医疗机构申请执业登记注册书.docx
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医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人） （盖章）
组建负责人（盖章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年 月 日
批准文号 字（ ）第 号
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、 附表5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2 服务对象填写要求同4。
6、附表5-2 法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；
医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。
8、 附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、 附表5-4 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、附表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、附表5-6 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床数日数
出院人数
16、附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17、 附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：
住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18、 附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）
隶属关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属
（8）村属（9）其他 （ ）
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
主
要
负
责
人
姓名
出生年月
性别□男□女
职务
最高学历
专业
职称
占地
面积M2
建筑
面积M2
建筑面积中
业务用房面积M2
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数牙科诊椅数
备注
医疗机构诊疗科目申报表请在口中“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
口01.预防保健科
口06．02围产期保健专业
口02.全科医疗科口06．03更年期保健专业
口06．04妇女心理卫生专业
口03．内科口06．05妇女营养专业
口03．01呼吸内科专业
口03．02消化内科专业口07．儿科
口03．03神经内科专业口07．01新生儿专业
口03．04心血管内科专业口07．02小儿传染病专业
口03．05血液内科专业口07．03小儿消化专业
口03．06肾病学专业口07．04小儿呼吸专业
口03．07内分泌专业口07．05小儿心脏病专业
口03．08免疫学专业口07．06小儿肾病专业
口03．09变态反应专业口07．07小儿血液病专业
口03．10老年病专业口07．08小儿神经病学专业
口07．09小儿内分泌专业
口04．外科口07．10小儿遗传病专业
口04．01普通外科专业口07．11小儿免疫专业口
口04．01.01肝脏移植项目
口04．01.02胰腺移植项目口08．小儿外科
口04．01.03小肠移植项目口08．01小儿普通外科专业
口04．02神经外科专业口08．02小儿骨科专业
口04．03骨科专业口08．03小儿泌尿外科专业
口04．04泌尿外科专业口08．04小儿胸外科专业
口04．04.01肾脏移植项目口08．05小儿神经外科专业
口04．05胸外科专业
口04．05.01肺脏移植项目口09．儿童保健科
口04．06心脏大血管外科专业口09．01儿童生长发育专业
口04．06.01心脏移植项目口09．02儿童营养专业
口04．07烧伤科专业口09．03儿童心理卫生专业
口04．08整形外科专业口09．04儿童五官保健专业
口09．05儿童康复专业
口05．妇产科
口05．01妇科专业口10．眼科
口05．02产科专业
口05．03计划生育专业口11．耳鼻咽喉科
口05．04优生学专业口11．01耳科专业
口05．05生殖健康与不孕症专业口11．02鼻科专业
口11．03咽喉科专业
口06．妇女保健科
口06．01青春期保健专业
附表5-3-2诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
口12．口腔科口14．01.04.02杯状耳矫正术
口12．01牙体牙髓病专业口14．01.04.03隐耳矫正术
口12．02牙周病专业口14．01.04.04耳垂畸形修复术
口12．03口腔黏膜病专业口14．01.04.05耳廓再造术
口12．04儿童口腔专业口14．01.05口唇部美容术
口12．05口腔颌面外科专业口14．01.05.01唇裂修复术
口12．06口腔修复专业口14．01.05.02唇裂术后畸形修复术
口12．07口腔正畸专业口14．01.05.03重唇美容术
口12．08口腔种植专业口14．01.05.04唇峰、薄唇增厚美容术
口12．09口腔麻醉专业口14．01.05.05唇珠美容术
口12．010口腔颌面医学影像专业口14．01.05.06口角成形术
口12．011口腔病理专业口14．01.05.07酒窝成形术
口12．012预防口腔专业口14．01.05.08唇系带延长成形术
口14．01.06颌面部美容术
口13．皮肤科口14．01.06.01颞部填充术
口13．01皮肤病专业口14．01.06.02颧部美容术
口13．02性传播疾病专业口14．01.06.03颏成形术
口14．01.06.04下颌角肥大矫正术
口14．医疗美容科口14．01.07面部除皱术
口14．01美容外科口14．01.07.01额部除皱术
口14．01.01眉部美容术口14．01.07.02颞部除皱术
口14．01.01.01眉提升术口14．01.07.03面颈部除皱术
口14．01.01.02修眉手术口14．01.07.04中面部除皱术
口14．01.02眼部美容术口14．01.07.05额颞部除皱术
口14．01.02.01重睑术口14．01.07.06额颞面部除皱术
口14．01.02.02下睑袋矫正术口14．01.07.07颞面颈部除皱术
口14．01.02.03上睑下垂矫正术口14．01.07.08全面颈部除皱术
口14．01.02.04眼睑其他美容手术口14．01.07.09内窥镜除皱术
口14．01.03鼻部美容术口14．01.07.10面部悬吊除皱术
口14．01.03.01隆鼻术口14．01.08乳房美容术
口14．01.03.02驼峰鼻矫正术口14．01.08.01隆乳术
口14．01.03.03鹰钩鼻矫正术口14．01.08.02乳房肥大缩小术
口14．01.03.04鼻翼缺损修复术口14．01.08.03乳头内陷矫正术
口14．01.03.05鼻尖美容术口14．01.08..04乳头肥大缩小术
口14．01.03.06鼻小柱及鼻孔美容术口14．01.08.05乳房下垂矫正术
口14．01.03.07唇裂术后鼻畸形修复术口14．01.08.06乳头乳晕重建术
口14．01.03.08歪鼻矫正术口14．01.09脂肪抽吸及腹壁成形术
口14．01.04耳廓美容术口14．01.09.01负压脂肪抽吸术
口14．01.04.01招风耳矫正术口14．01.09.02超声脂肪抽吸术
附表5-3-2诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
口14．01.09.03电子吸脂术口14．02.02.11牙槽骨修整术
口14．01.09.04注射器法吸脂术口14．02.02.11.01牙槽骨嵴修整术
口14．01.09.05腹壁成形术口14．02.02.11.02牙槽嵴增高术
口14．01.10会阴部美容术口14．02.03牙颌畸形美容矫治技术
口14．01.10.01处女膜修复术口14．02.03.01机械性活动性矫治器矫治技术
口14．01.10.02阴道松弛缩紧术口14．02.03.02功能性矫治器矫治技术
口14．01.10.03阴蒂肥大缩小术口14．02.03.03固定矫治技术
口14．01.10.04小阴唇肥大缩小术口14．03美容皮肤科
口14．01.10.05包皮环切术口14．03.01美容皮肤术（外科）
口14．01.10.06阴茎延长术口14．03.01.01诊断技术
口14．02美容牙科口14．03.01.01.01真菌镜检技术
口14．02.01牙齿美容修复技术口14．03.01.01.02斑贴试验技术
口14．02.01.01洁齿术口14．03.01.01.03皮肤活检术
口14．02.01.02牙齿修形术口14．03.01.02治疗技术
口14．02.01.03牙齿漂白术口14．03.01.02.01糖皮质激素皮损内注射
口14．02.01.04复合树脂黏结修复技术口14．03.01.02.02药物加压治疗
口14．02.01.05瓷贴面修复技术口14．03.01.02.03外用药物治疗
口14．02.01.06桩冠修复技术口14．03.01.02.04光化学疗法
口14．02.01.07金属烤瓷冠桥修复技术口14．03.02美容皮肤术（内科）
口14．02.01.08全瓷冠技术口14．03.02.01皮肤磨削术
口14．02.01.09自凝丙烯酸树脂临时冠技术口14．03.02.02酒糟鼻切割术
口14．02.01.10可摘局部义齿美容修复技术口14．03.02.03皮肤肿物切除术
口14．02.01.11全口义齿美容修复技术口14．03.02.04拔甲术
口14．02.01.12即刻义齿美容修复技术口14．03.02.05刮除术
口14．02.01.13植牙美容修复技术口14．03.02.06自体表皮移植术
口14．02.01.14黏结铸造固定桥美容修复技术口14．03.02.07腋臭手术
口14．02.01.15柔性义龈美容修复技术口14．03.02.08足病修治术
口14．02.01.16隐形义齿美容修复技术口14．03.02.09毛发移植术
口14．02.01.17套筒冠义齿美容修复术口14．04美容中医科
口14．02.02牙周美容技术操作口14．04.01针灸美容
口14．02.02.01牙龈切除术口14．04.01.01针刺术
口14．02.02.02牙龈成形术口14．04.01.01.01毫针术
口14．02.02.03牙冠延长术口14．04.01.01.02三棱针术
口14．02.02.04牙周骨手术口14．04.01.01.03皮肤针（梅花针）术
口14．02.02.05根尖向复位瓣术口14．04.01.01.04皮内针术
口14．02.02.06侧向转位瓣术口14．04.01.01.05火针术
口14．02.02.07双乳头瓣移位术口14．04.01.01.06电针术
口14．02.02.08冠向复位瓣术口14．04.01.01.07水针（穴位注射）术
口14．02.02.09自体游离龈瓣移植术口14．04.01.02灸针
口14．02.02.10牙周引导组织再生术口14．04.01.03耳针术
附表5-3-2诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
口14．04.01.04拔罐术
口14．04.02中医推拿美容口17．结核病科
口14．04.03中药外治
口14．04.04其他中医美容技术口18．地方病科
口14．04.04.01穴位埋线疗法
口14．04.04.02结扎法口19．肿瘤科
口14．05医疗美容心理诊断及辅导
口14．06医疗美容应用技术口20．急诊医学科
口14．06.01物理美容治疗术
口14．06.01.01激光美容治疗术口21．康复医学科
口14．06.01.02高频电美容治疗
口14．06.01.03冷冻美容治疗口22．运动医学科
口14．06.01.04其他物理美容治疗
口14．06.01.04.01脱毛术口23．职业病科
口14．06.01.04.02穿耳孔术口23．01职业中毒专业
口14．06.02注射美容技术口23．02尘肺专业
口14．06.02.01A型肉毒素美容注射技术口23．03放射病专业
口14．06.02.02皮肤（软组织）注射（填充）美容口23．04物理因素损伤专业
口14．06.03美容文饰技术口23．05职业健康监护专业
口14．06.03.01文眉技术
口14．06.03.02文眼线技术口24．临终关怀科
口14．06.03.03文唇技术
口14．06.04不良文饰修复技术口25．特种医学与军事医学科
口15．精神科口26．麻醉科
口15．01精神病专业
口15．02精神卫生专业口27．疼痛科
口15．03药物依赖专业
口15．04精神康复专业口28．重症医学科
口15．05社区防治专业
口15．06临床心理专业口29．
口15．07司法精神专业
口30．医学检验科
口16．传染科口30．01临床体液、血液专业
口16．01肠道传染病专业口30．02临床微生物学专业
口16．02呼吸道传染病专业口30．03临床生化检验专业
口16．03肝炎专业口30．04临床免疫、血清学专业
口16．04虫媒传染病专业口30．05临床细胞分子遗传学专业
口16．05动物源性传染病专业
口16．06蠕虫病专业口31．病理科
附表5-3-3诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
口32．医学影像科
口32．01X线诊断专业
口32．02CT诊断专业
口32．03磁共振成像诊断专业
口32．04核医学专业
口32．05超声诊断专业
口32．06心电诊断专业
口32．07脑电及脑血流图诊断专业
口32．08神经肌肉电图专业
口32．09介入放射学专业
口32．10放射治疗专业
口50．中医科
口50．01内科专业
口50．02外科专业
口50．03妇产科专业
口50．04儿科专业
口50．05皮肤科专业
口50．06眼科专业
口50．07耳鼻咽喉科专业
口50．08口腔科专业
口50．09肿瘤科专业
口50．10骨伤科专业
口50．11肛肠科专业
口50．12老年病科专业
口50．13针炙科专业
口50．14推拿科专业
口50．15康复医学专业
口50．16急诊科专业
口50．17预防保健科专业
口51．民族医学科
口51．01维吾尔医学
口51．02藏医学
口51．03蒙医学
口51．04彝医学
口51．05傣医学
口52．中西医结合科
人员情况
职工总数
卫生技术人员数
行政后勤人员数
医
生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
药剂
人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程
技术
人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
财务
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
乡村医生
村卫生员
其他人员
仪器设备情况
名 称
数量
名 称
数量
大
型
仪
器
设
备
（1）伽玛刀
（10）γ—照相机
（2）核磁共振成像仪（MRI）
（11）体外循环机
（3）全身CT
（12）腹腔镜（手术用）
（4）头部CT
（13）碎石机
（5）钴—60治疗机
（14）彩色多普勒成像仪
（6）加速器
（15）自动生化分析仪（10万元以上）
（7）500mA X光机
（16）血液透析机
（8）800mA X光机
（17）环氧乙烷消毒设备
（9）1000mA以上X光机
普
通
设
备
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页。
上一年度业务工作概况
服务量
门诊诊疗人次
急诊诊疗人次
入院病人人次
床位周转次数
出院者平均住院日
床位使用率（%）
家庭病床（张）
出诊人次
收入来源（万元）
国家拨款
业务
收入
集资
捐款
贷款
其它
经常性拨款
专款
业务收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
住院
床位费
挂号费
诊查费
其他
支出
（万元）
人员开支
药品购置
设备购置
消耗品购置
维 修
其 它
基本
工资
奖金
补贴
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机
应用
□门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计
□病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理
□后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业
登记提交
的文件、
证 件
上级主管
部门签署
意 见
年 月 日 （公章）
审查、主管领导意见、局长核批
审 查
人 员
意 见
签字：
年 月 日
主管领
导意见
签字：
年 月 日
局 长
核 批
签字：
年 月 日
核准登记事项
执业许可证登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人（主要负责人）
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
M2
建筑面积：
M2
诊疗科目
床位数：
牙椅数：
其他项目：
核准药品种类：
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年 月 日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记 录
记录人签字：
年 月 日
备
注
升级会员 