应停止下一步的液体复苏（这是FALLS方案中转折点）和开始改善循环系统状况的（如多巴酚丁胺或去甲肾上腺素通常血管活性药物）其他疗法。
这是这个方案非常简要的说明，当然需要更多的研究支持（全面的工作在筹备中）。
在许多常见的问题中，我们选择一个可突出FALLS方案背后的想法的问题：
“FALLS方案真的能在不知道患者心输出量的情况下治疗休克的患者吗?
”，通过决定谁应该输液，以及何时应该停止输液，FALLS方案是可以帮助诊断的。
在监测CO情况下治疗休克是另一种不同的方案。
图9:
TheFALLSprotocol.帮助理解FALLS方案的决策树。
根据Weil分类，心肺联合超声依次排除梗阻性休克、心源性休克（左心源性）、低血容量性休克，最后是分布性休克，即感染性休克。
根据.FALLSprotocol=FluidAdministrationLimitedbyLungSonography;BLUEprotocol=BedsideLungUltrasoundinEmergency;RV=rightventricle
第三个合理理由：
心脏骤停
心脏骤停的抢救必须争分夺秒。
在此种情形下使用超声可能看来很“疯狂”。
但是，在便携式超声出现之前，这正是我们过去管理病人所做的。
这是一次机会，可详细地描述在我们机构使用的1992年日本生产的超声机器（2008年更新的）。
只有32厘米宽，它可立刻拿到患者床旁，我们请求读者在大小上与当前的便携超声进行比较。
另一个关键的优势就是启动仅需7秒钟（请再一次比较），可使ICU医生的日常工作事半功倍。
一个探头即可完成全身检查：
心脏、肺脏、静脉、腹部等等，即形成我们的心脏骤停方案。
未来的探头，可能就不局限是心脏、血管和腹部探头了。
它微凸的形状便于任何部位的检查，不再受任何限制，不管是狭小空间，还是非直线型空间，是深部还是浅表部位的检查（穿透力为1-17cm）都得心应手。
这台仪器有一个日常应用设置模式，使用起来更为方便，意味着操作者在急用时不需要事前调试。
没有滤波器、无滞后、无谐波分析，这些都能使在检测伪影或动态分析方面不产生混淆。
这台仪器是“重症超声”的模式设定，为检查静脉、心脏、腹部、眼睛等，而不是为“肺检查”设置（因为我们可以看到越来越多的现代设备可以预先设置）。
我们需要同样的设置来快速评估全身的情况。
现在我们可以按照SESAME方案来扫描心脏骤停患者，按照顺序寻找可能的原因和合乎逻辑的解释。
连续的紧急扫描来评估原因不明的休克源头，缩写为SESAMOOSIC。
SESAME建议检查从肺开始，有以下三个理由：
首先，排除气胸（作为一个原因）。
其次，按照BLUE方案检查，可以诊断一半的肺栓塞患者。
第三，按照FALLS方案，迅速排除单纯的低血容量情况，立即开始有序的液体治疗。
以上这些情况都是复苏过程中的障碍，但是通过超声检查可以在几秒钟或几分钟即获得第一手资料。
通过顺序执行SESAME方案扫描腹部，可以发现创伤导致的大出血，或通过扫描远端股静脉可以发现另外一半非创伤患者肺栓塞（特异性99%）。
此外，调整合适的窗口，可通过观察心包膜的改变直接诊断心包填塞。
当气胸、低血容量、肺栓塞、心包填塞均被排除（四个主要、高发生率的可逆的原因），我们必须扫描心脏。
操作者的责任在于必须确定存在合适的检查窗口后才能中断心脏按压（与肺的步骤截然相反）。
扫描最好在剑突下的窗口，或者至少在胸骨旁（需要移开胸外心脏按压的手），通过发现各种动态变化，得到室颤、房室阻滞及再次心搏停止的提示。
由于这些用途在超声领域中使用多年，SESAME方案已无需再行任何验证。
操作者必须提高工作效率（借助适合的机器能加快这个快速方案的执行）。
四、辅助静脉插管
静脉插管是一种“自然”的应用，也
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