医院质量安全指标.docx

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医院质量安全指标

医院

感染

管理

100分

1.病区各室布局合理，清洁区、污

染区划分明确，标志清楚，洁具分

开使用。

2.病室每日通风至少2次，必要时

空气消毒，动态空气消毒机按规范

使用。

治疗室、换药室、抢救室、

血透室、新生儿室、烧伤病房每日

空气动态消毒机或用紫外线灯管照

射进行空气消毒一次，记录规范。

3.空调通风口、过滤网、空气动态

1.环境、设施不合理扣2分；2.清洁

消毒机每周清洁并有记录

消毒缺一次扣2分，不符合要求扣1

4.护士站、桌面、治疗车、药品柜、

分3.扫床巾未一床一巾,一床次扣

环境

门把手、电话按键、电脑键盘、鼠

15分

0.5分，在走廊清点被服,每次扣0.5

管理

分4.终末消毒缺一次扣0.5分5.未

标等，每天用消毒剂擦拭

5.病人床单元每日湿式清洁，扫床

按规定更换被服,每床次扣0.5分；

一床一套巾。

未按规定清洗围帘、窗帘，扣0.5分

6.禁止在病房、走廊清点污被服，

/次。

使用专用收集袋分类收集

7.出院患者床单位进行终末消毒符

合要求。

8.病人直接接触的被套、枕套等至

少每周更换一次，间接接触病人的

院感

被褥、枕芯、床垫至少每季度消毒

月

科

一次。

病区围帘、窗帘至少每季度

清洁一次，有污染随时清洁。

多重

1.知晓本科室多重耐药定植或者感

耐药

1.每人次不知晓扣0.5分，

染患者。

菌感

2.每项隔离、防控措施未落实扣0.5

2.落实接触隔离措施。

染及

分，

3.掌握重要部位感染防控措施

15分

重要

3.抽问重要部位感染防控知识，每人

部位

4.操作中严格遵守无菌操作规程

次不知晓扣1分，回答不全扣0.5分，

5.重要部位感染防控措施能到落

感染

4.违反无菌操作每人次扣0.5分

实。

防控

1.工作人员掌握隔离技术、标准预

防的的主要内容。

1.现场查看，每发现一人次违规操作

2.能够按规范使用防护用品，掌握

扣0.5分，

职业暴露上报流程，发生职业暴露

2.抽问标准预防的内容，每人次不知

上报率100%。

标准

晓扣1分，回答不全扣0.5分，

3.遵守职业暴露预防措施，如安全

5分

预防

3.职业暴露未上报扣2分，上报不及

注射，环境控制、规范使用锐器盒。

时扣0.5分，

4.遵守标准预防规程，工作人员必

4.未遵守操作规程发生职业暴露扣2

须穿工作服，诊疗、护理操作过程

分，造成他人职业暴露扣5分。

中按规定要求防护。

24

医院

感染

管理

100分

1.严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。

2.诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。

3.接触人体皮肤粘膜的器械和用品必

须一人一用一消毒。

4.无菌物品按规范管理。

5.无菌持物钳使用符合要求。

6.无菌溶液的使用严格执行无菌技术

1.发现一人次违规操作扣2分，

操作规范。

2.消毒、灭菌未按规范执行，每次扣

7.安尔碘开启后有效期7天；酒精瓶1

2分，

周更换2次，容器每周清洁灭菌2次。

3.无菌物品未按规范执行，每次扣2

消毒

8.有专人负责仪器、设备的清洁、消

分，

毒、登记等管理。

15分

4.无菌水缺更换每次每项扣0.5分，

隔离

9.各类管道定期消毒，消毒符合规范。

5.一次性物品复用一次扣5分，

10.呼吸机湿化液、氧气瓶湿化液用无

6.消毒液缺更换每次扣1分，容器缺

菌水，每日更换。

清洁灭菌每次扣1分

11.备用状态的设备每周消毒一次，使

7.多重耐药患者医疗设备未专用，缺

用中的设备每日消毒

一人次扣1分。

12.可复用诊疗器械送消毒供应科集

中清洗、消毒、灭菌。

月

院感

13.对于感染或携带多重耐药菌的病

科

人，医疗器械、设备应该专用，一人

一用一消毒。

14.一次性物品不得重复使用，使用前

检查包装有无破损、失效、产品有无

污迹。

1.疑似医院感染暴发（短期内出现3

次），应立即报告科室主任、护士长

及值班医生，同时报告感染管理科，

并及时协助调查和落实防控措施，做

1.医院感染暴发未及时上报扣10分，

好调查登记。

医院感染暴发报告流程

未上报扣15分，

感染和处置预案知晓率100%。

2.无菌物品引起反应处理不正确，1

病例2.使用一次性无菌物品若发生热源反

5分

监测应、感染或者其他异常情况，立即停

次扣2分

3.抽问本科室医院感染情况，不知晓

用，及时留取样本送检、详细记录，

一人次扣0.5分。

报告感染管理科、医务部、护理部、

器械管理中心，不得自行做退货处理。

3.知晓本科室医院感染情况，包括发

病率、病原微生物种类、感染的部位等。

25

1.使用中消毒剂监测：

若使用含氯消

毒剂应严格按要求比例配置，每日更

换并监测浓度，有记录。

2.酸性氧化电位水（住院综合大楼）

PH值监测有记录。

1.消毒剂缺更换，每次扣1分；缺监

3.2%戊二醛使用前应进行浓度测试，

卫生

测，一次扣1分。

2.监测采样、卫生

每周更换。

学监

5分

学监测，缺一次扣1分；缺记录，一

4.空气、物表、医务人员的手每季度

测

次扣0.5分。

3.紫外线监测，缺一次

监测一次并记录。

扣1分；缺记录，一次扣1分。

5.配合区疾控中心完成卫生学采样，2

次/年。

6.紫外线灯管每周用75%的酒精擦拭，

紫外线指示卡每季度监测一次，强度≥

医院

70uw/cm，有时间、强度、监测人记录。

1.感染病人与非感染病人分开安置；

1.未分开放置扣1分，引起投诉纠纷

感染

传染

院感

2.确诊或拟诊传染病人，在转院之前应

的扣5分

月

管理

病管

5分

科

根据传播途径采取相应的隔离措施。

2.未执行隔离措施扣1分，

100分

理

3.及时完成传染病监测、采样

3.监测采样差1例扣2分

1.知晓医疗废物分类目录，

2.分类收集、标识清楚，地面无撒落，

3.生活垃圾和医疗废弃物不得混装，

垃圾桶有盖。

1.分类目录不知晓每人次扣0.5分

4.锐器盒使用时注明开启时间，使用

医疗

2.垃圾处置不合理每次扣0.5分，

后的锐器第一时间放入锐器盒，禁止

废物

5分

3.锐器盒使用不规范每个扣0.5分，

二次分捡，容量不超过2/3，使用时

处理

4.登记不合要求每项扣0.5分，

间不得超过2天，盒盖扣紧，不得重

5.医疗垃圾有流失扣5分

复使用。

5.医疗废物回收登记及时规范（日产日

清），签名完整，登记本至少保存3年。

6.严禁医疗废物流失。

严格执行国家医保政策（含职工医

1.违反国家医保政策和医保服务协

履行

保、居民医保、工伤保险、生育保

议的行为，视情节轻重，扣1-5分。

险、离休干部、二等乙级残军保险）,

10分

2.违规检查、用药、治疗，医院查处

协议

认真履行医保服务协议，做到合理

一次扣1分，区医保中心查处一次扣

检查、合理用药、合理治疗。

2分。

1.科室主管医生、护士接诊门诊或住

医保

院患者时，认真核查医保卡、身份证

1.严格执行医保病人身份核查制度，

医保

管理

是否与就医患者相符，无误后方能提

月

120分

供医疗保险服务。

病历中无医保卡、身份证复印件存

科

档，查处一次扣0.5分。

身份

2.住院病人将医保卡、身份证复印件

存入病历中备查，主管医生、护士在

5分

2.未认真填写《参保病人身份识别

核查

复印件上签署“病人身份核查属实”

表》，查处一次扣0.5分。

字样。

并认真填写《参保病人身份识

3.医院查处冒名住院一次扣2分，区

别表》，存入病病历中备查，杜绝冒

医保中心查处冒名住院一次扣5分。

名就诊、冒名住院。

26

医保

管理

120分

杜绝推诿病人、降低入院标准、过

违规

度医疗、虚构医疗、虚增费用、转

医院查处违规行为一项扣1分，区医

稼收费、串换项目、分解住院、空

10分

行为

保中心查处一项扣5分。

床住院、挂床住院、违反单病种协

议等违规行为。

医保

一览表医保身份标识执行情况

1分

发现无医保身份标识，一例扣0.5分，

标识

扣完为止。

使用基本医疗保障服务范围外的诊

使用医保目录外自费药品、材料、诊

自费

疗项目和自费药品，事先征得患者

5分

疗项目未签署《医保自费项目知情同

项目

知情同意，并填写《医保自费项目

意书》，一例扣1分，扣完为止。

患

知情同意书》，存入病历备查。

者不承认金额，由科室自行承担。

1.加强医保外伤病人的就医管理，

1.未严格按照医保政策要求书写病历

医生应在病历里详细记录参保人员

或记录不全，一例扣0.5分。

受伤的具体时间、详细地点、原因、

月

外伤

2.故意隐瞒受伤真相，伙同病人骗取

经过等。

3分

审核

2.不得将《社会保险法》和医疗保

医保基金，导致医保基金受损，医院

查处一例扣1分，区医保中心查处一

险政策规定不予支付的费用纳入医

例扣3分。

疗保险结算。

1.加强门诊特病、重大疾病管理，对

特殊疾病、重大疾病诊断准确率达

100%2.特病门诊就医必须挂号，特殊

疾病门诊检查和用药符合医疗保险特

1.发现一例特殊疾病、重大疾病不符

门诊

殊疾病有关规定，医师开具药品，必

5分

合规定，扣1分。

特病

须查看开药历史记录。

3.单张处方给

2.违规检查、开药，医院查处一例扣

药剂量不超过31天的实际用量，一个

1分，区医保中心查处一例扣2分

自然月份累计处方给药量不超过33

天的实际用量，全年累计不超过366

天的量

政策

医保政策临床科室主任、护士长、

1分

参培人员每年参培次数不少于1次，

年

培训

医师、护士培训率100%。

每缺勤一人次扣0.5分，扣完为止。

统筹：

统筹住院报销率

6分

统筹住院报销率：

单项指标低1%扣2

分，扣完为止。

住院次均费用

5分

住院次均费用：

单项指标超5%扣1

分，扣完为止。

职工

出院人次人数比

4分

出院人次人数比：

单项指标超0.01

医保

扣0.5分，扣完为止。

22分

年

指标

住院大病率

2分

住院大病率：

单项指标低0.01扣0.5

细则

分，扣完为止。

特病门诊月人均费用

3分

特病门诊月人均费用：

单项指标超5%

扣1分，扣完为止。

特病门诊大病率

2分

特病门诊大病率：

单项指标低0.01

扣0.5分，扣完为止

大额

医保

科

27

大额住院报销率

6分

大额住院报销率：

单项指标低1%，扣

1分，扣完为止。

居民

住院次均费用

5分

住院次均费用：

单项指标超5%扣1

医保

分，扣完为止。

18分

指标

出院人次人数比

4分

出院人次人数比：

单项指标超0.01

细则

扣0.5，扣完为止。

特病门诊月人均医疗费用

3分

特病门诊月人均医疗费用：

单项指标

超5%扣1分，扣完为止。

住院次均费用

8分

住院次均费用：

单项指标超5%扣1

分，扣完为止。

出院人次人数比

8分

出院人次人数比：

单项指标超0.01

扣1分，扣完为止。

符合补偿率

8分

符合补偿率：

单项指标低1%扣1分扣

医保

完为止。

医保

管理

住院大病率

2分

住院大病率：

单项指标低0.01扣0.5

年

科

120分

分，扣完为止。

工伤

重病月人均医疗费用

8分

重病月人均医疗费用：

单项指标超5%

指标

40分

扣1分，扣完为止

细则

人均住院床日：

2分

人均住院床日：

单项指标超或差一天

扣0.5分，扣完为止。

工伤住院药品比例≤50%

2分

工伤住院药品比例：

单项指标超1%

扣0.5分，扣完为止

目录外医疗费占住院医疗

1分

目录外医疗费占住院医疗总费用比例：

总费用比例＜12%

单项指标超1%扣0.5分，扣完为止。

工伤康复住院药品比例≤

1分

工伤康复住院药品比例：

单项指标超

20%

1%扣0.5分，扣完为止。

违纪

科室年度内有严重违规，被投诉到重

一票

经查实，年终考核医保管理部分（40

庆市、万州区医保中心，给医院造成

后果

否决

分）不得分。

严重不良影响及后果。

带教师资不合格者扣2分/人。

（实

科教

习生：

工作3年以上的本科毕业医师

临床

或者中级职称以上人员；进修生：

中

管理

带教师资

5分

45分

教学

级职称以上人员；规培学员和研究

100分