全科医学概述概述.docx

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全科医学概述概述

第一讲全科医学概述

AnintroductiontoGeneralPractice

内容

第一节全科医学及其产生的历史背景

第二节全科医生的培养

第三节全科医学在大陆的发展前景

第一节全科医学及其产生的历史背景

一、全科医学的定义和学科特点

1、全科医学的定义

--产生于20世纪60年代

--是一门新型临床二级学科

--对于全科医学定义并不统一

常用的定义：

全科医学（Generalpractice）

是一个面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、器官系统以及各类健康问题和疾病。

1、全科医学的定义

有学者将全科医学定义为：

全科医学是在整合生物医学,行为科学和社会科学的最新研究成果以及通科医疗的成功经验的基础上产生的一门具有独特的价值观和方法论的、综合性的临床医学学科,是传统通科医疗的升华,是医学模式转变的产物。

2、全科医学的学科特点

--高度综合性的临床医学学科，知识不仅跨越了

临床各专业学科，而且还涉及人文相关学科

--定位于基层卫生保健领域

--践行现代医学模式，具有整体医学观

--高度重视人文服务

--具有民族和地域特点

3、全科医学的研究内容

■全科医学临床问题研究

■健康问题或疾病的流行病学研究

■卫生服务研究

■全科医学教育研究

■行为学、心理学及社会学方面的研究

■人类学研究

Why全科医学是一个独立的专业学科？

■具有独特理论体系和知识技能体系

■有独特教育内容和教育体系

■培养的全科医生队伍定位于基层卫生服务保健

■服务人群和健康问题具有独特的流行病学特征

■全科医疗与社区有很强的联系

■病人、医生、社区对病人的健康均有责任

二、全科医学产生与发展的历史背景

1.全科医学的历史起源

☆起源于18世中叶的通科医疗（generalpractice）

☆在欧洲，18世纪初才出现以行医为终生职业的医生

在这以前都叫“治疗者（healers）”

☆18世纪中叶，美洲移民热，出现了“多面手”医生

☆19世纪初《Lancet》杂志第一次把那些受过医学训练而个体开业的行医者成为“通科医生（generalpractitioner）”。

*里程碑：

1969年家庭医学被批准为美国第20个医学专业，1971年美国家庭医师学会定名

AmericanAcademyofFamily

Physicians（AAFP）

generalpractice/familymedicine

generalpractitioner/familyphysician

AmericanAcademyofFamily

Physicians（AAFP）

generalpractice/familymedicine

generalpractitioner/familyphysician

目前：

英国是世界上全科医生制度最完善的国家

2.全科医学产生的历史背景

（20世纪50－60年代）

人口老龄化/卫生革命任务转变：

第一次第二次（慢性病、退行性疾病）

社区呼唤通科医生回归：

医学模式与健康观转变

无病三维“完好”状态

：

民众健康观转变、健康权利意识与

服务需求的增加，要求医生的数量

与分布更趋合理、更多地面向社区

医疗费用过快增长的压力和卫生改

的要求

各国医疗保健服务的共同趋势

—病人的年龄更趋向于老化

—各种生活方式疾病的患病增加

—服务地点更多地从

病房移向社区诊所和家庭

—采用managedcare模式的国家增多

卫生保健的经济合理性得到强调

3.世界性学术组织及其在世界的发展

世界家庭医生组织/学会

（WONCA）

GlobalFamilyDoctor

1972年于墨尔本成立

全科医生：

专科医生＝1：

1

Wonca=theWorldOrganizationofNationalColleges,AcademiesandAcademicAssociationsofGeneralPractitioners/FamilyPhysicians

三、全科医学与相关学科的关系

1.全科医学与社区医学（communitymedicine）

社区医学是关于特定人群健康的医学学科；关注作为整体（非个体的）的社区健康；包括流行病学、筛检、环境卫生等内容，涉及健康促进、疾病与残疾预防、康复等工作，常由国家或卫生当局通过社会集体行动予以实施。

全科医疗服务借鉴了社区医学群体健康照顾的理论和方法；全科医生在中国，是社区医学实践的载体之一。

2.全科医学与替代医学（alternativemedicine）

替代医学又称为类医学，亦称作补充医学（complementarymedicine），或非主流医学（unconventionalmedicine）。

•在西方国家指中医、中药、针灸、自然疗

法、顺势疗法等非西方传统的疗法。

•不排斥、了解、为病人咨询和指导

3.全科医学与其它专科医学（如内科学）

•知识和技能的深度与广度不同

•照顾病人的内容有交叉

•业务上合作

需要澄清和统一认识的问题

----全科医学是否设有“亚专科”？

全科医生是否应该建立自己的“独特的兴趣领域”

全科医学不应该下设亚学科

■以人群健康为基础发展的“独特兴趣领域”

运动医学急诊医学

老年医学妇女保健

旅游医学青春期保健

临床技能操作

教学的基本技能

不鼓励每一个全科医生必须有自己的兴趣领域

第二节全科医生的培养

1.全科医生的概念

英国皇家全科医师学院：

在患者家里、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、基层、连续性医疗服务的医生。

他承担对自己的患者所陈述的任何问题作出初步决定的责任，并在适当的时候请专科医生会诊。

为了共同的目标，通常与其他全科医生团队一起工作…..其诊断由生物、心里、社会几个方面组成，并为了促进患者健康而对其进行教育学、预防性和治疗性的干预。

2.全科医生的培养

•医学本科生（基础和临床阶段）

•毕业后/住院医师培训（主要途径）

（中国大陆：

全科医生规范化培训）

•全科医学继续教育

•全科医师专业会员资格教育

•全科医学研究生教育（硕士）

全科医学训练的目标

•与疾病相关的目标-各种医学知识技能

•与病人相关的目标

-考虑病人情境、遵医性、成本效益等

•与服务体系相关的目标

-服务体系利用、医疗/社区管理、团队合作等

•与职业价值观和性质相关的目标

-态度、价值观、责任等

•与业务发展相关的目标

-自学、评估/质量保证、教学/研究、信息评价等

教学基地及其功能

•综合相关科室-健康问题诊断和处理技能

•社区基地--社区卫生服务常用技能

疾病预防技能

常见健康问题管理技能

鉴别诊断及转诊技能

管理技能

•大学/培训中心--基础理论培训

•谁将整个知识点连接起来？

？

3.全科医生的角色

•经过培训合格的全科医生应胜任以下角色：

　■医生■健康监护人、支持者

■咨询者■教育者

■卫生服务协调者■守门人

■团队管理者■社区成员

■社区健康行动组织者与监测者

■研究者、学习者

第三节全科医学在中国大陆的发展

1986-1988开始接触全科医学的概念（WONCA）

1989年10月建立了中国第一个全科医学培训中心

1992年尝试全科医疗服务模式和教学模式

1993年11月中华医学会全科医学分会

意味着:

全科医学学科在我国正式建立

全科医学培训项目

•全科医生规范化培训项目（5+3；两轨合一）

•助理全科医生培训项目（3+2）

•全科医学岗位培训

•全科医学骨干/转岗培训

•全科医学在校教育项目

•全科医学研、博士研究生培养项目

•全科医学师资培训项目

发展

•2006年2月24日国务院召开全国城市社区卫生工作会议

《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》

2011年7月出台《GP制度意见》—

•政府为全科医生提供有效激励。

借鉴国际经验，立足我国国情，创新机制，建立充满生机和活力的全科医生制度，为基层培养一批下得去、留得住、用得好的全科医生，已成为一项重要而紧迫的历史任务

•全科医生多种方式执业/签约服务/保险支付人头服务费/政府提供基层服务平台……

人人拥有家庭医生

三类基地建设

⏹理论培训基地：

校本部全科医学系基础与管理教研室

⏹临床培训基地：

附属医院：

7家

教学医院（二级医院）：

8家

⏹基层实践基地：

社区卫生服务中心：

8家

乡、镇卫生院：

18家

全科医学系师资队伍情况

⏹双师职称人数:

300名

⏹导师队伍：

59人，其中博导8人

师资集中培训：

临床师资56学时

社区师资集中培训：

88学时

基层医疗是实现人人健康目标的基础

医院

疾病确诊

治疗方案确定

疑难重症救治

基层社区

生活方式管理

疾病筛查/常见病诊疗

慢性病随访管理

并发症发现/转诊前处理

出院后康复

WHO：

在21世纪，“人人享有卫生保健”（healthforall）目标概括为

卫生服务朝着

-优质（quality）

-公平（equity）

-相关性（relevance）

-经济有效（cost-effectiveness）

更加稳步持续的发展

小结：

1.全科医学概念、学科定位

2.全科医生的主要培养途径　

3.全科医疗服务与其它专科医疗的主要区别

4.全科医疗服务在我国的发展概况　　　　　　　　　　　

第二讲全科医学导论

（2）

AnintroductiontoGeneralPractice

主要内容：

◆全科医生的历史使命

◆全科医生与其他专科医生的比较

◆全科医疗及其基本原则与特征

◆全科医疗与其他专科医疗的异同

◆全科医生的工作方式（举例）

复习--全科医生的角色

经过培训合格的全科医生应胜任以下角色：

　■医生■健康监护人、支持者

■咨询者■教育者

■卫生服务协调者■守门人

■团队管理者■社区成员

■社区健康行动组织者与监测者

■研究者、学习者

一、全科医生的特殊使命

■承担一、二、三级预防

■发展照顾医学：

cure–care

■提供基本医疗服务，推进卫生改革

二、全科医师与其他专科医师的区别

 䦋㌌㏒㧀낈ᖺ琰茞ᓀ㵂Ü

全科医师

其他专科医师

训练

全科医生专门训练

专科疾病治疗训练

服务模式

生物-心理-社会医学模式

生物医学模式

工作重点

照顾

治疗

服务对象

病人、亚健康与健康人群

就诊的病人

服务内容

防、治、保、康、教、计生

某一专科的疾病治疗

诊疗手段

以物理学手段为主

依赖高科技

工作目标

满足病人需要，维护病人利益

诊断与治疗疾病，注重研究方向

全科医疗（generalpractice）的定义

是将全科医学的基本理论应用于患者、家庭和社区照顾、主要由全科医生提供的、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗；

是整合了其他许多学科领域的知识和技能于一体的临床专业服务，也是现阶段世界各国

公认的基层医疗的最佳模式。

三、全科医疗的基本特征

1.定位于基层医疗

－首诊（负责制）医疗

“守门人”:

管理服务/费用/健康

2.综合性服务（comprehensivecare）

跨专科---不分科---各科常见问题、常见病、多发病

全方位－立体性

服务对象：

所有的人

服务内容：

防治保康教一体化

服务层面：

生物－心理－社会

服务单位：

个人－家庭－社区

3.连续性服务（continuityofcare

从生到死－生命周期

健康-疾病-康复－疾病周期（三级预防）

持续责任－任何时间地点

生命的孕育-诞生-生长发育

4.协调性服务（coordinatedcare）

全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽

-家庭资源

-社区资源

-各种医疗资源

5.可及性服务（accessiblecare）

地理上：

接近使用上：

方便

关系上：

亲切结果上：

有效

价格上：

便宜（可接受）

6.个体和群体相结合的服务

以家庭、社区为单位的照顾

7.以预防为导向照顾

（preventiveorientedcare）

一级预防：

病人教育和咨询

二级预防：

周期性健康检查

个案发现

三级预防：

评价与改善生活质量（qualityoflife）

（人类学/社会学/流行病学概念医学！

）

8.以病人为中心的服务（patient-centeredcare）

--新卫生服务模式（生物-心理-社会）

--在接诊时将病人看做整体的人（充分尊重）

--正确处理治疗疾病与管理病人的关系

--同时关注疾病和病人的患病背景

--作出整体评价和个体化的干预计划

--尽力满足病人的卫生需求。

---WONCA

9.采用团队合作形式（teamwork）

如：

英国的一个社区卫生服务团队：

全科医师、医师助理、社区-家庭护士、

公卫护士、营养师、康复医师/技师、

心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、

社会工作者、接诊员、护工、志愿者…

四、全科医疗与专科医疗的主要区别

特性全科医疗专科医疗

1.服务人口较少而稳定（1:

2500）大而流动性强

2.照顾范围宽（生物心理社会）窄（系统/器官/细胞）

3.疾患类型常见问题疑难急重问题

4.技术基本技术,不昂贵高新技术,昂贵

五、全科医疗与专科医疗服务的比较

全科医生在病人管理中的角色

案例:

单侧突发性耳聋的患者在社区如何照顾？

成人？

儿童？

医院里的治疗：

使用药物：

扩血管药；抗凝血药；溶血栓药；地塞米松/强的松龙治疗10天，神经营养药，生物制剂类药物（如细胞生长肽）

物理疗法：

高压氧吸入

单侧突发性耳聋的患者在社区如何照顾？

成人？

耳聋状态的适应？

治疗最新进展？

再次治愈有无希望？

儿童？

孩子对耳聋状态的适应？

治疗最新进展？

再次治愈有无希望？

治疗本身的后继反应及其检测指标？

家庭对孩子担心？

父母的担心对孩子可能的影响？

除了对患者和家人的考虑，作为全科医生还用想到什么？

需要澄清和统一认识的问题

----全科医生与专科医生处理问题思维框架的不同

突发性单侧耳聋的8岁儿童

生物学：

激素治疗后的副作用检测

服用其它药物的副作用

延续的药物治疗

可能的手术治理方法

心理：

单耳上课、生活的适应？

心理压力？

同学、老师

家庭及社会:

家长的担心？

家长的心理压力？

未来生活中对孩子的独立性的养育警示？

单侧突发性耳聋的患者在社区如何照顾？

成人？

儿童？

医院里的治疗：

使用药物：

扩血管药；抗凝血药；溶血栓药；地塞米松/强的松龙治疗10天，神经营养药，生物制剂类药物（如细胞生长肽）

物理疗法：

高压氧吸入

1.耳聋状态的适应？

2.治疗最新进展？

再次治愈有无希望？

3.治疗本身的后继反应及其检测指标？

4.家庭对孩子担心？

父母的担心对孩子可能的影响？

生物学：

激素治疗后的副作用检测

服用其它药物的副作用

延续的药物治疗

可能的手术治理方法

心理：

单耳上课、生活的适应？

心理压力？

同学、老师

家庭及社会:

家长的担心？

家长的心理压力？

未来生活中对孩子的独立性的养育警示？

小结：

1.全科医学概念、学科定位

2.全科医生的主要培养途径　

3.全科医疗的基本原则与特征

4.全科医生与其它专科医生的区别

5.全科医疗服务与其它专科医疗的主要区别

6.全科医疗服务在我国的发展概况　　　　　　　　　　　

◆第二章以人为中心的健康照顾

◆以个人为中心的照顾目录

◆疾病与病人----两个不同的临床服务中心

◆以病人为中心照顾的指导原则

◆以病人为中心的应诊过程及服务内容

◆以病人为中心的服务模式和应诊任务

◆慢性病管理框架

◆病人管理与教育

学习提要

以人为中心的健康照顾是全科医学的基本特征，全科医生应当采用生物-心理-社会模式来开展全科的医疗、预防、保健、康复等卫生服务。

全科医师在诊疗工作中首先要确认和解决病人的现患问题，同时管理病人连续性的健康照顾问题，并为病人及其家庭提供健康及预防疾病方面的建议，从而改变病人的求医遵医行为

◆以病人为中心的照顾的定义

2001年美国卫生保健质量委员会（theCommitteeontheQualityofHealthCareinAmerica）和国家医学研究所（IOM）提出了以病人为中心的照顾的定义：

■“提供的医疗保健服务应充分尊重每一位病人，要对病人的偏好、需求和价值观做出回应，并确实做到根据病人的价值观念指导临床决策。

”

◆案例

一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。

由于数种口服降糖药物同时合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医生建议患者改用胰岛素治疗。

患者不仅不愿接受，而且极为不高兴，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。

1.分析糖尿病的危险因素和生物学诊断。

2.糖尿病的并发症和预后，治疗方案。

3.试分析患者对用胰岛素治疗不能接受的原因？

1、糖尿病的危险因素

2、糖尿病的生物学诊断

诊断

空腹（mmol/L）

餐后/服糖后两小时（mmol/L）

糖尿病

≥7.0

≥11.1

糖耐量受损（IGT）

<7.0

7.8～11.1

空腹血糖受损（IFG）

6.1～7.0

<7.8

◆3、并发症和预后

4、糖尿病的治疗

5、可能影响患者的因素

6、全科医生的诊疗过程

第一节概述

⏹医学模式——医学观

又称医学观，指医学整体思维方式，即解释和处理医学问题的方式。

⏹医学模式的转变是历史的必然

当一种医学模式对其领域内发生的变化不能做出合理解释与适当处理时，就会被另一种更有生命力的医学模式所取代。

一、两种医学模式和两个中心

◆

（一）生物医学模式——以疾病为中心

（Biomedicalmodel）

（二）生物-心理-社会医学模式——以人为中心

（Bio-psychosocialmodel）

（一）生物医学模式——以疾病为中心

◆传统的生物医学模式指导下的健康概念：

-----健康=无疾病

WHO（1948年）健康概念：

---健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而是身体的、精神的健康和社会适应良好的总称。

人存在于自然和社会所组成的生态系统中，处于宏观世界和微观世界的焦点。

宏观世界与微观世界相互联系、相互作用，任何世界中的变化都会对人的健康产生重大的影响。

作为人类存在的人有共同的自然性和社会性规律，但作为个体存在的人又有其独特的个性，这是人的宏观世界和微观世界共同作用所产生的，个性也是影响人健康的重要因素

医学的目的：

保护人类健康，提高生命质量

●生物医学模式的不足和缺陷

Ø成为导致过度医疗的因素之一

Ø忽视了病人的需要

Ø限制和封闭了医生的思维

Ø医患关系淡漠，病人依从性低下

Ø忽视了预防的作用

（二）生物-心理-社会医学模式

——以人为中心

●生物-心理-社会医学模式

Ø是人类发展的必然趋势；

Ø是生物医学模式的延伸；

Ø强调健康与疾病同人的关系；

Ø用三维或多维的思维方式去观察和解决人类健康问题。

生物-心理-社会医学模式：

进入病人的世界

两种医学模式，两个中心

医生的诊断、处理共识、处理方式

总结

●以疾病为中心

医生试图把病人的疾患拿到医师自己的世界中来，以医师自己的病理学参照框架去解释病人的疾患。

●以人为中心

用病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望与生理性疾病同等重要，同时强调病人的自主性。

全科医疗

病人第一，疾病第二

◆病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体，病人除了有疾病的生物学特征外，还具有人的心理和社会学特征

“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病重要得多”

——希波克拉底

以人为中心

20世纪中期以前，主要疾病仍是各种传染病和营养不良。

随着生物医学防治手段及公共卫生的普及，慢性非传染性疾病愈来愈流行。

社会变化，心理和社会压力便成为疾病和要求诊治的主要原因，生活方式和行为疾病成为人类健康的突出问题

西医：

籍贯、经历、体质状况、生活方式、

职业、经济

中医：

整体观认为人体是一个多层次的整

体，人体各部分结构上不可分割，

功能上相互协同，病理上相互影响

阴阳五行等学说

注重人与周围环境的统一

全人照顾模式（Wholepersoncare）

Ø生物学评价——解决躯体问题

Ø心理社会评价——关注心理需求与社会状况

Ø家庭评价——关注病患与家庭间的相互影响

Ø提供人性化的照顾

第二节以病人为中心照顾的指导原则

一、关注病人也关注疾病

一、全面收集病人的“三维”资料

首先应全面了解、理解病人，进入病人的世界

----medicalanthropology

医学人类学

（一）病人背景

个人背景

家庭背景

社区背景社会背景

（二）病人的问题

“疾病”——disease（生物学定位）

“疾患”——illness（有不适症状）

“患病”——sickness（社会角色障碍）

（学童腹痛）

生物医学模式强调疾病的地位，以“病人为中心”的生物-心理-社会医学模式则强调对三种情况同等对待。

总之，全科医师应当具有三种眼光

–用显微镜检查病人身体器官上可能的病灶

–用肉眼审视目前的病人，了解其患病的体验

–用望远镜观察病人的身后，了解其社会背景情况

二、了解并调整病人的角色和行为

（一）病人角色：

1、病人的权利（基本医疗保健、人格受到尊重、知情同意、社会资助、批评建议医疗机构、医疗事故损害获得赔偿）

2、病人的义务

3、病人角色行为

角色行为冲突、适应、减退、强化

病人角色：

《社会制度》

1.病人可从其常态的社会角色中解脱出来

2.病人对自己陷入疾病状态没有责任

3.病人应具有力图使自己痊愈的愿望

4.病人应寻求技术上可靠的帮助

（二）病人的患病行为

1.患病行为

2.病人的求医行为

3.病人的遵医行为

❑病人的行为包括：

患病行为（illnessbehavior）

就（求）医行为（生理性、心理性、社会性）

（主动性、被动性、强制性）

遵医行为（依从性,compliance）

❑健康信念模式：

知-信-行，人们对自己健康的价值观念，反映了人们对自身健康的关心程度，主要涉及就医行为的价值