医院质量安全指标.docx

1、医院质量安全指标医院感染管理100 分1.病区各室布局合理，清洁区、污染区划分明确，标志清楚，洁具分开使用。2.病室每日通风至少 2 次，必要时空气消毒，动态空气消毒机按规范使用。治疗室、换药室、抢救室、血透室、新生儿室、烧伤病房每日空气动态消毒机或用紫外线灯管照射进行空气消毒一次，记录规范。3.空调通风口、过滤网、空气动态1.环境、设施不合理扣 2 分；2.清洁消毒机每周清洁并有记录消毒缺一次扣 2 分，不符合要求扣 14.护士站、桌面、治疗车、药品柜、分 3.扫床巾未一床一巾,一床次扣环境门把手、电话按键、电脑键盘、鼠15 分0.5 分，在走廊清点被服,每次扣 0.5管理分 4.终末消毒缺

2、一次扣 0.5 分 5.未标等，每天用消毒剂擦拭5.病人床单元每日湿式清洁，扫床按规定更换被服,每床次扣 0.5 分；一床一套巾。未按规定清洗围帘、窗帘，扣 0.5 分6.禁止在病房、走廊清点污被服，/次。使用专用收集袋分类收集7.出院患者床单位进行终末消毒符合要求。8.病人直接接触的被套、枕套等至少每周更换一次，间接接触病人的院感被褥、枕芯、床垫至少每季度消毒月科一次。病区围帘、窗帘至少每季度清洁一次，有污染随时清洁。多重1.知晓本科室多重耐药定植或者感耐药1.每人次不知晓扣 0.5 分，染患者。菌感2.每项隔离、防控措施未落实扣 0.52.落实接触隔离措施。染及分，3.掌握重要部位感染防控

3、措施15 分重要3.抽问重要部位感染防控知识，每人部位4.操作中严格遵守无菌操作规程次不知晓扣1 分，回答不全扣0.5 分，5.重要部位感染防控措施能到落感染4.违反无菌操作每人次扣 0.5 分实。防控1.工作人员掌握隔离技术、标准预防的的主要内容。1.现场查看，每发现一人次违规操作2.能够按规范使用防护用品，掌握扣 0.5 分，职业暴露上报流程，发生职业暴露2.抽问标准预防的内容，每人次不知上报率 100%。标准晓扣 1 分，回答不全扣 0.5 分，3.遵守职业暴露预防措施，如安全5 分预防3.职业暴露未上报扣 2 分，上报不及注射，环境控制、规范使用锐器盒。时扣 0.5 分，4.遵守标准预

4、防规程，工作人员必4.未遵守操作规程发生职业暴露扣 2须穿工作服，诊疗、护理操作过程分，造成他人职业暴露扣 5 分。中按规定要求防护。24医院感染管理100 分1.严格执行消毒隔离制度和无菌技术 操作规程。 2.诊疗过程中凡进入人体组织或无菌 器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。3.接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒。4.无菌物品按规范管理。5.无菌持物钳使用符合要求。6.无菌溶液的使用严格执行无菌技术1.发现一人次违规操作扣 2 分，操作规范。2.消毒、灭菌未按规范执行，每次扣7.安尔碘开启后有效期7天；酒精瓶12 分，周更换2次，容器每周清洁灭菌2次。3.无菌物品未按规范执行，每

5、次扣 2消毒8.有专人负责仪器、设备的清洁、消分，毒、登记等管理。15 分4.无菌水缺更换每次每项扣 0.5 分，隔离9.各类管道定期消毒，消毒符合规范。5.一次性物品复用一次扣 5 分，10.呼吸机湿化液、氧气瓶湿化液用无6.消毒液缺更换每次扣 1 分，容器缺菌水，每日更换。清洁灭菌每次扣 1 分11.备用状态的设备每周消毒一次，使7.多重耐药患者医疗设备未专用，缺用中的设备每日消毒一人次扣 1 分。12.可复用诊疗器械送消毒供应科集中清洗、消毒、灭菌。月院感13.对于感染或携带多重耐药菌的病科人，医疗器械、设备应该专用，一人一用一消毒。14.一次性物品不得重复使用，使用前检查包装有无破损、

6、失效、产品有无污迹。1.疑似医院感染暴发（短期内出现 3次），应立即报告科室主任、护士长及值班医生，同时报告感染管理科，并及时协助调查和落实防控措施，做1.医院感染暴发未及时上报扣10分，好调查登记。医院感染暴发报告流程未上报扣 15 分，感染 和处置预案知晓率100%。2.无菌物品引起反应处理不正确，1病例 2.使用一次性无菌物品若发生热源反5 分监测 应、感染或者其他异常情况，立即停次扣 2 分3.抽问本科室医院感染情况，不知晓用，及时留取样本送检、详细记录，一人次扣 0.5 分。报告感染管理科、医务部、护理部、器械管理中心，不得自行做退货处理。3.知晓本科室医院感染情况，包括发病率、病原

7、微生物种类、感染的部位等。251.使用中消毒剂监测：若使用含氯消毒剂应严格按要求比例配置，每日更换并监测浓度，有记录。2.酸性氧化电位水（住院综合大楼）PH 值监测有记录。1.消毒剂缺更换，每次扣 1 分；缺监3.2%戊二醛使用前应进行浓度测试，卫生测，一次扣 1 分。2.监测采样、卫生每周更换。学监5 分学监测，缺一次扣 1 分；缺记录，一4.空气、物表、医务人员的手每季度测次扣 0.5 分。3.紫外线监测，缺一次监测一次并记录。扣 1 分；缺记录，一次扣 1 分。5.配合区疾控中心完成卫生学采样，2次/年。6.紫外线灯管每周用75%的酒精擦拭，紫外线指示卡每季度监测一次，强度医院70uw/

8、cm，有时间、强度、监测人记录。1.感染病人与非感染病人分开安置；1.未分开放置扣 1 分，引起投诉纠纷感染传染院感2.确诊或拟诊传染病人，在转院之前应的扣 5 分月管理病管5 分科根据传播途径采取相应的隔离措施。2.未执行隔离措施扣 1 分，100 分理3.及时完成传染病监测、采样3.监测采样差 1 例扣 2 分1.知晓医疗废物分类目录，2.分类收集、标识清楚，地面无撒落，3.生活垃圾和医疗废弃物不得混装，垃圾桶有盖。1.分类目录不知晓每人次扣 0.5 分4.锐器盒使用时注明开启时间，使用医疗2.垃圾处置不合理每次扣 0.5 分，后的锐器第一时间放入锐器盒，禁止废物5 分3.锐器盒使用不规范

9、每个扣 0.5 分，二次分捡，容量不超过2/3，使用时处理4.登记不合要求每项扣 0.5 分，间不得超过2 天，盒盖扣紧，不得重5.医疗垃圾有流失扣 5 分复使用。5.医疗废物回收登记及时规范（日产日清），签名完整，登记本至少保存3年。6.严禁医疗废物流失。严格执行国家医保政策(含职工医1.违反国家医保政策和医保服务协履行保、居民医保、工伤保险、生育保议的行为，视情节轻重，扣 1-5 分。险、离休干部、二等乙级残军保险),10 分2.违规检查、用药、治疗，医院查处协议认真履行医保服务协议，做到合理一次扣 1 分，区医保中心查处一次扣检查、合理用药、合理治疗。2 分。1.科室主管医生、护士接诊门

10、诊或住医保院患者时，认真核查医保卡、身份证1.严格执行医保病人身份核查制度，医保管理是否与就医患者相符，无误后方能提月120 分供医疗保险服务。病历中无医保卡、身份证复印件存科档，查处一次扣 0.5 分。身份2.住院病人将医保卡、身份证复印件存入病历中备查，主管医生、护士在5 分2.未认真填写参保病人身份识别核查复印件上签署“病人身份核查属实”表，查处一次扣 0.5 分。字样。并认真填写参保病人身份识3.医院查处冒名住院一次扣 2 分，区别表，存入病病历中备查，杜绝冒医保中心查处冒名住院一次扣 5 分。名就诊、冒名住院。26医保管理120 分杜绝推诿病人、降低入院标准、过违规度医疗、虚构医疗、

11、虚增费用、转医院查处违规行为一项扣 1 分，区医稼收费、串换项目、分解住院、空10 分行为保中心查处一项扣 5 分。床住院、挂床住院、违反单病种协议等违规行为。医保一览表医保身份标识执行情况1 分发现无医保身份标识，一例扣0.5分，标识扣完为止。使用基本医疗保障服务范围外的诊使用医保目录外自费药品、材料、诊自费疗项目和自费药品，事先征得患者5 分疗项目未签署医保自费项目知情同项目知情同意，并填写医保自费项目意书，一例扣 1 分，扣完为止。患知情同意书，存入病历备查。者不承认金额，由科室自行承担。1.加强医保外伤病人的就医管理，1.未严格按照医保政策要求书写病历医生应在病历里详细记录参保人员或记

12、录不全，一例扣0.5 分。受伤的具体时间、详细地点、原因、月外伤2.故意隐瞒受伤真相，伙同病人骗取经过等。3 分审核2.不得将社会保险法和医疗保医保基金，导致医保基金受损，医院查处一例扣 1 分，区医保中心查处一险政策规定不予支付的费用纳入医例扣 3 分。疗保险结算。1.加强门诊特病、重大疾病管理，对特殊疾病、重大疾病诊断准确率达100%2.特病门诊就医必须挂号，特殊疾病门诊检查和用药符合医疗保险特1.发现一例特殊疾病、重大疾病不符门诊殊疾病有关规定，医师开具药品，必5 分合规定，扣 1 分。特病须查看开药历史记录。3.单张处方给2.违规检查、开药，医院查处一例扣药剂量不超过31 天的实际用量

13、，一个1 分，区医保中心查处一例扣 2 分自然月份累计处方给药量不超过33天的实际用量，全年累计不超过366天的量政策医保政策临床科室主任、护士长、1 分参培人员每年参培次数不少于 1 次，年培训医师、护士培训率 100%。每缺勤一人次扣 0.5 分，扣完为止。统筹：统筹住院报销率6 分统筹住院报销率：单项指标低 1%扣 2分，扣完为止。住院次均费用5 分住院次均费用：单项指标超 5%扣 1分，扣完为止。职工出院人次人数比4 分出院人次人数比：单项指标超 0.01医保扣 0.5 分，扣完为止。22 分年指标住院大病率2 分住院大病率：单项指标低 0.01 扣 0.5细则分，扣完为止。特病门诊月

14、人均费用3 分特病门诊月人均费用：单项指标超 5%扣 1 分，扣完为止。特病门诊大病率2 分特病门诊大病率：单项指标低 0.01扣 0.5 分，扣完为止大额医保科27大额住院报销率6 分大额住院报销率：单项指标低 1%，扣1 分，扣完为止。居民住院次均费用5 分住院次均费用：单项指标超 5%扣 1医保分，扣完为止。18 分指标出院人次人数比4 分出院人次人数比：单项指标超 0.01细则扣 0.5，扣完为止。特病门诊月人均医疗费用3 分特病门诊月人均医疗费用：单项指标超 5%扣 1 分，扣完为止。住院次均费用8 分住院次均费用：单项指标超 5%扣 1分，扣完为止。出院人次人数比8 分出院人次人数

15、比：单项指标超 0.01扣 1 分，扣完为止。符合补偿率8 分符合补偿率：单项指标低 1%扣 1 分扣医保完为止。医保管理住院大病率2 分住院大病率：单项指标低 0.01 扣 0.5年科120 分分，扣完为止。工伤重病月人均医疗费用8 分重病月人均医疗费用：单项指标超 5%指标40 分扣 1 分，扣完为止细则人均住院床日：2 分人均住院床日：单项指标超或差一天扣 0.5 分，扣完为止。工伤住院药品比例50%2 分工伤住院药品比例：单项指标超 1%扣 0.5 分，扣完为止目录外医疗费占住院医疗1 分目录外医疗费占住院医疗总费用比例：总费用比例12%单项指标超1%扣0.5 分，扣完为止。工伤康复住院药品比例1 分工伤康复住院药品比例：单项指标超20%1%扣 0.5 分，扣完为止。违纪科室年度内有严重违规，被投诉到重一票经查实，年终考核医保管理部分（40庆市、万州区医保中心，给医院造成后果否决分）不得分。严重不良影响及后果。带教师资不合格者扣 2 分/人。（实科教习生：工作 3 年以上的本科毕业医师临床或者中级职称以上人员；进修生：中管理带教师资5 分45 分教学级职称以上人员；规培学员和研究100 分