安徽省科学技术奖推荐书.docx
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安徽省科学技术奖推荐书
安徽省科学技术奖推荐书
科技进步类
（年度）
一、项目基本情况
项目名称
主要完成人
主要完成单位
推荐单位（盖章）
或推荐专家
学科（专业）分类
所属国民经济行业
任务来源
具体计划、基金的名称和编号：
已呈交的科技报告编号：
授权发明专利（项）
授权的其他知识产权（项）
项目起止时间
起始：
年月日
完成：
年月日
安徽省科学技术厅制
二、推荐单位意见
（专家推荐不填此栏）
推荐单位
通讯地址
邮政编码
联系人
联系电话
电子邮箱
传真
推荐意见：
声明：
本单位遵守《安徽省科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定和安徽省科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所推荐项目的全部推荐材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。
如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
推荐单位（盖章）
年月日
二、专家推荐意见
（单位推荐不填此栏）
推荐专家
1情况
姓名
工作单位
通讯地址
联系电话
电子信箱
专家情况
专业、专长
现从事的科学技术工作
推荐专家
2情况
姓名
工作单位
通讯地址
联系电话
电子信箱
专家情况
专业、专长
现从事的科学技术工作
推
荐
意
见
（限600字）
专家1本人签字：
年月日
专家2本人签字：
年月日
三、项目简介
（限1200字）
四、主要科技创新
1.主要科技创新（限5页）
2.科技局限性（限1页）
五、客观评价
（限2页）
六、推广应用情况、经济效益和社会效益
1．推广应用情况
2．近三年直接经济效益
单位：
万元（人民币）
项目总投资额
回收期（年）
年份
新增销售额
新增利润
新增税收
累计
经济效益的有关说明及各栏目的计算依据：
3．社会效益与间接经济效益
七、曾获科技奖励情况
获奖项目名称
获奖时间
奖项名称
奖励等级
主要获奖人
授奖单位
本表所填科技奖励是指：
1、各市人民政府设立的科技奖励；
2、省直厅局或行业等社会力量设立的科技奖励；
3、原经科学技术部登记的社会力量设立的科学技术奖。
八、主要知识产权证明目录（不超过10件）
知识产权类别
知识产权具体名称
国家
（地区）
授权号
授权日期
证书编号
权利人
发明人
发明专利有效状态
承诺：
上述知识产权用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。
第一完成人签名：
九、主要完成人情况表
姓名
性别
排名
证件类型
证件号码
出生地
党派
民族
技术职称
最高学历
最高学位
毕业学校
毕业时间
所学专业
电子邮箱
办公电话
移动电话
通讯地址
邮政编码
工作单位
行政职务
参加本项目的起止时间
至
对本项目技术创造性贡献：
曾获科技奖励情况：
声明：
本人遵守《安徽省科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定和安徽省科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
本人本年度作为完成人只申报一个项目。
2016年度省科技奖获奖项目的前三完成人，不能作为前三完成人推荐2017年度省科技奖。
如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。
如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
本人签名：
年月日
声明：
本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
单位（盖章）
年月日
十、主要完成单位情况表
单位名称
排名
法人代表
所在地
单位性质
传真
邮政编码
通讯地址
联系人
单位电话
移动电话
电子邮箱
对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：
声明：
本单位遵守《安徽省科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定和安徽省科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。
如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
法人代表签名：
单位（盖章）
年月日年月日
十一、附件
1．核心知识产权证明
2．评价证明及国家法律法规要求审批的批准文件
3．应用证明
4.完成人合作关系说明
5．查新报告
6.其他证明
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