医保办事指南.docx
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医保办事指南
医保办事指南
医疗保险参保登记
●办事窗口、电话及网站
●个体新参保（及转个体）
●用人单位新参保
●用人单位参保人员变更（新增、转入、减少）
●医保关系转移
●医保退休办理及一次性补缴
●医保照片及卡证管理（新办、补办）
●医保享受待遇一览
●2012年度医保缴费和个帐情况表
●企、事业改制相关人员及政策
社保办事窗口、电话及网站
社保办事大厅窗口和电话：
1-2号为五险综合窗口，受理五险共同的新增、本地转入、转出、变更、查询等业务，电话88556039、88556070；
3号为工伤生育保险待遇结算窗口，电话88556079；
4号为医保单独业务窗口，受理医保关系异地转移、医保退休办理及补缴、卡证管理（照片收取、卡证发放、挂失、补办、解锁）、个人账户处理等业务，电话88556022；
5-6号为医保待遇结算窗口，受理异地安置申请、特殊病种审批、转外就医审批、结算报销等业务，电话88556025；
7号为失业保险待遇支付窗口，电话88200534；
8号为养老基金管理窗口，电话88556090；
9号为养老离退休、被征地待遇发放窗口，电话88556233；
三区医保机构咨询电话：
（椒江）88886156、（黄岩）84235636、（路桥）82429481。
网站：
社保网上申报系统（:
7001/sionline）：
单位申请开通后，可办普通的变更业务（人员新增、减少、转入），可查询本单位所有的社保参保及缴费信息。
台州市人力资源和社会保障网（
个体新参保（及转个体）
⏹办理流程：
参保人填写《变动增减表》申请新参保或转个体参保→工作人员审核受理→开具一户通《委托缴税协议书》→参保人送《协议书》到指定扣款帐户开户银行盖章→参保人送《协议书》到市地税办理一户通→次月起正常按月自动扣款→新参保个体隔一个月后领取医保卡证
⏹申报资料：
（1）本人本地银行卡或存折（限建行、工行、农行、中国银行城区网点）
（2）个体新参保还应携带本人身份证及户口簿、彩色照片2张（尺寸不限）
⏹填报表格：
《台州市社会保险变动增减表》、《委托缴税协议书》
⏹办结时间：
当场办理
⏹注意事项：
（1）医保缴费按月扣缴，一户通办好后应定期检查缴费及余额情况，以免欠缴影响待遇享受；
（2）参加医疗必须先参加养老保险，养老、医疗同步新参保的人员参保后隔月即可领取卡证享受待遇，不同步的须缴费6个月后领取卡证享受待遇；
（3）市地税直属分局办事地址：
市开发区商业街南大门塘岸小区大门对面，中国银行隔壁。
用人单位新参保
⏹办理流程：
用人单位申请新参保登记，并填报《社保网上申报承诺书》→工作人员审核受理→用人单位填报《增减表》进行参保职工新增或转入→交新参保职工照片→用人单位到市地税办理一户通及相关手续→用人单位次月起在地税网上申报系统进行缴费→隔一个月后领取医保卡证
⏹申报资料：
（1）营业执照、组织机构代码证、单位公章；
（2）新参保职工每人彩色照片2张（尺寸不限）
⏹填报表格：
《台州市社会保险变动增减表》、《社保网上申报系统使用承诺书》
⏹办结时间：
当场办理
⏹注意事项：
（1）变动当月报当月，缴费当月缴上月；
（2）只有三区内曾参加过职工医保的人员属转入，仍用原先的卡证，其余的均属新增，须重新办理新卡证，三区外参保过医保的请于次月再办医保关系转移手续；
（3）医保缴费按月扣缴，请单位经办人每月按时在地税网上系统申报上月缴费，以免欠缴影响待遇享受，申报时个人缴费部分金额已有无须申报，单位部分缴费基数输入1时有提示数，按提示数缴纳即可，切勿随意多报；
（4）一般的参保人员增减、参保缴费查询通过社保网上申报系统完成。
用人单位参保人员变更
（新增、转入、减少）
⏹办理流程：
用人单位通过社保网上申报系统直接办理或填报《变动增减表》交经办窗口→系统或工作人员审核受理
⏹申报资料：
新参保职工每人彩色照片2张（尺寸不限）、单位公章、机关事业调动介绍信或进人单
⏹填报表格：
《台州市社会保险变动增减表》
⏹办结时间：
当场办理
⏹注意事项：
（1）窗口及社保网上系统变更申报办理期限为：
每月1号-20号；
（2）人员变更申报当月即生效，但相应的缴费调整在次月反映；
（3）只有三区内曾参加过职工医保的人员属转入，仍用原先的卡证，其余的均属新增，须重新办理新卡证，不在本单位参保的属减少，三区外参保过医保的请于次月再办医保关系转移手续；新退休的不能按减少办理，应按退休手续办理。
（4）《变动增减表》应一式两份，医保受理后盖章交还一份给单位作留档凭证，如发现有参保人员变更错漏情况，应提供此凭证方能调整；
（5）用人单位通过社保网上申报系统直接办理的，应于次日核查办理结果，如未成功的请到窗口填报《变动增减表》办理；
（6）人员变更五险联动，要求补缴的请在备注中说明，补缴限当年内。
医保关系转移
⏹办理流程：
（1）办理转入
流程：
先在本地办理参保 → 由本人填写《转移申请表》交经办窗口 → 开具《转移联系函》 → 本人自带或由经办机构邮寄至原参保地经办机构 → 原参保地经办机构开具《参保凭证》和《变更情况表》，有个账余额的划转个账 → 本人自带或由原参保地经办机构邮寄至我经办机构 → 录入审核，原参保年限和个账余额生效
（2）办理转出
流程：
先在本地终止参保 → 本人在现参保地经办机构填写《转移申请表》 → 现参保地经办机构开具《转移联系函》 → 本人自带或由现参保地经办机构邮寄至我经办机构 → 我经办机构开具《参保凭证》和《变更情况表》，有个账余额的划转个账 → 本人自带或由邮寄至现参保地经办机构 → 现参保地经办机构录入审核，原参保年限和个账余额生效
⏹申报资料：
办理直接转入须提供《参保凭证》、《参保人员医疗保障类型变更情况表》，办理转出须提供《基本医疗关系转移接续联系函》
⏹填报表格：
《基本医疗关系转移接续申请表》
⏹办结时间：
当场办理
⏹注意事项：
（1）本地停保后，应尽快在转入地参保，转移也要尽量在三个月内办理，否则将导致医保待遇享受受影响；
（2）自愿选择自带或经办机构邮寄方式；
（3）《基本医疗关系转移接续申请表》上资料必须正确填写，特别是“原参保（合）地名称”要正确，否则选择邮寄方式根本无法办理；
（4）选择邮寄方式办理转入的，请本人于申请1个月后到经办窗口领取参保凭证第三联个人留存；
（5）如有个账转入的，放医保卡内医疗消费时使用。
医保退休办理及一次性补缴
⏹办理流程：
单位或个体填报《变动增减表》→经办窗口打印一次性补缴清单，医保待遇自动从次月起暂停→单位按补缴清单于月底前缴费，并将缴费凭证传真或送交窗口 → 经办窗口收到缴费凭证后恢复医保待遇享受
⏹申报资料：
企业或个体提供《享受养老金待遇审批表》或退休证，机关事业提供《退休人员登记表》或相应退休文件
⏹填报表格：
《台州市社会保险变动增减表》
⏹办结时间：
当场办理
⏹注意事项：
（1）参保人员连续缴费至退休时，其基本医疗保险累计缴费年限达到20年的，退休后可直接享受退休医疗保险待遇。
不足20年的，须一次性补足20年，方可享受退休医疗保险待遇。
补缴时以上年度全省职工平均工资为缴费基数，缴费机关事业单位人员按10%比例补缴，企业及个体参保人员按8%比例补缴。
不按规定补缴的，自次月起中止基本医疗保险关系；
（2）中断缴费的参保人员退休时，其医保缴费年限不足30年，且累计中断缴费时间在1年（含）以上3年以下的，统筹基金（含重大疾病医疗保险，下同）承担比例降低5个百分点；累计中断缴费时间3年（含）以上的，统筹基金承担比例降低10个百分点；其医保累计缴费满30年的，统筹基金承担比例不再降低；
（3）参保人员办理退休手续后，未在30日之内办理医疗保险补缴手续的，从次月起停止享受基本医疗保险待遇。
在三个月内办理补缴手续的，从补缴之日起恢复享受基本医疗保险待遇；超过三个月补缴的，在办理补缴手续满6个月后开始享受基本医疗保险待遇；
（4）企业退休人员每2年安排一次体检，于单年的11月进行，有单位组织的由单位安排，无单位组织的自行到经办机构领取体检券。
（5）所有退休人员仍须按月缴纳重大疾病保险费，机关事业退休人员还须按月缴纳公务员补助费用。
医保照片及卡证管理（新办、补办）
⏹办理流程：
新办：
单位经办人提供照片及人员列表 → 经办窗口受理并登记签字，开具领卡凭证 → 隔月携凭证领取医保卡证并登记签字
遗失补办：
电话或窗口挂失 → 10天后未找回带照片到窗口填报《挂失单》 → 当场补办新卡证
损坏补办：
带旧卡及照片到窗口填报《挂失单》 → 当场补办新卡证
⏹申报资料：
每人1张彩色照片及对应照片人员列表、身份证；
⏹填报表格：
《照片提供及领卡登记簿》、《医保IC卡挂失单》
⏹办结时间：
当场办理
⏹注意事项：
（1）照片提交：
单位经办人提供照片时须在背后注明单位及姓名，放于塑料袋内；
（2）挂失期限为10天，如在10天内找到可及时致电医保中心取消挂失（须核对身份证、挂失日期等信息），挂失期满后找回的须凭身份证到医保窗口取消挂失；
（3）遗失补办的如急用也可当场补办；
（4）遗失及本人原因损毁IC卡的须收取工本费20元，表面完整的坏卡补办不收费；
（5）证历本用完可携带旧证历本免费以旧换新，经办机构或定点医院医保办均可更换。
医保享受待遇一览
一、企业门诊统筹报销
一个医保年度内累计刷卡的门诊医疗费用（符合医保开支范围），在职400元~4500元的，退休400-6000元的，由门诊统筹基金报销40%（二级及以上医疗机构和定点零售药店）或50%（社区卫生服务医疗机构及一级医疗机构），最高实际报销金额为在职2050元，退休2800元。
二、门诊个账及公务员补助报销
享受事业待遇参保人员门诊所发生的规定医疗费用可由本年账户支付，本年账户用完后，由个人现金支付（如有历年账户，先由历年账户支付），不能享受门诊统筹支付；
享受公务员医疗补助参保人员门诊所发生的规定医疗费用可由本年账户支付，本年账户用完后，由公务员补助基金分年龄段按比例进行补助（45周岁以下75％、46周岁至退休85%、退休人员90%），剩余金额由个人现金支付（如有历年账户，先由历年账户支付）；
三、住院统筹报销
在一个医保年度内参保人员发生的住院医疗费（符合医保开支范围），800元~50000元的，由住院统筹基金报销在职80%退休85%，50000元~214300元由住院统筹基金报销90%。
最高实际报销金额为189690元。
214300元以上部分医疗费自动进入重大疾病保险报销。
四、重大疾病保险报销
在一个医保年度内参保人员发生的住院医疗费（符合医保开支范围），214300元~314300元的，由重大疾病保险基金报销90%，再以上部分，每增加1万元，报销比例降低1%，最高实际报销金额为30万元。
五、住院个账、公务员补助报销
机关事业参保人员在住院统筹、重大疾病保险支付后，自负金额可由先本年账户支付；
享受公务员医疗补助待遇的参保人员，以上自负金额（可包括重大疾病个人自负部分）由本年账户支付后剩余部分由公务员补助基金按分年龄段按比例进行补助；（45周岁以下50％、46周岁至退休60%、退休人员70%）
若参保人员历年账户有余额，则最后本须个人现金支付中的自负金额可由历年账户支付；
六、企业退休人员定期体检
企业退休人员或个体参保退休人员每2年安排一次体检，于单年的11月进行，有单位组织的由单位安排，无单位组织的自行到经办机构领取体检券。
七、机关、全额事业单位二次报销
一个结算年度内，在职人员门诊自负费用累计超过1500元以上部分，用人单位补助90%，退休人员门诊自负费用累计超过1200元以上部分，用人单位补助95%。
一个结算年度内，在职人员住院自负费用累计超过1500元以上部分，退休人员住院自负费用累计超过1200元以上部分，由用人单位补助。
2012年度医保缴费情况表
（2012.7～2013.6，元/月）
单位性质
基本医疗险种
公务员险种
大病险种
单位
个人
单位
个人
机关
8%
238.4
2%
59.6
7%
208.6
5.5
事业
事业
8%
238.4
2%
59.6
/
5.5
企业
8%
/
/
5.5
个体
/
8%
/
5.5
注：
机关事业缴费基数为2980元/月（省平），企业缴费基数范围1787～8932元/月（市平的60%-300%），个体缴费基数范围2381～8932元/月（市平的80%-300%）。
2012年度机关事业
医保个帐额度情况表
（单位：
元／年）
年龄段
有公务员
补助
事业无公务员补助
35周岁及以下
（1976.7.1后）
（0.8+2+1）%
1358.88
（0.8+2）%
1001.28
36至45周岁
（1966.7.1～
1976.6.30）
（1.8+2+2）%
2074.08
（1.8+2）%
1358.88
46周岁至退休
（1966.6.30前）
（2.8+2+3）%
2789.28
（2.8+2）%
1716.48
退休人员
（5+4）%
3218.4
5%
1788
注：
2012年度缴费基数为35760元/年，划分年龄段仅以2012年7月1日当天为界。
企业个帐由单位自建。
当年个账未用完自动转为历年个账，历年个账等同现金，不参与按比例报销结算，等同现金支付，可回单位二次报销。
扩大个人账户历年结余资金的支付范围后，允许个人账户历年结余资金用于参保人员在定点医疗机构发生的下列费用：
1、挂号费、复制片费、洁齿费、图文报告费、煎药费；
2、基本医疗保险服务项目范围内，超过限定支付范围的医疗服务项目费用；
3、基本医疗保险用药范围内，超过限定支付范围的药品费用；
4、使用狂犬病疫苗、各类肺炎双球菌及流感疫苗的费用。
参保人员发生以上费用的，持医保卡消费后由定点医疗机构与医保经办机构直接结算。
允许参保人员近亲属发生的以下费用，使用个人账户历年结余资金支付：
1、参保人员近亲属参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费，使用狂犬病疫苗、各类肺炎双球菌、流感疫苗的费用；
2、参保人员近亲属发生的符合基本医疗保险支付范围，由基本医疗保险补偿后个人负担的医疗费用。
近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。
参保人员从其个人账户历年结余资金中支付本意见第三条规定近亲属发生的费用，应同时符合下列条件：
1、个人账户历年结余资金超过6000元；
2、申请支付的费用合计在2000元以上；
3、支付后个人账户历年结余资金留存额不少于3000元。
企、事业改制相关人员及政策
企业改制：
1、按月缴费的退休人员按省平的8%计算至75周岁，一次性提取，不足5年按5年提取，改制后不缴费;
2、男满50女满40及未参保退休人员按省平的8%一次性提取20年，改制后不缴费;
3、男未满50女未满40的在职职工，按本人参加医保前的连续工龄，按省平的5%标准缴纳后，工龄视同医保缴费年限，改制后应继续缴费;
事业改制：
1、退休人员和自谋职业人员参照企业标准；
2、置换劳动关系、提前退休人员按台市委办【2006】45号。
按原企业改制政策，退休人员及40/50人员退休后享受门诊包干费待遇，每月为省平的5%，计入医保历年帐户，等同现金使用；自谋职业人员按自愿原则，愿意连续缴纳（改制后到男50女40岁止）3%门诊费用的退休后也享受门诊包干费待遇。
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