三级医院等级评审专家手册.docx
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三级医院等级评审专家手册
2012年中医医院等级评审
三级中医医院等级评审
专家手册
（2012年版）
国家中医药管理局
2012年5月
三级中医医院评审专家组工作职责和要求
评审专家组预备会
评审工作预备会
评审专家组工作会
评审工作反馈会
评审工作日程安排
三级中医医院评审工作报告提纲
三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）
三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）
三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）
三级中医医院评审核心指标检查记录表
三级中医医院评审检查记录表
第一部分中医药服务功能
三级中医医院评审检查记录表
第二部分综合服务功能
临床类别医师考核试题
三级中医医院评审专家组工作职责和要求
一、评审专家组组长职责
（一）负责培训本评审组的成员。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责
（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求
（一）熟悉《三级中医医院评审工作手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。
准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审工作手册》。
评审专家组预备会
一、目的
评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所
医院协助安排合适的地方。
三、医院方面参与者
无。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、时间
各评审专家组成员报到后。
六、内容
（一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，学习《三级中医医院评审工作手册》，熟悉评审指标和评审方法。
（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记录表。
（三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。
评审工作预备会
一、目的
介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。
二、场所
医院自行安排院内合适的地方。
三、医院方面参与者
（一）医院领导。
（二）负责协调检查日程的医院工作人员。
（三）医院指派的其他人员。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、内容
（一）介绍评审组全体成员。
（二）介绍医院领导组成员。
（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。
（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。
（五）确定评审日程。
了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。
（六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。
（七）确定离开当地的时间。
六、相关的准备
（一）准备会议室。
（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。
（三）与会人员人手一份评审日程安排。
（四）确定陪同的领导和相关人员。
（五）安排用餐。
（六）将评审日程安排通知相关人员。
（七）评审组成员佩戴身份牌。
评审专家组工作会
一、目的
评审专家沟通、汇总评审工作情况。
二、场所
医院协助安排合适的地方。
三、参加人员
评审组全体成员。
四、时间
通常安排在检查结束后。
五、内容
（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。
（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。
（三）讨论评审报告框架和主要内容。
评审工作反馈会
一、目的
由评审专家组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。
二、场所
医院自行安排院内合适的地方。
三、医院方面参与者
医院院领导及相关职能部门负责人、医院指派的其他人员。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、会议内容
（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。
（二）医院院长发表意见。
评审工作日程安排
第一天
一、上午（在会议室召开汇报会）
（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）
（一）8：
30分评审汇报会准时开始。
（二）由评审专家组组长宣布：
XX中医医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。
（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。
宣布评审工作纪律：
基本要求：
为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。
一经发现，将通报批评。
工作纪律：
由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。
（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。
（五）8:
45-12:
00实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。
二、下午
（六）13:
30-18:
00评审专家组分组继续进行实地评审。
第二天
一、上午
8：
30-12:
00评审专家组分组继续进行实地评审。
二、下午
（一）13:
30-16:
00评审专家组分组继续进行实地评审。
（二）16:
00-17:
30召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。
（三）17:
30-18:
30召开评审工作反馈会议。
三级中医医院评审工作报告提纲
一、评审工作基本情况
包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。
二、工作成效
主要是在评审中发现的典型和亮点。
三、存在的主要问题
主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。
四、意见和建议
五、其他
评审建议结论、评审分数、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。
三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）
省（自治区、直辖市）中医医院
指标名称
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
一、发挥中医药特色优势的措施（30分）
1.1
3
1.3.1
2
1.2.1
2
★1.3.2
6
1.2.2
3
1.3.3
2
1.2.3
3
1.4.1
3
1.2.4
3
1.4.2
3
小计
二、队伍建设（95分）
★2.1.1
7
2.2.1
3
2.1.2
4
2.2.2
5
2.1.3
5
2.2.3
3
2.1.4
5
2.2.4
4
2.1.5
7
2.3.1
6
2.1.6
3
2.3.2
4
2.1.7
6
2.3.3
5
2.1.8
4
2.3.4
4
2.1.9
5
2.3.5
6
2.1.10
4
2.3.6
5
小计
三、临床科室建设（160分）
3.1.1
7
3.5.2
5
★3.1.2
10
3.5.3
5
3.2.1
5
3.5.4
3
3.2.2
3
3.5.5
3
3.2.3
4
3.5.6
5
3.2.4
5
3.6.1
4
3.2.5
5
3.6.2
4
3.2.6
3
3.6.3
2
★3.3.1
4
3.7
9
3.3.2
4
3.8
8
3.3.3
4
3.9.1
2
3.3.4
4
★3.9.2
4
3.3.5
4
3.9.3
4
3.4.1
3
3.9.4
3
3.4.2
7
3.10.1
5
3.4.3
3
★3.10.2
7
3.4.4
2
3.10.3
3
3.5.1
4
小计
四、重点专科建设（105分）
4.1.1
4
4.3.5
5
4.1.2
3
4.4.1
2
4.1.3
3
4.4.2
5
4.1.4
4
4.4.3
3
4.1.5
5
4.4.4
2
4.1.6
2
4.5.1
2
4.1.7
2
4.5.2
3
4.1.8
2
4.5.3
2
4.1.9
2
4.5.4
2
4.2.1
2
4.5.5
1
4.2.2
2
4.6.1
3
4.2.3
3
4.6.2
4
4.2.4
3
4.6.3
3
4.2.5
3
4.6.4
1
★4.3.1
6
4.7.1
2
4.3.2
5
4.7.2
2
★4.3.3
6
4.7.3
1
4.3.4
5
小计
五、中药药事管理（80分）
5.1
2
5.4
7
5.2.1
3
5.5.1
4
5.2.2
2
5.5.2
2
5.2.3
5
5.5.3
3
5.2.4
2
5.5.4
1
5.2.5
1
5.5.5
3
5.2.6
2
5.5.6
2
5.2.7
5
5.6
3
5.2.8
2
5.7.1
2
★5.3.1
3
5.7.2
1
5.3.2
3
5.8.1
2
5.3.3
3
5.8.2
3
5.3.4
2
5.8.3
3
5.3.5
5
5.8.4
2
5.3.6
2
小计
六、中医护理（60分）
6.1.1
2
6.1.8
2
6.1.2
2
6.2.1
6
6.1.3
4
6.2.2
8
6.1.4
3
6.2.3
6
★6.1.5
3
6.3.1
5
6.1.6
2
6.3.2
10
6.1.7
2
6.3.3
5
小计
七、文化建设（60分）
7.1.1
3
7.3.2
3
7.1.2
3
7.3.3
3
7.2.1
3
7.3.4
4
7.2.2
3
7.3.5
3
7.2.3
3
7.4.1
3
7.2.4
3
★7.4.2
20
7.3.1
6
小计
八、预防保健（60分）
8.1.1
5
8.3.2
4
8.1.2
5
8.3.3
3
★8.2.1
5
8.3.4
3
8.2.2
6
8.3.5
3
8.2.3
6
8.4.1
6
8.2.4
6
8.4.2
5
8.3.1
3
小计
总计
650分
实际得分
组长签字：
组员签字:
检查时间：
年月日
三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）
第一章基本要求和医院服务分数汇总表（40分）
省（自治区、直辖市）中医医院
指标名称
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
一、医院设置、功能和任务（5分）
1.1.1.1
1
1.1.1.3
1
1.1.1.2
1
1.1.1.4
2
小计
二、医院服务（15分）
1.2.1.1
2
1.2.2.3
1
1.2.1.2
3
1.2.3.1
0.5
1.2.1.3
2
1.2.3.2
0.5
1.2.1.4
1
1.2.3.3
1
★1.2.2.1
1
1.2.4
1.5
1.2.2.2
1
1.2.5
0.5
小计
三、应急管理（8分）
1.3.1
1
1.3.3.3
1
1.3.2.1
1
1.3.4
1
1.3.3.2
1
1.3.5.1
1.5
1.3.3.1
0.5
1.3.5.2
0.5
1.3.3.2
0.5
小计
四、临床医学教育（6分）
1.4.1
2
1.4.3
1
1.4.2
2
1.4.4
1
小计
五、科研及其成果推广（6分）
1.5.1
2
1.5.3
1
1.5.2.1
1.5
1.5.4
1
1.5.2.2
0.5
小计
第一章应得分
40分
实际得分
组长签字：
组员签字:
检查时间：
年月日
第二章患者安全分数汇总表（30分）
省（自治区、直辖市）中医医院
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
2.1.1
3
2.3.1
3
★2.1.2
3
2.3.2
3
2.1.3
3
2.3.3
2
2.1.4
2
2.4.1
3
★2.2.1
3
2.4.2
2
2.2.2
3
第二章应得分
30分
实际得分
组长签字：
组员签字:
检查时间：
年月日
第三章医疗质量分数汇总表（190分）
省（自治区、直辖市）中医医院
指标名称
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
一、医院质量管理组织与制度（10分）
3.1.1
2
3.1.3
4
3.1.2
2
3.1.4
2
小计
二、医疗技术管理（15分）
3.2.1.1
2
3.2.3.2
2
3.2.1.2
2
3.2.4.1
3
3.2.2
2
3.2.4.2
3
3.2.3.1
1
小计
三、医技科室质量管理（55分）
3.3.1.1
4
3.3.2.3
2
3.3.1.2
7
3.3.2.4
3
3.3.1.3
1
3.3.2.5
2
3.3.1.4
5
3.3.2.6
2
3.3.1.5
1
3.3.3.1
6
3.3.1.6
2
3.3.3.2
6
3.3.2.1
3
3.3.3.3
4
3.3.2.2
3
3.3.3.4
4
小计
四、其他科室质量管理（95分）
3.4.1.1
2
3.4.4.1
1
3.4.1.2
2
3.4.4.2
3
3.4.1.3
2.5
3.4.4.3
3
3.4.1.4
1.5
3.4.4.4
2
3.4.1.5
2
3.4.4.5
1
3.4.1.6
2
3.4.5.1
1
3.4.1.7
3
3.4.5.2
2
3.4.2.1
2
3.4.5.3
4
3.4.2.2
2
3.4.5.4
4
3.4.2.3
1
3.4.5.5
2
3.4.2.4
2.5
3.4.5.6
2
3.4.2.5
4.5
3.4.6.1
3
3.4.2.6
1
3.4.6.2
0.5
3.4.2.7
1
3.4.6.3
4.5
3.4.2.8
1
3.4.6.4
2
3.4.3.1
7
3.4.6.5
3
3.4.3.2
5
3.4.6.6
2
3.4.3.3
3
3.4.6.7
3
3.4.3.4
3
3.4.6.8
2
3.4.3.5
2
小计
五、病历质量管理（15分）
3.5.1
2
3.5.3.3
1
3.5.2.1
1
3.5.3.4
2
3.5.2.2
2
3.5.4.1
0.5
3.5.2.3
1
3.5.4.2
1.5
3.5.3.1
2
3.5.4.3
1
3.5.3.2
1
小计
第三章应得分
190分
实际得分
组长签字：
组员签字:
检查时间：
年月日
第四章药事管理分数汇总表（30分）
省（自治区、直辖市）中医医院
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
4.1.1
1
4.2.3
2
4.1.2
2
★4.3.1
3
4.1.3
2
4.3.2
1
4.1.4
2
4.3.3
1
4.1.5
1
4.3.4
2
4.1.6
1
4.3.5
2
4.2.1
1
4.4.1
3
4.2.2
4
4.4.2
2
第四章应得分
30分
实际得分
组长签字：
组员签字:
检查时间：
年月日
第五章护理质量管理分数汇总表（30分）
省（自治区、直辖市）中医医院
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
5.1.1
2
★5.4.1
2
5.1.2
1
5.4.2
1
5.1.3
2
5.4.3
3
5.2.1
2
5.4.4
1
5.2.2
1
5.4.5
2
5.2.3
2
5.5.1
1
5.3.1
4
5.5.2
1
5.3.2
2
5.5.3
1
5.3.3
1
5.5.4
1
第五章应得分
30分
实际得分
组长签字：
组员签字:
检查时间：
年月日
第六章医院管理分数汇总表（30分）
省（自治区、直辖市）中医医院
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
6.1.1
1
6.3.5
1.5
★6.1.2
2
6.4.1
2
★6.1.3
2
6.4.2
1
6.2.1
1
6.4.3
1
6.2.2
1
★6.4.4
2
6.2.3
2
6.4.5
1
6.2.4
1
6.5.1
2
6.3.1
2
6.5.2
1
6.3.2
1
6.5.3
1
6.3.3
1.5
6.5.4
1
6.3.4
1
6.5.5
1
第六章应得分
30分
实际得分
组长签字：
组员签字:
检查时间：
年月日
三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）
省（自治区、直辖市）中医医院
章数
内容
应得分
实得分
第一章
基本要求和医院服务
40分
第二章
患者安全
30分
第三章
医疗质量
190分
第四章
药事管理
30分
第五章
护理质量管理
30分
第六章
医院管理
30分
合计
350分
组长签字：
组员签字:
检查时间：
年月日
三级中医医院评审核心指标检查记录表
省（区、市）医院评审得分：
分
第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况
指标
编号
检查记录
一、发挥中医药特色优势的措施
1.3.2
科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势相关指标：
[1]有[2]无
二、队伍建设
2.1.1
2012年度情况：
执业医师数（含执业助理医师）人
中医类别执业医师数（含执业助理医师）人
中医类别执业医师占执业医师比例%
2011年度情况：
执业医师数（含执业助理医师）人
中医类别执业医师数（含执业助理医师）人
中医类别执业医师占执业医师比例%
2012年度比2011年度增长百分点：
个
三、临床科室建设
3.1.2
医院命名符合规定：
[1]是[2]否
临床科室名称是否使用以下命名：
1、神经科（中心）[1]是[2]否
2、神经内科（中心）[1]是[2]否
3、消化科（中心）[1]是[2]否
4、风湿免疫科（中心）[1]是[2]否
5、免疫科（中心）[1]是[2]否
6、泌尿科（中心）[1]是[2]否
三、临床科室建设
7、外科二级分科名称是否符合要求：
[1]是[2]否
3.3.1
制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。
所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的完善的中医诊疗方案数量个。
3.9.2
2011年门诊总人次人
2011年非药物中医技术治疗人次人
2011年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次%
3.10.2
2011年度情况
门诊处方总数张
中药饮片、中成药、医院制剂处方数张
中药饮片处方数张
中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数%
中药饮片处方数/门诊处方总数%
2010年度情况
门诊处方总数张
中药饮片处方数张
中药饮片处方数/门诊处方总数%
2011年度比2010年度中药饮片处方数/门诊处方总数增长百分点个
四、重点专科建设
4.3.1
重点专科研究制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。
所抽查的2个重点专科6个病种中，符合要求的完善的中医诊疗方案数量个。
4.3.3
诊疗方案在临床中得到应用。
所抽查的2个重点专科的6份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历份。
五、中药药事管理
5.3
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